Interventions chirurgicales sur les organes génitaux féminins

Les interventions chirurgicales sur les organes génitaux féminins sont réalisées principalement de deux manières: transabdominale (paroi abdominale) ou transvaginale.

Méthodes d'approches chirurgicales en gynécologie

Transabdominal (paroi abdominale)		Transvaginale (vaginale)
Laparotomie	Laparocentèse
Médiane inférieure Transverse sus-pubienne (selon Pfannenstiel) Interiliaque transverse (selon Cherny)	Laparoscopie Laparoscopie ouverte	Colpotomie antérieure Hystéroscopie par colpotomie postérieure

Il existe un accès extrapéritonéal au segment inférieur de l'utérus, réalisé lors d'une césarienne avec un risque élevé de complications purulentes-septiques.

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Laparotomie inféromédiane

L'incision suit la ligne médiane, du pubis vers le nombril. Dans certains cas, pour faciliter la manipulation et la révision de la cavité abdominale, l'incision est prolongée vers la gauche, contournant ainsi le nombril.

Après avoir incisé la peau et la graisse sous-cutanée, le chirurgien applique des clamps sur les vaisseaux sanguins et les ligature ou, plus rationnellement, les coagule. Après avoir exposé l'aponévrose, celle-ci est incisée au scalpel dans le sens longitudinal sur 1 cm, puis sur toute la longueur de l'incision aux ciseaux. Les muscles droits sont écartés avec les doigts sur toute la longueur de l'incision ou l'une de leurs gaines est sectionnée.

Le fascia transverse est ensuite ouvert et le tissu prépéritonéal rétracté, exposant le péritoine pariétal, qui est ouvert entre deux pinces. Il est important de ne pas saisir les anses intestinales adjacentes et l'épiploon avec la pince. Après avoir disséqué le péritoine sur toute la longueur de l'incision, la cavité abdominale est délimitée.

Après ouverture de la cavité abdominale, les organes pelviens sont examinés et séparés des anses intestinales et de l'épiploon en insérant une serviette (serviette) imbibée d'une solution isotonique de chlorure de sodium dans la cavité abdominale.

Une fois l'opération terminée, la paroi abdominale disséquée est suturée couche par couche. Le péritoine est suturé avec un fil continu de suture résorbable, en commençant par le coin supérieur.

Les muscles droits droit et gauche sont alignés à l’aide de sutures identiques ou séparées.

La suture de l'aponévrose lors des incisions longitudinales est particulièrement importante, car la cicatrisation et le risque de hernie postopératoire dépendent de sa précision. L'aponévrose est restaurée par des sutures séparées utilisant des fils synthétiques non résorbables. La graisse sous-cutanée est recollée par des sutures séparées utilisant du matériel de suture résorbable. Des sutures de soie séparées sont appliquées sur la peau.

Laparotomie de Pfannenstiel (laparotomie suprapubienne transverse)

La paroi abdominale est disséquée le long du pli cutané sus-pubien. Après exposition, l'aponévrose est disséquée transversalement au milieu, au scalpel, de manière à ce que l'incision à droite et à gauche de la ligne médiane ne dépasse pas 2 cm. L'aponévrose est ensuite séparée des muscles droits sous-jacents, d'abord à droite, puis à gauche. La dissection de l'aponévrose à droite et à gauche doit être prolongée par une incision en croissant, dont l'orientation doit être abrupte, afin de permettre un accès chirurgical optimal aux organes pelviens ultérieurement. L'aponévrose doit être sectionnée le long de la ligne médiane uniquement par une méthode tranchante. L'aponévrose ainsi sectionnée doit avoir la forme d'un coin dont la base se situe à 2-3 cm de l'anneau ombilical.

Les muscles droits sont séparés par dissection mousse ou tranchante, puis le fascia transverse est ouvert et le péritoine pariétal exposé. La cavité abdominale est ouverte et délimitée de la même manière que lors de la laparotomie médiane inférieure.

Lors de la réalisation d'une incision de Pfannenstiel, il est nécessaire de se souvenir de l'anatomie et de la localisation de l'artère épigastrique superficielle et de l'artère iliaque circonflexe superficielle, qui sont situées dans la zone d'intervention et nécessitent une hémostase particulièrement soignée, de préférence avec suture et ligature.

La paroi abdominale antérieure est restaurée comme suit. Le péritoine est suturé de la même manière que pour la laparotomie médiane inférieure. Des sutures continues torsadées ou nouées sont appliquées sur les muscles droits. Afin d'éviter toute lésion de l'artère épigastrique inférieure, l'aiguille ne doit pas être insérée profondément sous les muscles. Lors de la suture de l'aponévrose, les quatre fascias sont nécessairement capturés. Les muscles droits et obliques sont situés dans les parties latérales de la plaie. Le tissu adipeux sous-cutané est relié par des sutures séparées utilisant du matériel de suture résorbable. La peau est restaurée par une suture intradermique continue ou des sutures séparées en soie.

