La gestion de la grossesse et les tactiques de re-livraison chez un patient avec une valve cardiaque prothétique

Au cours des deux dernières décennies, il y a eu une tendance vers une augmentation du nombre de femmes enceintes avec des prothèses valvulaires. En Obstétriciens, internistes, cardiologues ont des problèmes avec le maintien de ces patients, en raison des caractéristiques physiologiques de la grossesse (une tendance à l'hypercoagulabilité), la possibilité de développer des saignements utérins lors de l'accouchement, les difficultés de correction anticoagulation sur l'arrière-plan d'une section césarienne. Chez les patients avec des prothèses valvulaires cardiaques sont à risque de complications thromboemboliques, endocardite bactérienne, troubles de la fonction de prothèse en raison de la formation de fistules autour de l'implant en raison de l'insuffisance de suture ou d'une thrombose d'une prothèse valvulaire. Selon les statistiques mondiales, la mortalité maternelle chez les femmes ayant des valvules cardiaques artificielles est de 2,9%.

Pendant longtemps, il n'y avait pas de normes uniformes ou de recommandations cliniques pour la prise en charge des femmes enceintes avec des valves cardiaques artificielles. En 2003, il y avait des recommandations de l'American College of Cardiology et l'American Heart Association pour la prise en charge des patients atteints de malformations cardiaques acquises, révisée en 2006 et 2008, où il y a un chapitre distinct sur la gestion de la grossesse et les recommandations de la Société européenne de cardiologie pour le traitement des maladies cardiovasculaires chez les femmes enceintes. En 2010 dans notre pays il y avait des recommandations nationales "Diagnostic et traitement des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse", élaborées par le comité d'experts de la Société scientifique panrusse de cardiologie. Ces détails des lignes directrices les protocoles possibles pour les femmes enceintes avec des prothèses valvulaires cardiaques, selon le type de vanne, sa position, et les facteurs de risque supplémentaires, tels que les troubles antérieurs thromboemboliques ou rythme cardiaque, les avantages et les complications possibles dans l'application d'une exploitation forestière.

Dans la littérature sur la question de la grossesse avec des valves cardiaques artificielles, il met l'accent sur la nécessité d'une planification de la grossesse, une explication détaillée des alternatives de la grossesse de la femme et son partenaire, ainsi que lui fournir des informations sur les avantages et les risques de chacun des protocoles de traitement anticoagulant pour la mère et le fœtus.

Le risque de grossesse avec des valves cardiaques artificielles dépend du type de prothèse et de sa position, ainsi que de la présence d'une pathologie concomitante. Ainsi, la grossesse avec prothèse valvulaire aortique présente un risque thrombogène moindre qu'avec une valve prothétique mitrale, pulmonaire ou tricuspide ou avec une prothèse multivalve. La thrombogénicité initiale de la prothèse dépend de son type. Prothèses telles que Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals ont une faible thrombogénicité, tandis que les prothèses Starr-Edwards sont hautement thrombogènes. Le risque de complications pendant la grossesse est également augmenté s'il existe des antécédents de thromboembolie, de fibrillation auriculaire, de sténose mitrale, d'hypercoagulation. À ce jour, de nombreuses questions restent controversées. Il n'y a pas de consensus sur le type de valve le plus préféré lorsqu'il est nécessaire de l'installer chez les femmes qui planifient une grossesse. Les bioprothèses ont un faible risque thrombogène mais dégénèrent rapidement. Les valves mécaniques sont durables, mais nécessitent un traitement anticoagulant permanent et présentent un risque accru de complications thrombotiques et hémorragiques. La question de la sélection de la vanne doit être décidée individuellement dans chaque cas individuel.

Actuellement, pour le traitement anticoagulant avec des valvules cardiaques artificielles, la warfarine et d'autres antagonistes de la vitamine K, des héparines (héparines non fractionnées et de faible poids moléculaire) sont utilisées. L'utilisation de la warfarine fournit une anticoagulation fiable, mais entraîne souvent des complications chez le fœtus (telles que l'embryopathie, l'avortement spontané au début de la vie et la naissance prématurée). Le risque total d'embryopathie coumarinique est d'environ 5 à 10% chez les patients prenant de la warfarine à 5-12 semaines de gestation. Le lien possible entre la fréquence de l'embryopathie et la dose du médicament est indiqué. Ainsi, la dose de warfarine supérieure à 5 mg par jour entraîne le développement d'une embryopathie dans près de 50% des cas. Le contrôle du système de coagulation sanguine lors de la prise de warfarine est contrôlé par l'INR (niveau cible 2,0-3,5, en fonction de la position de la prothèse valvulaire).

