Gestion de la grossesse et tactiques d'accouchement répété chez une patiente porteuse d'une prothèse valvulaire cardiaque

Au cours des deux dernières décennies, le nombre de femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques a augmenté. Les obstétriciens, les thérapeutes et les cardiologues rencontrent des difficultés pour prendre en charge ces patientes, en raison des caractéristiques physiologiques de la grossesse (tendance à l'hypercoagulation), du risque de saignements utérins pendant l'accouchement et des difficultés à corriger le traitement anticoagulant en cas de césarienne. Les patientes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques présentent un risque de complications thromboemboliques, d'endocardite bactérienne et de dysfonctionnement de la prothèse dû à la formation de fistules autour de la prothèse suite à une rupture de suture ou à une thrombose de la valve artificielle. Selon les statistiques mondiales, la mortalité maternelle chez les femmes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques est de 2,9 %.

Pendant longtemps, il n'existait aucune norme uniforme ni recommandation clinique pour la prise en charge des femmes enceintes porteuses de valves cardiaques artificielles. En 2003, l'American College of Cardiology et l'American Heart Association ont publié des recommandations pour la prise en charge des patients atteints de malformations cardiaques acquises, révisées en 2006 et 2008. Ces recommandations incluent un chapitre dédié à la prise en charge des femmes enceintes et les recommandations de la Société européenne de cardiologie pour le traitement des maladies cardiovasculaires chez les femmes enceintes. En 2010, notre pays a publié des recommandations nationales pour le « Diagnostic et le traitement des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse », élaborées par un comité d'experts de la Société scientifique panrusse des cardiologues. Ces recommandations détaillent les protocoles possibles pour la prise en charge des femmes enceintes porteuses de valves cardiaques artificielles, en fonction du type de valve installée, de sa position et des facteurs de risque supplémentaires, tels que des antécédents de thromboembolie ou de troubles du rythme cardiaque, ainsi que les avantages et les complications possibles de chaque protocole de prise en charge.

La littérature sur la question de la gestion de la grossesse avec des valves cardiaques artificielles souligne la nécessité d'une planification de la grossesse, d'une explication détaillée des alternatives de gestion de la grossesse à la femme et à son partenaire, et de la fourniture d'informations sur les avantages et les risques de chaque protocole de traitement anticoagulant pour la mère et le fœtus.

Le risque de grossesse avec des valves cardiaques artificielles dépend du type de prothèse et de sa position, ainsi que de la présence d'une pathologie concomitante. Ainsi, une grossesse avec une prothèse valvulaire aortique présente un risque thrombogène plus faible qu'avec une prothèse valvulaire mitrale, pulmonaire ou tricuspide, ou qu'avec des prothèses multivalves. La thrombogénicité initiale de la prothèse dépend de son type. Les prothèses telles que Carbomedics, Medtronic Hall et St. Jude Medicals présentent une faible thrombogénicité, tandis que les prothèses Starr-Edwards sont hautement thrombogènes. Le risque de complications pendant la grossesse augmente également en cas d'antécédents de thromboembolie, de fibrillation auriculaire, de sténose mitrale ou d'hypercoagulation. De nombreuses questions restent controversées aujourd'hui. Il n'existe pas de consensus sur le type de valve à privilégier si une grossesse est envisagée. Les bioprothèses présentent un faible risque thrombogène, mais se dégradent rapidement. Les valves mécaniques sont durables, mais nécessitent un traitement anticoagulant à vie et présentent un risque accru de complications thrombotiques et hémorragiques. Le choix de la valve doit être fait au cas par cas.

Actuellement, la warfarine et d'autres antagonistes de la vitamine K, les héparines (héparines non fractionnées et de bas poids moléculaire), sont utilisées pour le traitement anticoagulant des valves cardiaques artificielles. L'utilisation de la warfarine assure une anticoagulation fiable, mais entraîne souvent des complications pour le fœtus (telles que des embryopathies, des avortements spontanés en début de grossesse et des naissances prématurées). Le risque total d'embryopathies coumarines est d'environ 5 à 10 % chez les patientes prenant de la warfarine entre la 5e et la 12e semaine de grossesse. Une relation possible entre la fréquence des embryopathies et la dose du médicament est indiquée. Ainsi, une dose de warfarine supérieure à 5 mg par jour entraîne le développement d'embryopathies dans près de 50 % des cas. La surveillance de la coagulation sanguine lors de la prise de warfarine est réalisée par la surveillance de l'INR (valeur cible de 2,0 à 3,5, selon la position de la prothèse valvulaire).

