Infection angiogénique

L'infection angiogénique est une infection sanguine primaire prenant naissance dans les vaisseaux sanguins ou les cavités cardiaques. La bactériémie est considérée comme un indicateur biologique d'infection angiogénique, et un indicateur clinique est un complexe symptomatique de sepsis. Les infections angiogéniques comprennent l'endocardite infectieuse, la thrombophlébite septique et la septicémie causée par l'infection de prothèses vasculaires, de stents, de shunts et d'autres dispositifs intravasculaires. En réanimation, l'écrasante majorité des cas d'infection angiogénique sont associés à l'utilisation de cathéters vasculaires – artériels, veineux périphériques et, en premier lieu, de NFS. Par conséquent, la suite de la description portera spécifiquement sur les infections sanguines associées aux cathéters (ICS).

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Épidémiologie

Il n'existe aucune donnée nationale sur l'incidence des infections angiogéniques, y compris les IAC, dans les unités de soins intensifs. Selon les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis, le taux moyen d'ICA associé à une NFS en USI est de 5,3 pour 1 000 jours-cathéter (somme des jours d'utilisation du cathéter). Chaque année aux États-Unis, le total des jours-cathéter de tous les patients en USI est de 15 millions, soit environ 80 000 cas d'ICA associés à une NFS. Le taux de mortalité dû aux infections systémiques intravasculaires reste incertain.

Si l'on évalue le nombre de cas de CAIC non seulement en USI, mais dans l'ensemble des hôpitaux, on constate que 250 000 épisodes de ce type sont enregistrés chaque année. Dans ces cas, le taux de mortalité dû à cette complication est estimé entre 12 et 25 %, et les coûts de santé minimum s'élèvent à 25 000 dollars par cas.

La plupart des cas d'infections systémiques intravasculaires sont associés à l'utilisation de NFS. Parmi les patients ayant bénéficié d'une NFS, la proportion d'infections sanguines est significativement plus élevée que chez les patients sans cathéter. L'incidence des infections du sang associées à une NFS varie selon la taille et le profil des unités et s'échelonne de 2,9 (en USI de chirurgie cardiaque) à 11,3 (chez les prématurés) cas pour 1 000 jours-cathéter.

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Quelles sont les causes des infections angiogéniques?

Les agents pathogènes les plus fréquemment responsables de bactériémies nosocomiales en réanimation sont les staphylocoques à coagulase négative et Staphylococcus aureus. Ils représentent respectivement 27 % et 13 à 16 % de tous les cas de bactériémies. Plus de 50 % des isolats de Staphylococcus aureus prélevés chez des patients en réanimation sont résistants à l'oxacilline. Ces dernières années, la proportion d'entérocoques a augmenté (de 8 % à 12,5 %) et des souches résistantes à la vancomycine sont apparues. Les champignons Candida sont responsables de 8 % des bactériémies nosocomiales. La proportion de souches de Candida résistantes aux antifongiques couramment utilisés est en augmentation. Jusqu'à 10 % des isolats de C. albicans prélevés dans le sang de patients hospitalisés sont résistants au fluconazole. Dans 48 % des cas d'infection sanguine à Candida, les agents responsables sont C. glabrata et C. krusei, qui sont encore plus souvent résistants au fluconazole et à l'itraconazole que C. albicans.

Le nombre de cas d'IAC causés par des bactéries à Gram négatif représente 14 à 19 % du nombre total d'IAC. Parallèlement, parmi les agents pathogènes à Gram négatif, le pourcentage d'isolats obtenus auprès de patients en unité de soins intensifs a augmenté. Cette augmentation est due à des bactéries du genre Enterobactenaceae produisant des bêta-lactamases à spectre étendu, en particulier Klebsiella pneumoniae. Ces micro-organismes sont résistants non seulement aux céphalosporines à spectre étendu, mais aussi aux antibiotiques à large spectre.

Pathogénèse

L'infection du cathéter peut survenir de trois manières. La première est la migration de micro-organismes depuis la peau, via le site de sortie du cathéter, le long de sa surface externe, en direction du segment distal. Ce mécanisme est particulièrement important dans les 10 premiers jours suivant la pose du cathéter. À un stade ultérieur, la priorité est donnée à la pénétration des micro-organismes dans la circulation sanguine par la lumière du cathéter, les principales sources d'infection étant les canules, les systèmes de perfusion et les solutions contaminés. La troisième voie est endogène: des micro-organismes provenant d'autres sources pénètrent dans la circulation sanguine et se fixent sur le segment intravasculaire du cathéter. Dans ce cas, le cathéter peut devenir une source secondaire de bactériémie.