L'héparine ne présente pas de risque pour le fœtus, mais n'est pas aussi efficace en ce qui concerne l'anticoagulation. L'incidence des complications thromboemboliques avec l'héparine pendant toute la grossesse est de 33% (contre 3,9% avec la warfarine). Mais il existe de sérieuses complications de l'utilisation de l'héparine du côté maternel: saignement, ostéoporose, thrombocytopénie induite par l'héparine, complications thromboemboliques, ce qui limite son utilisation en obstétrique. La conduite d'une femme enceinte avec de l'héparine non fractionnée est problématique, car il est difficile de surveiller constamment l'APTTV et de maintenir son niveau constant. L'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire dans de tels cas reste controversée - leur utilisation pendant la grossesse avec des valves cardiaques prothétiques est encore insuffisamment étudiée.

Il y a plusieurs rapports de la grossesse par des valves cardiaques artificielles: l'alternative de la grossesse sur la warfarine est l'annulation de la warfarine avant la conception avec le remplacement pour ou non fractionnée héparine de bas poids moléculaire à 13 semaines afin de réduire le embriopaty des risques. Ensuite, la warfarine est à nouveau prescrite jusqu'à 34 semaines de gestation avec le transfert ultérieur du patient à l'héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire avant l'accouchement. Il est également possible de remplacer la warfarine par de l'héparine non fractionnée de 5 à 12 semaines, suivie d'une reprise de warfarine jusqu'à 35 semaines. De 36 semaines jusqu'à la naissance, la warfarine est remplacée par l'héparine. Il existe un protocole de maintien à une dose thérapeutique d'héparine de bas poids moléculaire pendant toute la grossesse sous contrôle anti-Xa (il est recommandé que la valeur maximale anti-HA recommandée soit recommandée par le fabricant 4 heures après l'injection sous-cutanée). Enfin, il est possible de maintenir la totalité de la grossesse sur héparine non fractionnée, en maintenant le niveau de l'APTTV à un niveau 1,5-2 fois plus élevé que ses valeurs normales (normalement 24-34 secondes). 8 heures avant l'opération de la césarienne, l'héparine est annulée avec la reprise après la naissance dans un jour avec la warfarine jusqu'à ce que le niveau de l'INR 2.0 soit atteint. Ensuite, l'héparine est annulée.

Dans le cas d'une situation obstétricale nécessitant un accouchement d'urgence pendant la prise de warfarine, un plasma frais congelé est nécessaire pour réduire la perte de sang, puisque l'effet de la vitamine K n'est atteint que dans les 24 heures. Décider de la méthode de traitement anticoagulant pendant la grossesse devrait inclure une évaluation du risque de thromboembolie, y compris le type et la position de la vanne, les troubles thromboemboliques dans l'histoire, comme le choix du traitement doit également affecter les préférences du patient.

Dans la littérature, il existe des descriptions du travail chez les patients porteurs de valvules cardiaques prothétiques. Dans GAZU RKB MZ RT depuis 1981, l'accouchement a été réalisé chez 13 patients porteurs de valvules cardiaques prothétiques. Cependant, dans la littérature à notre disposition, nous n'avons pas rencontré de description d'accouchement répété chez un patient avec une valve cardiaque prothétique. Étant donné la pertinence et la mauvaise connaissance de ce problème, nous fournissons notre propre observation clinique.

En Octobre 2007, enceinte A. 24 années inscrits dans le département de pathologie de la grossesse Gause RCH RT Ministère de la santé avec le diagnostic de la grossesse est 37-38 semaines, l'état après le remplacement de la valve aortique sur la valve aortique insuffisance aortique prononcée avec double feuille en 1996, les troubles du rythme cardiaque dans l'anamnèse (tachycardie ventriculaire), élargissement de l'aorte ascendante, CHF0, FK1.