L'héparine ne présente aucun risque pour le fœtus, mais son efficacité en termes d'anticoagulation est moindre. L'incidence des complications thromboemboliques liées à l'utilisation d'héparine tout au long de la grossesse est de 33 % (contre 3,9 % avec la warfarine). Cependant, l'utilisation d'héparine peut entraîner de graves complications chez la mère (hémorragies, ostéoporose, thrombocytopénie induite par l'héparine, complications thromboemboliques), ce qui limite son utilisation en obstétrique. La prise en charge d'une femme enceinte sous héparine non fractionnée est problématique, car il est difficile de surveiller en permanence le TCA et de le maintenir constant. L'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire dans ces cas reste controversée; leur utilisation pendant la grossesse avec prothèses valvulaires cardiaques n'a pas encore été suffisamment étudiée.

Il existe plusieurs protocoles de prise en charge de la grossesse avec une valve cardiaque artificielle: une alternative à la warfarine consiste à interrompre la warfarine avant la conception et à la remplacer par de l'héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire avant la 13e semaine afin de réduire le risque d'embryopathies. La warfarine est ensuite prescrite à nouveau jusqu'à la 34e semaine de grossesse, puis la patiente est transférée sous héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire jusqu'à l'accouchement. Il est également possible de remplacer la warfarine par de l'héparine non fractionnée entre la 5e et la 12e semaine, puis de reprendre la warfarine jusqu'à la 35e semaine. De la 36e semaine jusqu'à l'accouchement, la warfarine est à nouveau remplacée par de l'héparine. Il existe un protocole de prise en charge avec une dose thérapeutique d'héparine de bas poids moléculaire tout au long de la grossesse sous contrôle anti-Xa (il est recommandé d'atteindre la valeur anti-Xa maximale recommandée par le fabricant 4 heures après l'injection sous-cutanée). Enfin, il est possible de gérer toute la grossesse sous héparine non fractionnée, en maintenant le TCA à un niveau 1,5 à 2 fois supérieur à sa valeur normale (normalement 24 à 34 secondes). L'héparine est interrompue 8 heures avant la césarienne et reprise 24 heures après l'accouchement, en association avec la warfarine, jusqu'à ce que l'INR atteigne 2,0. L'héparine est alors interrompue.

En cas de situation obstétricale nécessitant un accouchement d'urgence sous warfarine, il convient d'utiliser du plasma frais congelé afin de réduire les pertes sanguines, l'effet de la vitamine K n'étant obtenu qu'en 24 heures. Le choix du traitement anticoagulant pendant la grossesse doit tenir compte de l'évaluation des risques thromboemboliques, notamment du type et de la position de la valve, des antécédents de troubles thromboemboliques, et des préférences de la patiente.

La littérature médicale décrit des accouchements chez des patientes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques. Depuis 1981, 13 patientes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques ont accouché à l'Institution autonome de santé publique de la République du Tatarstan. Cependant, la littérature dont nous disposons ne décrit aucun accouchement répété chez une patiente porteuse de prothèse valvulaire cardiaque. Compte tenu de l'importance de cette question et de son caractère insuffisamment étudié, nous présentons ici notre propre observation clinique.

En octobre 2007, la femme enceinte A., âgée de 24 ans, a été admise au Département de pathologie de la grossesse de l'hôpital clinique républicain du ministère de la Santé de la République du Tatarstan avec le diagnostic: grossesse de 37 à 38 semaines, état après remplacement de la valve aortique en raison d'une insuffisance aortique sévère avec une valve aortique bicuspide en 1996, antécédents de troubles du rythme cardiaque (tachycardie ventriculaire), dilatation de l'aorte ascendante, CHF0, FC1.

