Examen des nerfs crâniens. Paire V: nerf trijumeau (n. trigeminus)

Les branches motrices du nerf trijumeau innervent les muscles qui assurent le mouvement de la mâchoire inférieure (muscle masticateur, temporal, ptérygoïdien latéral et médial; mylohyoïdien; ventre antérieur du digastrique); muscle tenseur du tympan; muscle tenseur du voile du palais. Les fibres sensitives innervent la majeure partie du cuir chevelu (peau du visage et partie fronto-pariétale du cuir chevelu), la muqueuse des cavités nasales et buccales, y compris les sinus frontaux et maxillaires; une partie du conduit auditif et la membrane tympanique; le globe oculaire et la conjonctive; les deux tiers antérieurs de la langue, les dents; le périoste du squelette facial; la dure-mère des fosses crâniennes antérieure et moyenne, la tente du cervelet. Les branches du nerf V sont les nerfs ophtalmique, maxillaire et mandibulaire.

La sensation au niveau du visage est fournie à la fois par le nerf trijumeau et par lesnerfs spinaux cervicaux supérieurs.

La sensibilité à la douleur, au toucher et à la température est testée successivement dans les zones d'innervation des trois branches de la paire V, des deux côtés (à l'aide d'une épingle, d'une brosse à poils doux, de la surface froide d'un objet métallique (un marteau neurologique, un dynamomètre). Touchez de manière synchrone des points symétriques au niveau du front (branche I), puis de la joue (branche II) et du menton (branche III).

Une atteinte sensorielle dissociée du visage, c'est-à-dire une altération de la sensibilité à la douleur et à la température avec préservation de la sensibilité tactile, indique une lésion du noyau du tractus spinal du nerf trijumeau (noyau tractus spinalis n. trigemini) avec préservation du noyau sensoriel principal du nerf trijumeau, situé dans la partie dorsolatérale du tegmentum pontique (noyau pontinus n. trigemini). Ce trouble survient le plus souvent en cas de syringobulbomyélie, ischémie des parties postérolatérales du bulbe rachidien.

La névralgie du trijumeau se caractérise par des crises douloureuses soudaines, brèves et très intenses, répétées, si brèves qu'elles sont souvent décrites comme des fulgurances ou des décharges électriques. La douleur s'étend aux zones d'innervation d'une ou plusieurs branches du nerf trijumeau (généralement dans la région des branches II et III, et seulement dans 5 % des cas dans la région de la branche I). La névralgie n'entraîne généralement pas de perte de sensibilité du visage. Si la douleur du trijumeau s'accompagne de troubles de la sensibilité superficielle, on diagnostique une névralgie-neuropathie du trijumeau.

Le réflexe cornéen est examiné à l'aide d'un morceau de coton ou d'une bande de papier journal. On demande au patient de regarder vers le plafond et, sans toucher les cils, on effleure légèrement le bord de la cornée (et non la sclère) avec le coton, depuis la face inférieure externe (et non au-dessus de la pupille!). La symétrie de la réaction à droite et à gauche est évaluée. Normalement, si les nerfs V et VII ne sont pas lésés, le patient sursaute et cligne des yeux. La préservation de la sensibilité cornéenne en cas de paralysie des muscles faciaux est confirmée par la réaction (clignement) de l'œil controlatéral.

Pour évaluer la partie motrice du nerf trijumeau, la symétrie de l'ouverture et de la fermeture de la bouche est évaluée, en notant s'il y a un déplacement de la mâchoire inférieure sur le côté (la mâchoire se déplace vers le muscle ptérygoïdien affaibli et le visage apparaît déformé).

Pour évaluer la force du muscle masticateur, on demande au patient de serrer fortement les dents et on palpe le muscle masséter des deux côtés, puis on tente de desserrer les mâchoires serrées du patient. Normalement, le médecin n'y parvient pas. La force des muscles ptérygoïdiens est évaluée en déplaçant la mâchoire inférieure latéralement. L'asymétrie détectée peut être due non seulement à une parésie des muscles masticateurs, mais aussi à une malocclusion.

Pour déclencher le réflexe mandibulaire, on demande au patient de relâcher les muscles faciaux et d'ouvrir légèrement la bouche. Le médecin place l'index sur le menton du patient et frappe légèrement la phalange distale de ce doigt avec un marteau neurologique, de haut en bas, d'abord d'un côté de la mâchoire inférieure, puis de l'autre. Dans ce cas, le muscle masséter du côté du coup se contracte et la mâchoire inférieure se soulève (la bouche se ferme). Chez les personnes en bonne santé, le réflexe est souvent absent ou difficilement déclenché. Une augmentation du réflexe mandibulaire indique une atteinte bilatérale du faisceau pyramidal (faisceaux corticonucléaires) au-dessus des sections médianes du pont.

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