Insuffisance rénale chronique - Causes et pathogénie

Les principales causes d'insuffisance rénale chronique sont les maladies endocriniennes et vasculaires. Le pourcentage de patients atteints de néphropathie diabétique, de néphroangiosclérose athéroscléreuse et hypertensive parmi l'ensemble des patients sous dialyse chronique est en constante augmentation.

Causes de l'insuffisance rénale chronique:

• Inflammatoires: glomérulonéphrite chronique, pyélonéphrite chronique, lésions rénales dans les maladies systémiques du tissu conjonctif (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, vascularite nécrosante, vascularite hémorragique), tuberculose, néphropathie à VIH, néphrite à VHC, néphrite à VHB, néphropathie paludéenne, néphropathie schistosomique.
• Métaboliques et endocriniens: diabète sucré de type 1 et 2, goutte, amylose (AA, AL), hypercalciurie idiopathique, oxalose, cystinose.
• Maladies vasculaires: hypertension maligne, maladie rénale ischémique, hypertension.
• Maladies héréditaires et congénitales: maladie polykystique, hypoplasie segmentaire, syndrome d'Alport, néphropathie par reflux, néphronophtise de Fanconi, onychoarthrose héréditaire, maladie de Fabry.
• Néphropathie obstructive: néphrolithiase, tumeurs de l'appareil urinaire, hydronéphrose, schistosomiase urogénitale.
• Néphropathie toxique et médicamenteuse: analgésique, cyclosporine, cocaïne, héroïne, alcool, plomb, cadmium, radiation, provoquée par le dioxyde de germanium.

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Pathogénèse de l'insuffisance rénale chronique

L'insuffisance rénale chronique est principalement causée par une rétention rénale d'eau et de substances de faible poids moléculaire qui perturbe l'homéostasie. Les troubles de l'homéostasie les plus importants comprennent:

• hyperhydratation;
• rétention de sodium;
• hypertension artérielle dépendante du volume de Ca ⁺;
• hyperkaliémie;
• hyperphosphatémie;
• hypermagnésémie;
• acidose métabolique;
• azotémie avec hyperuricémie.

Parallèlement, l'insuffisance rénale chronique entraîne une accumulation de toxines urémiques provenant des fractions des « molécules moyennes » responsables d'encéphalopathie urémique et de polyneuropathie, ainsi que de bêta _-2- microglobuline, de protéines glycosylées et de nombreuses cytokines. En réponse à une diminution de la fonction de filtration avec rétention de sodium, de potassium, de phosphore et d'ions H ⁺ dans l'organisme, la production d'aldostérone, d'hormones antidiurétiques (ADH), natriurétiques et parathyroïdiennes (PTH) augmente, acquérant ainsi les propriétés de toxines urémiques.

Le rétrécissement du parenchyme rénal entraîne un déficit en érythropoïétine (époétine), en métabolites de la vitamine D3 _, en prostaglandines vasodépressives et une activation du SRAA rénal, entraînant le développement d'une anémie, d'une hypertension rénine-dépendante et d'une hyperparathyroïdie urémique. La pathogénèse de l'hypertension dans l'insuffisance rénale chronique est également due à l'activation du système nerveux sympathique rénal, à l'accumulation d'inhibiteurs urémiques de la NO-synthétase (diméthylarginine asymétrique) et de métabolites de type digoxine, ainsi qu'à une résistance à l'insuline et à la leptine. L'absence de baisse nocturne de la pression artérielle dans l'hypertension rénale est associée à une polyneuropathie urémique.

Symptômes de l'insuffisance rénale chronique causée par un déséquilibre hydro-électrolytique et hormonal

Systèmes	Signes cliniques
Cardiovasculaire	Hypertension, hypertrophie ventriculaire gauche, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque chronique, syndrome coronarien aigu
Endothélial	Athérosclérose systémique progressive
Hématopoïèse	Anémie, syndrome hémorragique
Os	Ostéite fibreuse, ostéomalacie
Gastro-intestinal	Ulcères gastroduodénaux, angiodysplasie de la muqueuse gastro-intestinale, syndrome de malabsorption
Immunitaire	Portage de virus et de bactéries, maladies infectieuses et oncologiques, dysbactériose
Sexuel	Hypogonadisme, gynécomastie
Métabolisme des protéines	Hypercatabolisme, syndrome de malnutrition*
Métabolisme des lipides	Hyperlipidémie, stress oxydatif
Métabolisme des glucides	Résistance à l'insuline. diabète de novo

* Malnutrition - syndrome de carence protéino-énergétique.

La pathologie cardiovasculaire occupe la première place parmi les causes de décès en cas d’insuffisance rénale chronique.

