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Insuffisance rénale aiguë - Traitement
Dernière revue: 06.07.2025
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Le traitement de l'insuffisance rénale aiguë dépend de l'étiologie, de la forme et du stade de l'insuffisance rénale aiguë. Il est connu que les formes prérénales et postrénales évoluent nécessairement vers la forme rénale au cours de l'évolution. C'est pourquoi le succès du traitement de l'insuffisance rénale aiguë repose sur un diagnostic précoce, la détermination de la cause et la mise en place rapide d'un traitement efférent.
Le traitement de l’insuffisance rénale aiguë a les objectifs suivants:
- traitement de la maladie sous-jacente qui a conduit au développement de l’insuffisance rénale aiguë;
- rétablissement de l'équilibre hydro-électrolytique, ainsi que correction de l'équilibre acido-basique;
- remplacement de la fonction rénale;
- assurer une nutrition adéquate;
- traitement des maladies concomitantes.
[ Indications d'hospitalisation
Tous les patients présentant une insuffisance rénale aiguë suspectée ou confirmée sont soumis à une hospitalisation d'urgence dans un hôpital multidisciplinaire doté d'un service d'hémodialyse.
À la sortie de l'hôpital, les patients présentent encore une polyurie avec des concentrations normalisées de métabolites azotés et d'électrolytes. Pendant la période de convalescence, les patients ayant souffert d'insuffisance rénale aiguë nécessitent une surveillance ambulatoire prolongée et un traitement par un néphrologue à leur domicile pendant au moins trois mois.
Traitement non médicamenteux de l'insuffisance rénale aiguë
Le traitement de l’insuffisance rénale aiguë doit commencer par un traitement de la maladie sous-jacente qui l’a provoquée.
Pour évaluer le degré de rétention hydrique du patient, une pesée quotidienne est recommandée. Pour une détermination plus précise du degré d'hydratation, du volume de perfusion et de ses indications, il est nécessaire d'installer un cathéter dans la veine centrale. Il est également nécessaire de prendre en compte la diurèse quotidienne et la pression artérielle du patient.
En cas d'insuffisance rénale aiguë prérénale, il est nécessaire de rétablir rapidement le volume sanguin circulant et de normaliser la pression artérielle.
Pour le traitement de l'insuffisance rénale aiguë causée par diverses substances médicamenteuses et non médicamenteuses, ainsi que par certaines maladies, il est nécessaire de débuter une cure de désintoxication le plus tôt possible. Il est conseillé de prendre en compte le poids moléculaire des toxines à l'origine de l'insuffisance rénale aiguë et les capacités d'élimination de la méthode de traitement efférent utilisée (plasmaphérèse, hémosorption, hémodiafiltration ou hémodialyse), ainsi que la possibilité d'administrer l'antidote le plus tôt possible.
En cas d'insuffisance rénale aiguë post-rénale, un drainage immédiat des voies urinaires est nécessaire pour rétablir un débit urinaire adéquat. Lors du choix de la stratégie chirurgicale sur le rein en cas d'insuffisance rénale aiguë, il est nécessaire de s'informer sur la fonction rénale controlatérale avant l'intervention. Les patients présentant un rein unique ne sont pas rares. Au stade de polyurie, qui se développe généralement après le drainage, il est nécessaire de surveiller l'équilibre hydrique du patient et la composition électrolytique du sang. Le stade polyurique de l'insuffisance rénale aiguë peut se manifester par une hypokaliémie.
Traitement médicamenteux de l'insuffisance rénale aiguë
En cas de transit gastro-intestinal optimal, une nutrition entérale adéquate est nécessaire. Si cela est impossible, les besoins en protéines, lipides, glucides, vitamines et minéraux sont couverts par une nutrition intraveineuse. Compte tenu de la gravité du trouble de la filtration glomérulaire, l'apport protéique est limité à 20-25 g par jour. L'apport calorique requis doit être d'au moins 1 500 kcal/jour. La quantité de liquide nécessaire au patient avant l'apparition du stade polyurique est déterminée en fonction du volume de diurèse de la veille, majoré de 500 ml supplémentaires.
Les plus grandes difficultés thérapeutiques sont dues à l'association d'une insuffisance rénale aiguë et d'une urosepsie chez un patient. La combinaison de deux types d'intoxication – urémique et purulente – complique considérablement le traitement et aggrave significativement le pronostic vital et la guérison. Le traitement de ces patients nécessite l'utilisation de méthodes efférentes de détoxification (hémodiafiltration, plasmaphérèse, oxydation électrochimique indirecte du sang), le choix des antibactériens en fonction des résultats des analyses bactériologiques du sang et des urines, ainsi que leur dosage en fonction de la filtration glomérulaire.