D'après l'anamnèse: en 1996, elle a subi une intervention chirurgicale pour insuffisance valvulaire aortique avec bicuspidie (remplacement de la valve aortique par une prothèse Carbomedics). En postopératoire, elle a pris 1,5 comprimé de phényline par jour, tout en maintenant un taux d'ITP de 63 à 65 %. Pendant sa grossesse (2007), elle a pris de la phényline jusqu'à 14-15 semaines, puis a été transférée à 2,5 mg de warfarine (ajustement posologique sous contrôle de l'INR à 2,25-2,5; ITP: 40-50 %).

Déroulement de la grossesse: les premier et troisième trimestres sont normaux. Au deuxième trimestre, l’échographie a révélé un trouble du flux sanguin fœtoplacentaire de grade IA. Un traitement a été mis en place pour améliorer le flux sanguin fœtoplacentaire en hôpital de jour. Écho-scopie: la prothèse AV fonctionne normalement. Le volume des cavités cardiaques est dans les limites de la normale. Dilatation de l’aorte ascendante. Insuffisance mitrale et tricuspide modérée. La valve de l’artère pulmonaire ne présente aucun signe d’insuffisance.

Compte tenu de la pathologie extragénitale, il a été décidé d'interrompre la grossesse par césarienne programmée.

La warfarine 2,5 mg a été prescrite une fois par jour, avec ajustement de la dose pour maintenir l'INR cible entre 2,0 et 3,0 et le PTI entre 50 et 70 % (normalement entre 80 et 100 %). Neuf jours avant l'accouchement, la warfarine a été interrompue et l'héparine a été prescrite à la dose de 5 000 UI par voie sous-cutanée trois fois par jour sous contrôle du TCA (taux cible de 45 secondes). À 38-39 semaines de grossesse, la patiente a subi une césarienne programmée. Une fille de 2 890 g est née, avec un score d'Apgar de 8 à 9. L'intervention a duré 51 minutes. La perte sanguine a été de 700 ml. L'intervention s'est déroulée sans complications. Un traitement antibactérien a été débuté en peropératoire (après clampage du cordon ombilical) et poursuivi en postopératoire. Dix heures après l'intervention, l'héparine a été reprise à raison de 5 000 U par voie sous-cutanée trois fois par jour, sous contrôle du TCA, afin d'atteindre le TCA cible. Le troisième jour après l'accouchement, la warfarine a été reprise à raison de 2,5 mg une fois par jour. Parallèlement, la dose d'héparine a été réduite à 2 500 U trois fois par jour. Le cinquième jour après l'accouchement, l'héparine a été arrêtée. La dose de warfarine a été ajustée sur deux jours avec une surveillance quotidienne de l'INR et du PTI. Le post-partum s'est déroulé sans complications. Le douzième jour après l'intervention, sous warfarine à raison de 5 mg par jour, le coagulogramme s'est stabilisé.

La patiente est sortie de l'hôpital le 13e jour après l'accouchement dans un état satisfaisant, sous la surveillance d'un cardiologue. Il a été recommandé de surveiller l'IPT et l'INR trois fois la première semaine, deux fois la deuxième semaine, une fois la troisième semaine et une fois toutes les deux semaines les semaines suivantes. Aucune complication n'a été observée en fin de post-partum, ni pour la mère ni pour l'enfant. La fillette a actuellement 4 ans et grandit et se développe normalement. Son développement ne présente aucun retard par rapport à celui de ses camarades.

En février 2011, alors qu'elle prenait une dose élevée de warfarine (5 mg par jour), une deuxième grossesse non planifiée est survenue, se terminant par une fausse couche spontanée complète à 11 semaines. En août de la même année, à l'âge de 29 ans, une troisième grossesse, également non planifiée, est survenue, que la patiente a décidé de poursuivre.

Français En mai 2012, elle a été admise au Département de pathologie de la grossesse de l'Hôpital clinique républicain du Ministère de la Santé de la République du Tatarstan avec le diagnostic: 36 semaines de grossesse, cicatrice sur l'utérus; état après remplacement de la valve aortique en 1996 en raison d'une insuffisance valvulaire aortique sévère avec une valve aortique bicuspide, dilatation modérée de l'aorte ascendante. CHF 0. FC 1. Anomalie chromosomique fœtale (selon les données échographiques). Forme asymétrique de retard de croissance intra-utérin du fœtus. Antécédents familiaux chargés.