• La cardiomyopathie urémique due à l'hypertension artérielle se caractérise par une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique (HVG). Dans la cardiomyopathie urémique due à une surcharge volémique (hypervolémie, anémie), une hypertrophie ventriculaire gauche excentrique se développe, avec sa dilatation progressive et régulière. La cardiomyopathie urémique sévère se caractérise par un dysfonctionnement systolique ou diastolique avec insuffisance cardiaque chronique (ICC).
• La progression de l'athérosclérose dans l'insuffisance rénale chronique est due à un dysfonctionnement endothélial généralisé, une hypertension, une hyperphosphatémie, une hyperlipidémie athérogène, une hyperinsulinémie et un déséquilibre en acides aminés (carence en arginine, excès d'homocystéine). L'hyperphosphatémie accélère non seulement la progression de l'insuffisance rénale chronique et induit une hyperplasie des glandes parathyroïdes, mais constitue également un facteur de risque de mortalité par complications cardiovasculaires de l'insuffisance rénale chronique, indépendamment de l'hyperparathyroïdie urémique.

Progression: le rôle prépondérant des mécanismes non spécifiques

Le taux de progression de l’insuffisance rénale chronique est proportionnel au taux de sclérose du parenchyme rénal et est largement prédéterminé par l’étiologie de la néphropathie.

• La progression de l'insuffisance rénale chronique dans la néphrite chronique dépend de sa variante clinique et de son type morphologique (voir « Glomérulonéphrite »). L'insuffisance rénale chronique dans la néphrite néphrotique ou mixte (FSGS ou mésangiocapillaire) se développe généralement entre la 3e et la 5e année de la maladie.
• L'insuffisance rénale chronique dans l'amylose AA évolue de manière comparable à une néphrite diffuse. Elle se développe dans le contexte d'un syndrome néphrotique persistant, associé à un syndrome hépatosplénique, un syndrome de malabsorption et une insuffisance surrénalienne. Une thrombose veineuse rénale aiguë peut parfois survenir.
• L'insuffisance rénale chronique dans la néphropathie diabétique progresse plus rapidement que dans la néphrite latente et la pyélonéphrite chronique. La diminution mensuelle de la fonction de filtration dans la néphropathie diabétique est directement proportionnelle au degré d'hyperglycémie, à la sévérité de l'hypertension et à l'importance de la protéinurie. Chez 20 % des patients atteints de diabète de type 2, on observe une évolution particulièrement rapide de l'insuffisance rénale chronique, due à l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë irréversible: prérénale, rénale, postrénale (voir « Insuffisance rénale aiguë »).
• L'insuffisance rénale chronique dans la pyélonéphrite chronique et la maladie polykystique progresse lentement, de sorte que l'ostéodystrophie et la polyneuropathie urémique surviennent parfois même au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique, et les premiers symptômes cliniques de l'insuffisance rénale chronique sont la polyurie et le syndrome rénal avec perte de sel.

Mécanismes non spécifiques et non inflammatoires impliqués dans la progression de l'insuffisance rénale chronique:

• hypertension;
• protéinurie (plus de 1 g/l);
• athérosclérose sténotique bilatérale des artères rénales;
• surcharger les aliments en protéines, phosphore, sodium;

Facteurs contribuant à l'accélération de la progression de l'insuffisance rénale chronique

Altération de l'autorégulation du flux sanguin glomérulaire	Endommager les glomérules avec le développement d'une glomérulosclérose
Diminution du fonctionnement du parenchyme rénal Charge de chlorure de sodium Activation du SRAA rénal Hyperglycémie, cétonémie Hyperproduction de NO, de prostaglandines, d'hormone de croissance Fumeur Consommation d'alcool, de cocaïne Stress oxydatif	Hypertension avec trouble du rythme circadien Chargement en protéines et phosphates Hyperproduction d'angiotensine II, d'aldostérone Glycosylation de l'albumine, protéines de la membrane basale glomérulaire Hyperparathyroïdie (CachP > 60) Athérosclérose des artères rénales Protéinurie > 1 g/l Hyperlipidémie

• fumeur;
• dépendance;
• hyperparathyroïdie;
• activation du SRAA;
• hyperaldostéronisme;
• glycosylation des protéines tissulaires (dans la néphropathie diabétique).

Les facteurs aggravant l'évolution de l'insuffisance rénale chronique comprennent également les infections aiguës intercurrentes (y compris les infections urinaires), l'obstruction urétérale aiguë et la grossesse. De plus, en cas de défaut urémique d'autorégulation du flux sanguin glomérulaire, les troubles hydroélectrolytiques induisent facilement un spasme de l'artériole afférente. Par conséquent, l'insuffisance rénale aiguë prérénale se développe particulièrement souvent en cas d'insuffisance rénale chronique. Dans ce cas, le risque de lésions rénales d'origine médicamenteuse avec développement d'une insuffisance rénale aiguë est significativement accru.

En réponse à la réduction progressive du parenchyme rénal fonctionnel, un spasme de l'artériole glomérulaire efférente, dépendant de l'angiotensine II, se produit, associé à une vasodilatation de l'artériole afférente, dépendante des prostaglandines, ce qui favorise l'hyperfiltration. Une hyperfiltration persistante et une hypertension intraglomérulaire entraînent une hypertrophie glomérulaire avec atteinte glomérulaire, glomérulosclérose et progression de l'insuffisance rénale chronique.