Le traitement d'un patient par hémodialyse (ou hémodialyse modifiée) ne peut constituer une contre-indication au traitement chirurgical des maladies ou complications ayant conduit à une insuffisance rénale aiguë. Les moyens modernes de surveillance de la coagulation sanguine et de sa correction médicamenteuse permettent d'éviter le risque de saignement pendant et après les opérations. Pour le traitement efférent, il est conseillé d'utiliser des anticoagulants à courte durée d'action, tels que l'héparine sodique, dont l'excès peut être neutralisé avant la fin du traitement par un antidote, le sulfate de protamine; le citrate de sodium peut également être utilisé comme coagulant. Pour surveiller la coagulation sanguine, on utilise généralement l'étude du temps de céphaline activée et la détermination de la quantité de fibrinogène dans le sang. La méthode de détermination du temps de coagulation sanguine n'est pas toujours précise.
Le traitement de l'insuffisance rénale aiguë, même avant le développement du stade polyurique, nécessite l'administration de diurétiques de l'anse, par exemple le furosémide jusqu'à 200-300 mg par jour en doses fractionnées.
Pour compenser les processus cataboliques, des stéroïdes anabolisants sont prescrits.
En cas d'hyperkaliémie, l'administration intraveineuse de 400 ml de solution de glucose à 5 % additionnée de 8 unités d'insuline, ainsi que de 10 à 30 ml de solution de gluconate de calcium à 10 % est indiquée. Si l'hyperkaliémie ne peut être corrigée par des méthodes conservatrices, une hémodialyse d'urgence est indiquée.
Traitement chirurgical de l'insuffisance rénale aiguë
Pour remplacer la fonction rénale pendant l’oligurie, n’importe quelle méthode de purification du sang peut être utilisée:
- hémodialyse;
- dialyse péritonéale;
- hémofiltration;
- hémodiafiltration;
- hémodiafiltration à faible débit.
En cas de défaillance multiviscérale, il est préférable de débuter par une hémodiafiltration à bas débit.
Traitement de l'insuffisance rénale aiguë: hémodialyse
Les indications de l'hémodialyse ou de sa modification en cas d'insuffisance rénale chronique ou aiguë diffèrent. Dans le traitement de l'insuffisance rénale aiguë, la fréquence, la durée de l'intervention, la charge de dialyse, le débit de filtration et la composition du dialysat sont choisis individuellement lors de l'examen, avant chaque séance. Le traitement par hémodialyse est poursuivi afin d'éviter une augmentation de l'urée sanguine au-dessus de 30 mmol/l. Après la résolution de l'insuffisance rénale aiguë, la créatinine sanguine commence à diminuer plus tôt que l'urée sanguine, ce qui est considéré comme un signe pronostique positif.
Indications d’urgence pour l’hémodialyse (et ses modifications):
- hyperkaliémie « incontrôlée »;
- hyperhydratation sévère;
- hyperhydratation du tissu pulmonaire;
- intoxication urémique sévère.
Indications prévues pour l’hémodialyse:
- teneur en urée sanguine supérieure à 30 mmol/l et/ou concentration en créatinine supérieure à 0,5 mmol/l;
- signes cliniques prononcés d'intoxication urémique (tels qu'encéphalopathie urémique, gastrite urémique, entérocolite, gastro-entérocolite);
- surhydratation;
- acidose sévère;
- hyponatrémie;
- augmentation rapide (en quelques jours) de la teneur en toxines urémiques dans le sang (augmentation quotidienne de la teneur en urée supérieure à 7 mmol/l et de la créatinine - 0,2-0,3 mmol/l) et/ou diminution de la diurèse
Avec l’apparition du stade de polyurie, le besoin de traitement par hémodialyse disparaît.
Contre-indications possibles à la thérapie efférente:
- saignement afibrinogénémique;
- hémostase chirurgicale peu fiable;
- saignement parenchymateux.
Un cathéter bidirectionnel inséré dans l’une des veines centrales (sous-clavière, jugulaire ou fémorale) est utilisé comme accès vasculaire pour le traitement de dialyse.
Périodes approximatives d'incapacité de travail
Selon la maladie sous-jacente qui a conduit au développement de l’insuffisance rénale aiguë, la période d’invalidité peut varier de 1 à 4 mois.
Gestion ultérieure
Il convient de conseiller aux patients de limiter leur activité physique et de suivre un régime alimentaire à teneur modérée en protéines.
Pronostic de l'insuffisance rénale aiguë
Un grand nombre de patients survivants connaissent une récupération complète de la fonction rénale; dans 10 à 15 % des cas, la récupération est incomplète: la fonction rénale est réduite à des degrés divers.