La pathogénèse du pontage aortocoronarien repose sur l'interaction complexe de plusieurs facteurs. Le cathéter se comporte comme un corps étranger, ce qui pousse l'organisme hôte à produire un film de fibrine recouvrant la surface du segment intravasculaire du cathéter. Ce film est riche en fibrine et en fibronectine, pour lesquelles Staphylococcus aureus et Candida spp. ont une affinité. Ces deux espèces produisent de la coagulase, ce qui leur confère un avantage dans le processus thrombogénique se produisant à la surface du cathéter et adhérant étroitement au film. Les staphylocoques à coagulase négative peuvent adhérer à la fibronectine. Ils produisent une substance collante, le glycocalyx, qui facilite la fixation et protège contre les effets du complément, des phagocytes et des antibiotiques. Ce fait pourrait expliquer la prédominance des staphylocoques à coagulase négative dans le pontage aortocoronarien. D'autres micro-organismes, tels que Pseudomonas aeruginosa et Candida spp., peuvent synthétiser des substances similaires, notamment lorsqu'ils se développent sur un milieu riche en glucose. Les micro-organismes fixés se multiplient, forment des microcolonies et sécrètent une matrice polysaccharidique extracellulaire qui constitue la structure architecturale du biofilm. L'augmentation de la masse du biofilm et sa fragmentation entraînent l'entrée de micro-organismes dans la circulation sanguine (formes planctoniques), qui se manifeste cliniquement par une bactériémie et un complexe symptomatique de sepsis.

Classification des infections angiogéniques

Actuellement, la classification des infections associées aux cathéters, élaborée par le Comité des directives de pratique de contrôle des infections hospitalières des États-Unis, est utilisée dans la pratique mondiale.

• Colonisation du cathéter avec croissance > 15 UFC par examen microbiologique semi-quantitatif ou > 102 UFC par examen quantitatif du segment distal du cathéter retiré en l'absence de symptômes cliniques concomitants.
• Une infection au site de sortie du cathéter, un érythème, une douleur, un infiltrat, une suppuration dans un rayon de 2 cm autour du site externe du cathéter, un écoulement purulent et l'apparition de fièvre sont souvent associés à une bactériémie.
• L'érythème et la nécrose de la peau au-dessus du réservoir d'un port implanté ou l'exsudat purulent dans la poche sous-cutanée contenant le port peuvent s'accompagner d'une bactériémie.
• L'érythème, la douleur et l'infiltration des tissus entourant le cathéter, s'étendant au-delà de 2 cm du site de sortie du cathéter, se propageant le long du tunnel sous-cutané, peuvent être accompagnés d'une bactériémie.
• Isolement KAIK du même micro-organisme (c'est-à-dire de la même espèce et du même antibiogramme) par une méthode semi-quantitative ou quantitative d'étude du segment du cathéter retiré et du sang périphérique chez un patient présentant des symptômes concomitants d'infection sanguine et en l'absence d'une autre source d'infection, en l'absence de confirmation en laboratoire, une diminution de la température après le retrait du cathéter peut être une preuve indirecte de KAIK.
• Infection du sang associée à la perfusion (un type rare d’infection qui survient lorsque des solutions de perfusion ou des composants sanguins contaminés sont administrés par voie intraveineuse via un cathéter et qui est déterminée par l’isolement du même micro-organisme à partir de la perfusion et dans une hémoculture d’une veine périphérique en l’absence d’une autre source d’infection).

Les complications de la CAIC comprennent l’endocardite infectieuse, l’ostéomyélite, l’arthrite septique et les écoulements purulents métastatiques provenant d’autres localisations.

Compte tenu des différentes périodes d'utilisation du cathéter, l'évaluation et la comparaison de la fréquence des différentes variantes d'infection associée au cathéter sont effectuées non seulement par le nombre de cas pour 100 infections associées au cathéter en fonctionnement (en %), mais également par le nombre de cas pour 1000 jours-cathéter (la somme des jours d'utilisation du cathéter).