De l'anamnèse: en 1996, elle a été opérée de l'insuffisance de la valve aortique avec une valve aortique bicuspide (prothèse de la valve aortique avec la prothèse Carbomedics). Dans la période post-opératoire, j'ai pris de la phényline 1,5 comprimés par jour, tout en maintenant le niveau de PTI 63-65%. Pendant la grossesse (2007), elle a pris de la phéniline jusqu'à 14-15 semaines, puis a été transférée à 2,5 mg de warfarine. (ajustement de la dose sous le contrôle de l'INR au niveau de 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Le cours de la grossesse: les premier et troisième trimestres sans caractéristiques. Dans le deuxième trimestre pour l'échographie, il y avait une violation du flux sanguin fœtoplacentaire du degré IA. Le traitement a été effectué pour améliorer le flux sanguin fœtoplacentaire dans un hôpital de jour. Sur les Echocs: la prothèse AK fonctionne normalement. Les dimensions des cavités cardiaques sont dans les limites normales. Expansion de l'aorte ascendante. Régurgitation mitrale et tricuspide modérée. Valve d'artère pulmonaire sans signes d'insuffisance.

Considérant la pathologie extra-génitale, il a été décidé de compléter la grossesse par l'opération d'une césarienne d'une manière planifiée.

La warfarine est prescrite à 2,5 mg. 1 fois par jour, avec ajustement de la dose pour maintenir les niveaux d'INR cibles dans la fourchette 2,0-3,0 et PTI dans la plage de 50-70% (norme 80-100%). Neuf jours avant l'administration de warfarine, l'héparine a été arrêtée à une dose de 5000 ED par voie sous-cutanée 3 fois par jour sous le contrôle de l'APTTV (niveau cible de 45 secondes). À la période de 38-39 semaines de grossesse, le patient a subi une opération planifiée par césarienne, une fille de 2890 poids a été retiré, par 8-9 points sur l'échelle d'Apgar. La durée de l'opération est de 51 min. La perte de sang était de 700 ml. L'opération s'est déroulée sans complications. Un traitement antibactérien a été initié en peropératoire (après clampage du cordon ombilical) et poursuivi en postopératoire. 10 heures après l'opération, 5 000 unités d'héparine ont été injectées par voie sous-cutanée 3 fois par jour sous le contrôle de l'APTT pour atteindre le niveau cible de TCA. Le troisième jour après l'accouchement, la warfarine a été prise 2,5 mg chacun. 1 fois par jour Dans le même temps, la dose d'héparine a été réduite à 2500 unités trois fois par jour. Au jour 5 après l'accouchement, l'administration d'héparine a été interrompue. Pendant deux jours, la dose de warfarine a été ajustée avec une surveillance quotidienne de MNO et de PTI. La période post-partum est passée sans complications. Le 12ème jour après la chirurgie dans le contexte de la prise de warfarine dans une dose de 5 mg. Par jour dans le coagulogramme stabilisé.

Le patient est libéré le jour 13 après l'accouchement dans un état satisfaisant sous la supervision d'un cardiologue. Le contrôle recommandé de PTI et INR dans la première semaine 3 fois, dans la deuxième semaine 2 fois, dans la troisième semaine 1 fois, dans les semaines suivantes 1 fois dans 2 semaines. À la fin du post-partum, les complications de la mère et de l'enfant n'ont pas été observées. Au moment où la fille a 4 ans, elle grandit et se développe normalement. Des pairs en développement ne sont pas à la traîne.

En février 2011, dans le contexte de la prise d'une dose élevée de warfarine (5 mg par jour), une deuxième grossesse non planifiée s'est produite, entraînant un avortement spontané complet à 11 semaines. En août de la même année, à l'âge de 29 ans, il y avait une troisième grossesse, également imprévue, que le patient a décidé de garder.

En mai 2012, est entré dans le département de pathologie de GASU enceinte RKB MZ RT avec le diagnostic: grossesse 36 semaines, une cicatrice sur l'utérus; état après remplacement de la valve aortique en 1996 en raison d'une insuffisance de la valve aortique prononcée avec une valve aortique bicuspide, une expansion modérée de l'aorte ascendante. CHF 0. FC 1. Anomalie chromosomique du fœtus (selon l'échographie). Forme asymétrique de retard de croissance intra-utérin. Pesé une anamnèse familiale.