Déroulement de cette grossesse: la grossesse est survenue de manière non planifiée à une dose de warfarine de 5 mg par jour. Après la détection de la grossesse, la dose de warfarine a été réduite à 3,125 mg (INR cible: 2,5-3,5) afin de réduire l’effet tératogène du médicament sur le fœtus. Au deuxième trimestre, une échographie a révélé un trouble du flux sanguin fœtoplacentaire de stade IA; un traitement a été mis en place pour améliorer le flux sanguin fœtoplacentaire. À 33 semaines de grossesse, une échographie a révélé des marqueurs d’anomalie chromosomique: ventriculomégalie, raccourcissement des os tubulaires (RCIU asymétrique). Les antécédents familiaux sont lourds: le second conjoint de la patiente est atteint d’hypochondroplasie, un mode de transmission autosomique dominant avec un risque pour la descendance de 50 %. La femme enceinte a refusé la cordocentèse qui lui était proposée.

La veille de l'accouchement, une échographie fœtale a été réalisée, révélant: taille de la tête fœtale: 37-38 semaines, abdomen: 35-36 semaines, os tubulaires: 31-32 semaines, ventricules latéraux: 7 mm. Poids fœtal: 2 620 g. Enchevêtrement d'un seul cordon ombilical autour du cou fœtal. Myomètre en projection cicatricielle: 3,4-3,8 mm.

Lors de l'échocardiographie, aucun dysfonctionnement de la prothèse valvulaire aortique n'a été détecté. Une dilatation modérée de l'aorte ascendante a été constatée.

Traitement: la dose de warfarine a été réduite à 2,5 mg par jour. Neuf jours avant l’accouchement, la femme enceinte a été transférée sous héparine à raison de 5 000 UI trois fois par jour, puis la dose d’héparine a été augmentée à 5 000 UI quatre fois par jour sous contrôle du TCA après chaque injection. L’héparine a été arrêtée 8 heures avant l’accouchement.

À 38 semaines de grossesse, une césarienne programmée a été pratiquée. Une petite fille vivante est née, pesant 2 450 g, mesurant 47 cm et présentant un score d'Apgar de 8 à 9. L'opération a duré 40 minutes. La perte sanguine a été de 500 ml. Aucune complication n'a été constatée. Afin de prévenir une endocardite bactérienne, une antibiothérapie a été prescrite en peropératoire et en postopératoire. L'enfant a été examinée par un néonatologiste et le diagnostic d'hypotrophie intra-utérine du premier degré a été posé. Aucune autre pathologie n'a été constatée.

L'administration d'héparine a été reprise 12 heures après l'accouchement à raison de 5 000 U 3 fois par jour. Le lendemain de la césarienne, l'héparine a été interrompue et de la fraxiparine 0,6 mg a été prescrite 2 fois par jour par voie sous-cutanée (sous contrôle des D-dimères). Le même jour, la warfarine a été reprise à la dose de 2,5 mg, suivie d'un ajustement posologique à 5 mg puis à 6,5 mg (pour atteindre l'INR cible). Au 5e jour après l'opération, l'INR était de 2,3; l'IPT était de 50 %. Le post-partum s'est déroulé sans incident.

Le patient a été libéré le 9ème jour après l'opération avec l'enfant dans un état satisfaisant sous la surveillance d'un cardiologue pour ajuster la dose de traitement anticoagulant sous le contrôle des paramètres de coagulation sanguine.

Selon la littérature, le début et la prolongation d'une grossesse chez les femmes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque ne sont pas recommandés. L'intérêt de l'observation clinique réside dans le fait que la patiente porteuse d'une prothèse valvulaire cardiaque puisse accoucher à nouveau avec une issue favorable grâce à un traitement anticoagulant adapté.

Candidate en sciences médicales, assistante du département d'obstétrique et de gynécologie, Nigmatullina Nigina Amonovna. Prise en charge de la grossesse et stratégies d'accouchements répétés chez une patiente porteuse d'une prothèse valvulaire cardiaque // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / Volume 1

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