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Diagnostic des infections angiogéniques

Le diagnostic de CAIC est établi sur la base de tests cliniques et microbiologiques.

Les symptômes cliniques d'une infection associée au cathéter sont locaux et généraux. Les symptômes locaux incluent douleur, hyperémie, infiltration, nécrose cutanée, écoulement purulent au niveau de la sortie du cathéter, du tunnel sous-cutané ou de la chambre d'implantation, ainsi que douleur et induration le long de la veine (phlébite). Les manifestations générales de l'IAC sont caractérisées par un complexe symptomatique de sepsis, classé par gravité. Le tableau clinique de l'IAC dépend du degré de colonisation du cathéter et de la nature de la microflore et varie d'une fièvre subfébrile et de légers frissons après l'introduction de solutions par le cathéter (avec colonisation par des staphylocoques à coagulase négative, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) à un sepsis sévère et un choc septique (avec colonisation par Staphylococcus aureus et des bactéries Gram négatives). L'IAC fongique se caractérise par une évolution prolongée avec une forte fièvre. Une infection locale, notamment purulente, est souvent associée à une CAIC, mais son absence n'exclut pas une infection de la section intravasculaire distale du cathéter.

Les données cliniques seules sont insuffisantes pour le diagnostic d'IAC en raison de la faible spécificité des symptômes les plus sensibles (tels que la fièvre, les frissons) ou de la faible sensibilité de symptômes spécifiques (tels que l'inflammation ou la suppuration au site d'insertion du cathéter). Par conséquent, l'apparition de symptômes d'infection systémique chez un patient porteur d'un cathéter vasculaire depuis 72 heures ou plus, sans autre foyer d'infection, doit être considérée comme une probable IAC. L'isolement de staphylocoques à coagulase négative, Staphylococcus aureus ou Candida spp. à partir d'hémocultures obtenues par ponction d'une veine périphérique augmente la probabilité du diagnostic d'IAC. Pour un diagnostic plus précis, des études microbiologiques quantitatives doivent être réalisées.

Lors du retrait du cathéter, une étude microbiologique semi-quantitative ou quantitative du segment distal (intravasculaire) est réalisée. Dans des conditions aseptiques, après traitement de la peau autour du cathéter avec une solution antiseptique et une solution d'alcool éthylique à 70 %, le cathéter est retiré. Son extrémité distale, longue de 5 à 6 cm, est coupée avec des ciseaux stériles et placée dans une boîte de Petri stérile. Pour l'analyse semi-quantitative, le segment de cathéter est déroulé sur une gélose au sang. Une croissance > 15 UFC indique une colonisation du cathéter et une forte probabilité d'infection systémique. Une croissance < 15 UFC doit être considérée comme une contamination du cathéter, avec une faible probabilité qu'il ait été à l'origine d'une infection systémique (la sensibilité de la méthode est d'environ 60 %). Cette méthode permet d'identifier une colonisation externe du cathéter et est plus informative avec une durée de cathétérisme allant jusqu'à deux semaines, lorsque la voie d'infection externe est plus probable. Lors d'une analyse quantitative, le segment du cathéter retiré est traité de différentes manières (rinçage au jet de la lumière, agitation ou exposition aux ultrasons), ce qui permet aux micro-organismes d'être lavés dans un milieu nutritif liquide, non seulement à partir de la surface externe, mais aussi de la lumière du cathéter. Après dilution, le liquide de lavage obtenu est ensemencé sur gélose au sang et incubé. Une croissance supérieure à 102 UFC est considérée comme significative sur le plan diagnostique.

En association avec une hémoculture veineuse périphérique réalisée simultanément, les résultats de l'étude bactériologique sont interprétés comme suit. En présence de symptômes cliniques d'infection systémique, si des micro-organismes sont isolés de l'hémoculture obtenue par ponction veineuse périphérique et colonisation par cathéter (> 15 UFC avec la méthode semi-quantitative et > 102 UFC avec la méthode quantitative), cette dernière est considérée comme la source de la bactériémie. Si des micro-organismes sont isolés de l'hémoculture obtenue par ponction veineuse périphérique et que le cathéter est contaminé (< 15 UFC avec la méthode semi-quantitative ou < 102 UFC avec la méthode quantitative), le cathéter est très probablement contaminé par la circulation sanguine et ne constitue pas la source de la bactériémie. En l'absence de croissance dans l'hémoculture et de colonisation avérée du cathéter (> 15 UFC avec la méthode semi-quantitative et > 102 UFC avec la méthode quantitative), la bactériémie par cathéter est intermittente.