Le déroulement de cette grossesse: la grossesse s'est produite non planifié à la dose de 5 mg de warfarine. Par jour. Après avoir révélé le fait de la grossesse, la dose de warfarine a été réduite à 3,125 mg. (cible INR 2,5-3,5) afin de réduire l'effet tératogène du médicament sur le fœtus. Dans le deuxième trimestre pour l'échographie a révélé une violation du flux sanguin foetoplacentaire IA st., Le traitement a été effectué pour améliorer le flux sanguin fœtoplacentaire. À la période de 33 semaines de la grossesse avec l'ultrason, les marqueurs de l'anomalie chromosomique - la ventriculomégalie, le raccourcissement des os tubulaires (ZVUR asymétrique) ont été trouvés. Les antécédents familiaux sont accablés - le deuxième mari du patient a une hypochondroplasie, un type de transmission autosomique dominant avec un risque pour la progéniture de 50%. La femme enceinte a refusé la cordocentèse qui lui a été offerte.

À la veille de l'accouchement, une échographie fœtale a été réalisée, une tête fœtale de 37 à 38 semaines, un estomac de 35 à 36 semaines, des os tubulaires de 31 à 32 semaines, des ventricules latéraux de 7 mm. Poids du fruit 2620 g. Une seule corde autour du cou du fœtus. Le myomètre dans la projection de la cicatrice est de 3,4-3,8 mm.

Pendant Echo CS, il n'y avait pas d'anomalie dans la fonction de la prothèse valvulaire aortique. Une expansion modérée de l'aorte ascendante a été notée.

Traitement: la dose de warfarine est réduite à 2,5 mg. Par jour. 9 jours avant l'accouchement, la femme enceinte a été transférée à l'héparine 5000 ED 3 fois par jour, puis la dose d'héparine a été augmentée à 5000 ED 4 fois par jour sous le contrôle de l'APTT après chaque injection. 8 heures avant la livraison, l'héparine est annulée.

À l'âge gestationnel de 38 semaines, une césarienne planifiée a été effectuée, une femelle vivante pesant 2450 grammes, 47 cm de haut, a été ramassée par 8-9 points sur l'échelle d'Apgar. La durée de l'opération est de 40 minutes. Perte de sang de 500 ml. Les complications ne l'étaient pas. Pour prévenir l'endocardite bactérienne peropératoire et postopératoire, un traitement antibactérien est prescrit. L'enfant a été examiné par un néonatalogiste, le diagnostic est posé: hypotrophie intra-utérine du 1er degré. Aucune autre pathologie n'a été identifiée.

L'administration d'héparine a été reprise 12 heures après l'accouchement à 5000 unités 3 fois par jour. Un jour après la césarienne, l'héparine a été annulée et 0,6 mg de fractiparine a été prescrit. 2 fois par jour, par voie sous-cutanée (sous contrôle de D-dimères), le même jour, l'utilisation de warfarine à la dose de 2,5 mg a été reprise. Avec une correction ultérieure de la dose à 5 mg et plus loin à 6,5 mg (pour atteindre l'INR cible). Au jour 5 après la chirurgie, INR 2,3; PTI 50%. Période post-partum sans complications.

Le patient a été libéré le 9ème jour après l'opération avec l'enfant dans un état satisfaisant sous la supervision d'un cardiologue pour corriger la dose de traitement anticoagulant sous le contrôle des paramètres du système de coagulation sanguine.

Selon la littérature, l'apparition et la prolongation de la grossesse chez les femmes avec une valve cardiaque artificielle n'est pas recommandée. L'intérêt de l'observation clinique réside dans le fait que le patient avec la valve cardiaque prothétique est à nouveau délivré avec un résultat favorable avec une anticoagulothérapie choisie de manière adéquate.

Candidat aux Sciences Médicales, Assistant du Département d'Obstétrique et de Gynécologie Nigmatullina Nigina Amonovna. Prise en charge de la grossesse et tactique d'accouchement répété chez un patient porteur d'une valve cardiaque prothétique // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / volume 1

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