Une incision de Pfannenstiel correctement réalisée permet un accès suffisant aux organes pelviens pour réaliser pratiquement n'importe quelle intervention et présente des avantages indéniables: elle permet une prise en charge active de la patiente en postopératoire, sans hernie ni éventration intestinale postopératoires. Actuellement, ce type de laparotomie est privilégié en gynécologie opératoire et est pratiqué dans la quasi-totalité des établissements médicaux.

Cette méthode de laparotomie n'est pas recommandée en cas de cancer génital et de processus inflammatoires purulents avec des lésions cicatricielles et adhésives prononcées. En cas de laparotomie répétée, l'incision est généralement pratiquée le long de l'ancienne cicatrice.

Laparotomie de Cherny (laparotomie inter-iliaque transversale)

L’avantage de cette incision par rapport à l’incision de Pfannenstiel est qu’elle permet un large accès aux organes pelviens même en cas de développement excessif de graisse sous-cutanée.

La peau et la graisse sous-cutanée sont disséquées transversalement 4 à 6 cm au-dessus du pubis. L'aponévrose est disséquée dans la même direction, bords arrondis vers l'extérieur. Les artères épigastriques inférieures sont sectionnées et ligaturées des deux côtés, puis les deux muscles droits sont sectionnés. Après ouverture du fascia transverse, le péritoine est ouvert transversalement. L'incision est suturée comme suit:

• le péritoine est restauré par suture continue à l'aide de matériel de suture résorbable de droite à gauche;
• des sutures individuelles en forme de U sont appliquées sur les muscles droits à l'aide d'un matériau de suture résorbable;
• La suture de l'aponévrose, de la graisse sous-cutanée et de la peau est réalisée de la même manière qu'avec l'incision de Pfannenstiel.

Complications de la laparotomie et leur prévention

Tous les types de laparotomie comportent un risque de lésion de l'apex de la vessie. Cette complication peut être évitée par un drainage urinaire obligatoire avant l'intervention et un contrôle visuel attentif lors de la dissection du péritoine pariétal.

Une complication dangereuse pouvant survenir lors d'une incision sus-pubienne transversale est la lésion des gros vaisseaux sanguins situés à la base du triangle fémoral. L'artère et la veine fémorales, ainsi que le nerf lombo-inguinal, traversent la lacune vasculaire située à cet endroit. Les vaisseaux occupent les deux tiers externes de la lacune, le tiers interne étant appelé anneau fémoral, rempli de tissu adipeux et de vaisseaux lymphatiques. Pour prévenir ces complications, une incision toujours pratiquée au-dessus du ligament inguinal est nécessaire.

L'une des complications des incisions transversales est la formation d'hématomes. Une ligature insuffisante de l'artère épigastrique inférieure ou une lésion de ses branches est très dangereuse, surtout avec une incision de Cherny. Dans ce cas, le sang qui s'échappe se propage facilement le long du tissu prépéritonéal, ne rencontrant pratiquement aucune résistance. Le volume des hématomes peut alors être important. Seules une technique chirurgicale correcte et une hémostase vasculaire rigoureuse, avec suture et ligature, permettent d'éviter cette complication.

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Complications survenant lors d'opérations gynécologiques

La nature des complications survenant lors du traitement chirurgical des patientes gynécologiques est déterminée par:

• type d'opération;
• la taille de la tumeur, sa localisation;
• caractéristiques de l'apport sanguin aux zones anatomiques dans lesquelles l'intervention est réalisée.

Lors d'opérations abdominales pour des tumeurs de l'utérus et des appendices, des lésions des uretères peuvent survenir, qui croisent les artères utérines à la base du ligament large; la vessie, lorsqu'elle est séparée, en particulier lorsque des ganglions myomateux sont situés sur la surface antérieure de l'utérus; des hématomes des paramètres avec une hémostase inadéquate pendant les opérations.

En postopératoire, une hémorragie interne peut se développer lorsque la ligature se détache de gros vaisseaux en début de période postopératoire; des fistules vésico-vaginales et urétérovaginales peuvent survenir lorsque les organes sus-mentionnés du système urinaire sont lésés ou coincés dans une suture, notamment avec des sutures synthétiques non résorbables. Une adhérence prononcée au niveau du petit bassin et de la cavité abdominale peut favoriser la formation d'une plaie intestinale lors de la séparation des adhérences.

Lors d'opérations vaginales, il existe un risque de lésion de la vessie et de la paroi rectale, ainsi que le développement d'un hématome de la paroi vaginale et/ou du périnée dans la période postopératoire si l'hémostase est mal réalisée lors de l'intervention.

Les nouvelles technologies médicales apparues ces dernières années permettent de réaliser des interventions gynécologiques abdominales par endovidéo. Les étapes de la laparoscopie en gynécologie sont fondamentalement identiques à celles des interventions réalisées par laparotomie.

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