Lorsque le retrait du cathéter ou son remplacement par un guide est impossible ou indésirable, des méthodes quantitatives ne nécessitant pas le retrait du cathéter ont été proposées. Des volumes égaux de sang sont prélevés simultanément du cathéter et de la veine périphérique, puis ensemencés sur gélose au sang fondue et incubés pendant 24 à 48 heures, après quoi le nombre de colonies est compté. Si le nombre de colonies dans la culture du cathéter est cinq fois supérieur ou plus au nombre de colonies ensemencées dans la veine périphérique, la maladie coronarienne est considérée comme avérée. Les systèmes modernes de diagnostic automatique permettent d'effectuer un test quantitatif similaire en comparant le temps d'obtention d'une réponse positive dans les hémocultures obtenues simultanément à partir de la NFS et de la veine périphérique. L'apparition d'une croissance du même micro-organisme dans l'échantillon de NFS plus tôt que dans le sang périphérique, avec une différence de plus de 120 minutes, indique une maladie coronarienne (sensibilité de la méthode: 91 %, spécificité: 94 %).

Si une infection associée à la présence d'un cathéter dans l'artère pulmonaire est suspectée, il est nécessaire de réaliser un examen bactériologique du segment intravasculaire de l'introducteur, car il est beaucoup plus souvent susceptible d'être infecté que le segment du cathéter situé dans l'artère pulmonaire.

Un cathéter veineux périphérique infecté est retiré et un examen microbiologique semi-quantitatif est obligatoire. Parallèlement, une hémoculture d'une veine périphérique intacte est nécessaire avant de débuter un traitement antibiotique.

En cas d'infection locale, il est nécessaire de cultiver l'exsudat du site de sortie du cathéter pour un examen par frottis de Gram et une culture sur milieu nutritif.

Les hémocultures du cathéter ou d'un segment du cathéter retiré ne doivent être réalisées qu'en cas de suspicion d'IAC. Les études quantitatives ou semi-quantitatives sont appropriées, tandis que les cultures qualitatives sont déconseillées en raison de leur faible contenu informatif. Pour détecter une bactériémie, deux hémocultures doivent être réalisées: une à partir de la formule sanguine complète et une à partir d'une veine périphérique. Si la culture est isolée à partir de sang prélevé uniquement sur le cathéter, il est difficile de déterminer s'il s'agit d'un ensemencement, d'une colonisation ou d'une bactériémie. Cependant, une hémoculture négative sur cathéter est fortement évocatrice de l'absence d'infection associée au cathéter. Si la culture du segment du cathéter retiré ou l'hémoculture prélevée sur le cathéter est négative, une source d'infection supplémentaire doit être recherchée.

Chez les patients en unité de soins intensifs présentant d'autres foyers d'infection (pneumonie, péritonite, plaies purulentes), l'ICA présente des caractéristiques spécifiques. Un traitement antibiotique systémique prévient ou retarde le développement de l'ICA, mais favorise la sélection de souches bactériennes résistantes (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) et augmente le risque d'infection fongique. L'infection sous-jacente masque les manifestations cliniques de l'ICA; il est donc nécessaire d'être vigilant quant à la possibilité de développer une IAC et, au moindre soupçon, de réaliser une analyse microbiologique. À chaque nouvel épisode de fièvre, de leucocytose et d'autres signes d'inflammation systémique, outre l'évaluation de l'état des principaux foyers d'infection, il est nécessaire de répéter les analyses microbiologiques quantitatives du sang prélevé par cathéter et par veine périphérique.

La persistance de la fièvre et d'une bactériémie après le retrait du cathéter et l'instauration d'une antibiothérapie indique une forte probabilité de complications. L'association de symptômes d'inflammation systémique et de signes d'insuffisance veineuse ou de douleurs le long de la veine cathétérisée suggère le développement d'une thrombophlébite septique, confirmée par échographie (échodoppler), phlébographie ou tomodensitométrie avec injection de produit de contraste vasculaire. Si S. aureus ou Candida spp. sont isolés dans les hémocultures, une échocardiographie transœsophagienne ou transthoracique doit être réalisée afin d'évaluer l'état des cuspides de la valve mitrale et d'identifier les végétations typiques d'une endocardite septique. Les disséminations purulentes métastatiques d'autres localisations (ostéomyélite, arthrite septique) sont diagnostiquées sur la base des symptômes cliniques locaux et confirmées par radiographie.

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Traitement des infections angiogéniques

Lors du choix du traitement de l'IAC, il est nécessaire de prendre en compte un certain nombre de circonstances: la gravité des manifestations cliniques de l'infection (fièvre subfébrile, fièvre fébrile, septicémie sévère, choc septique), la nature de l'agent pathogène, la présence d'une inflammation locale au site d'insertion du cathéter (infiltrat, écoulement purulent, douleur), la nécessité d'une NFS et la possibilité d'un accès veineux alternatif, le type de NFS (port amovible non tunnelisé, tunnelisé, implanté)".

Le traitement de la CAIC comprend un certain nombre de mesures:

Retrait du cathéter

Le site d'insertion du cathéter doit être examiné attentivement. En cas de pus ou de signes d'inflammation, le cathéter doit être retiré. Chez les patients présentant un choc septique, en l'absence d'autre source d'infection, le cathéter doit être retiré et un nouveau cathéter inséré à un autre endroit. En cas d'infection du tunnel ou de la poche, un hémogramme tunnelisé ou une chambre d'injection implantée est retiré. En l'absence de signes d'inflammation locale et d'hémogramme non compliqué, une tentative de désinfection de l'hémogramme tunnelisé ou de la chambre d'injection implantée sans retrait peut être effectuée. Si la nature du micro-organisme isolé (souches bactériennes résistantes ou champignons) et la gravité de l'état du patient (choc septique, FMO) ne permettent pas de désinfecter le cathéter et de traiter l'infection, celui-ci doit être retiré.

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Prescription d'antibiotiques

En cas d'infections sévères (septicémie sévère, choc septique) ou d'affaiblissement immunitaire (neutropénie, corticothérapie, urémie, diabète sucré), une antibiothérapie empirique doit être instaurée immédiatement et ajustée après obtention des résultats des analyses microbiologiques. Le traitement empirique comprend généralement des médicaments efficaces contre Staphylococcus epidermidis ou S. aureus. Des antibiotiques actifs contre les micro-organismes Gram négatif doivent être prescrits aux patients présentant une immunodépression, une neutropénie ou d'autres facteurs de risque de développement d'une infection à Gram négatif. En cas d'infections modérées à légères, un traitement antibiotique doit être envisagé, mais si les symptômes de l'infection disparaissent après le retrait de la formule sanguine complète, l'antibiothérapie n'est pas nécessaire.

Le choix du médicament et de la voie d'administration de l'antibiotique dépend des propriétés du micro-organisme isolé, de la gravité des manifestations cliniques de l'infection et de la conception de la NFS. Trois voies d'administration des antibiotiques sont utilisées:

• la thérapie systémique par administration intraveineuse est utilisée au premier stade et dans l'évolution clinique sévère de l'infection,
• La prise d’antibiotiques par voie orale est conseillée lorsque l’état du patient se stabilise et qu’il est nécessaire de poursuivre le traitement antibiotique systémique,
• Le « verrouillage antibactérien » (similaire au « verrouillage » de l'héparine) est l'introduction de petits volumes de solutions antibiotiques à fortes concentrations dans la lumière du NFS avec une exposition ultérieure pendant plusieurs heures (par exemple, 8 à 12 heures la nuit lorsque le NFS n'est pas utilisé).

Cette dernière méthode est utilisée seule ou en association avec une antibiothérapie systémique en cas d'infection intraluminale du CBC, dont le retrait n'est pas entièrement souhaitable (par exemple, un CBC en tunnel ou un cathéter implanté). La vancomycine à une concentration de 1 à 5 mg/ml, la gentamicine ou l'amikacine à une concentration de 1 à 2 mg/ml, la ciprofloxacine à une concentration de 1 à 2 mg/ml peuvent être utilisées comme « verrou ». Les antibiotiques sont dissous dans 2 à 5 ml de solution isotonique de chlorure de sodium additionnée de 50 à 100 unités d'héparine. Avant toute utilisation ultérieure du cathéter, le « verrou » antibiotique est retiré.

En cas de détection de staphylocoques à coagulase négative, si la souche isolée est sensible à la méthicilline, l'oxacilline est administrée par voie intraveineuse à la dose de 2 g toutes les 4 heures. Les autres médicaments sont les céphalosporines de première génération (céfazoline à 2 g toutes les 8 heures), la vancomycine à la dose de 1 g toutes les 12 heures ou le cotrimoxazole à la dose de 3 à 5 mg/kg toutes les 8 heures. La vancomycine présente des avantages par rapport à l'oxacilline et aux céphalosporines de première génération, mais ces dernières sont préférables en raison du développement de la résistance à la vancomycine. En cas de détection de souches de staphylocoques à coagulase négative résistantes à la méthicilline, le médicament de choix est la vancomycine à la dose de 1 g toutes les 12 heures par voie intraveineuse. Le médicament de deuxième intention est le linézolide (Zyvox) à la dose de 600 mg toutes les 12 heures par voie intraveineuse (pour les adultes de moins de 40 kg, la dose de linézolide est de 10 mg/kg). La durée du traitement est de 7 jours. Si le cathéter n'est pas retiré, le traitement systémique est complété par un « blocage antibiotique » pendant 10 à 14 jours maximum.

En cas de détection de S. aureus sensible à la méthicilline, de l'oxacilline est administrée par voie intraveineuse à la dose de 2 g toutes les 4 heures. Les médicaments alternatifs incluent les céphalosporines de première génération (céfazoline 2 g toutes les 8 heures). Si des souches de S. aureus résistantes à la méthicilline sont isolées, le médicament de choix est la vancomycine à la dose de 1 g par voie intraveineuse toutes les 12 heures. Une diminution de la sensibilité de S. aureus à la vancomycine est possible. Dans ce cas, la gentamicine ou la rifampicine sont ajoutées à l'ordonnance. Le médicament de deuxième intention est le linézolide, administré à la dose de 600 mg toutes les 12 heures par voie intraveineuse, ou le cotrimoxazole à la dose de 3 à 5 mg/kg toutes les 8 heures (en cas de sensibilité). Lorsque des souches de S. aureus résistantes à la vancomycine sont isolées, le médicament de choix est le linézolide, administré à la dose de 600 mg par voie intraveineuse à 12 heures d'intervalle (pour les adultes de moins de 40 kg, la dose de linézolide est de 10 mg/kg). La durée du traitement est de 14 jours. Si la NFS ou la chambre d'injection n'est pas retirée, un « verrouillage antibiotique » est réalisé. En cas d'endocardite ou de bactériémie persistante ou récurrente, la NFS est retirée et l'antibiothérapie systémique est poursuivie pendant 4 à 6 semaines.

Pour le traitement de l'infection bactérienne chronique due aux entérocoques (E. faecalis ou E. faecium), si les entérocoques sont sensibles à l'ampicilline, l'ampicilline est prescrite à la dose de 2 g toutes les 4 à 6 heures en monothérapie ou en association avec la gentamicine à la dose de 1 mg/kg toutes les 8 heures. La vancomycine n'est pas prescrite dans ce cas en raison du risque de développement d'une résistance. Si les entérocoques sont résistants à l'ampicilline, le traitement est réalisé par la vancomycine en monothérapie ou en association avec la gentamicine. Le médicament de deuxième intention est le linézolide. En cas de résistance à la vancomycine, le linézolide est le médicament de choix. La durée du traitement est de 14 jours. Pour préserver l'infection bactérienne chronique, un « verrouillage antibiotique » est mis en place pendant une durée maximale de 14 jours.

Pour le traitement des infections causées par des bactéries à Gram négatif, des antibiotiques sont prescrits en fonction de la sensibilité du micro-organisme isolé. En cas de détection d'E. coli ou de Klebsiella spp, des céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone 1 à 2 g par jour) sont prescrites. Les autres médicaments sont les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine) ou l'aztréonam. Pour les CICA causées par Enterobacter spp ou S. marcescens, les traitements de première intention sont les carbapénèmes (imipénème + cilastatine 500 mg toutes les 6 heures ou méropénème 1 g toutes les 8 heures) et les traitements de deuxième intention sont les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine). Pour le traitement des infections à Acinetobacter spp., on prescrit de l'ampicilline + sulbactam à la dose de 3 g toutes les 6 heures ou des carbapénèmes (imipénème + cilastatine à la dose de 500 mg toutes les 6 heures ou méropénème à la dose de 1 g toutes les 8 heures). En cas de maltophilie S, on prescrit du cotrimoxazole à la dose de 3 à 5 mg/kg toutes les 8 heures. Une alternative est la ticarcilline + acide clavulanique. Pour traiter l'infection à P. aeruginosa, on utilise des céphalosporines de troisième génération (ceftazidime 2 g toutes les 8 heures) ou de quatrième génération (céfépime 2 g toutes les 12 heures), des carbapénèmes (imipénème + cilastatine 500 mg toutes les 6 heures ou méropénème 1 g toutes les 8 heures), des antibiotiques bêta-lactamines antipseudomonales (ticarcilline + acide clavulanique à la dose de 3 g toutes les 4 heures) en association avec des aminosides (amikacine 15 mg/kg toutes les 24 heures). Afin de préserver la formule sanguine complète (NFS), un « verrouillage antibiotique » est réalisé pendant 14 jours maximum. En cas d'inefficacité, la formule sanguine complète est retirée et l'antibiothérapie systémique est poursuivie pendant 10 à 14 jours.

Il convient de rappeler que les schémas thérapeutiques antibiotiques recommandés qui ont montré une grande efficacité dans de grandes données statistiques par rapport à un certain type de micro-organisme peuvent être inefficaces par rapport à une souche isolée spécifique, car la sensibilité des bactéries à Gram négatif aux antibiotiques peut varier considérablement.

Dans le traitement de l'infection bactérienne chronique due à une microflore fongique (C. albicans ou Candida spp.), le rôle principal revient à l'amphotéricine B (par voie intraveineuse à une dose de 0,3 à 1 mg/kg par jour). Le fluconazole, à une dose de 400 à 600 mg toutes les 24 heures, ne doit être prescrit qu'en cas de sensibilité avérée de la souche fongique isolée. En cas d'infection fongique, l'infection bactérienne chronique, quelle que soit sa conception, doit être retirée en raison de l'inefficacité des mesures d'assainissement. Le traitement antifongique doit être poursuivi pendant 14 jours après le dernier résultat positif d'hémoculture.

Le traitement des NFS dus à des micro-organismes rares doit tenir compte de leur sensibilité aux antibiotiques. Si Corynebactenum spp ou Flavobacterium spp sont isolés, de la vancomycine doit être prescrite; si B. cepacia est isolé, du cotrimoxazole ou des carbapénèmes; si O. anthropi: du cotrimoxazole ou des fluoroquinolones; si T. beigelii: du kétoconazole; si M. futfur: de l'amphotéricine B. Dans tous les cas, l'NFS doit être retiré. Si M. futfur est détecté, l'administration intraveineuse d'émulsions lipidiques doit être interrompue.

En cas de dysfonctionnement d'organe (insuffisance rénale ou hépatique), un ajustement approprié des doses d'antibiotiques est nécessaire.

Les CAIC compliquées nécessitent un traitement antibiotique prolongé en cas d'endocardite (jusqu'à 4 à 6 semaines) et en cas d'ostéomyélite (jusqu'à 6 à 8 semaines). En cas d'inefficacité du traitement antibiotique, une intervention chirurgicale est indiquée.

Traitement des complications

Le lien pathogénique entre la coagulation et les processus infectieux entraîne souvent une thrombose de la veine centrale cathétérisée. Dans ce cas, un traitement anticoagulant par héparine sodique doit être prescrit.

Traitement chirurgical

Le traitement de la thrombophlébite septique comprend le retrait obligatoire du cathéter, l'ouverture et le drainage ou l'excision de la veine périphérique infectée. Un débridement chirurgical est indiqué en cas de phlegmon sous-cutané, d'arthrite purulente, d'ostéomyélite et de lésions septiques d'autres localisations.

Prévention des infections angiogéniques

La prévention des infections liées aux cathéters est essentielle en raison de son efficacité. Le système de mesures préventives repose sur l'identification des facteurs de risque et la réduction de leur impact grâce à diverses méthodes de prévention.

Les facteurs de risque de développement d’une infection angiogénique peuvent être divisés en trois groupes principaux.

• facteurs liés au patient
  • o - groupes d'âge extrêmes (enfants de 1 an et moins, adultes de 60 ans et plus),
  • granulocytopénie (< 1,5x10 ⁹ /l avec un risque croissant à < 0,5x10 ⁹ /l),
  • immunosuppression liée à la maladie ou au traitement,
  • lésions cutanées (psoriasis, brûlures),
  • gravité de l'état,
  • la présence de maladies infectieuses ou de complications,
• facteurs associés aux cathéters vasculaires
  • matériau et conception du cathéter,
  • option d'accès vasculaire,
  • durée du cathétérisme (>72 h),
• facteurs associés à la mise en place et à l'utilisation des cathéters
  • assurer l'asepsie lors de la pose et de l'utilisation du cathéter,
  • variété de manipulations

Le premier groupe de facteurs n’est pratiquement pas susceptible d’être corrigé, c’est pourquoi les recommandations pour la prévention de la CAIC se rapportent aux facteurs des deuxième et troisième groupes.

La formation professionnelle du personnel et le strict respect des règles d'antisepsie et d'asepsie lors de l'installation et de l'utilisation des cathéters vasculaires jouent un rôle primordial en matière de prévention. À cette fin, chaque hôpital doit élaborer des instructions permettant de standardiser le travail du personnel et de fournir une base matérielle pour ce travail. Il est nécessaire de former le personnel et de contrôler les connaissances et les compétences en matière de prévention des infections nosocomiales en unité de soins intensifs. La création de groupes spécialisés dédiés uniquement aux rendez-vous intraveineux permet de réduire de 5 à 8 fois la fréquence des KAIK. Le respect des exigences d'asepsie lors de l'installation d'un CBC, similaires à celles des interventions chirurgicales (traitement de la peau du patient au niveau de la zone de ponction, revêtement du champ opératoire, traitement des mains du médecin, utilisation de gants, d'une blouse, d'un masque et d'une charlotte stériles) réduit de 4 à 6 fois le risque d'infection. Pour traiter la peau du patient avant et pendant le cathétérisme, il est nécessaire d'utiliser une solution d'iodopyrone à 10 %, une solution d'éthanol à 70 % et une solution aqueuse ou alcoolique de chlorhexidine à 2 %. Cette dernière est probablement la plus efficace pour prévenir l'IAC.

Le cathétérisme veineux sous-clavier est associé à une incidence plus faible de pontage aortocoronarien que le cathétérisme veineux jugulaire interne ou fémoral, lequel est associé à une plus faible prolifération de micro-organismes à la surface cutanée au niveau de la zone de pose du CBC. Les cathéters en polyuréthane ou en Téflon sont moins sensibles aux infections que les cathéters en polyéthylène ou en chlorure de polyvinyle. L'utilisation de cathéters avec un revêtement antimicrobien de sulfadiazine d'argent et de chlorhexidine réduit le risque de pontage aortocoronarien dans les 14 jours suivant le cathétérisme chez un groupe de patients présentant un risque accru de développer un pontage aortocoronarien. Les cathéters tunnelisés avec un manchon en Dacron ou en argent, qui prévient l'infection de la surface externe du cathéter, peuvent réduire l'incidence de pontage aortocoronarien dans les 10 à 14 premiers jours.

L'utilisation prophylactique systémique ou locale (« verrouillage antibiotique » ou traitement quotidien de la zone de sortie du cathéter) d'antibiotiques ou d'antiseptiques réduit l'incidence et prolonge le développement de l'IAC, mais augmente le risque d'émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques et de colonisation des cathéters par une flore fongique.

Aucune différence n'a été observée dans l'incidence de CAIC lors de l'utilisation de NFS mono-lumière ou multi-lumière (deux ou trois lumières). Cependant, pour le cathétérisme, il est recommandé d'utiliser un cathéter doté du nombre minimal de lumières permettant la mise en œuvre du programme de traitement.

Il est nécessaire de respecter scrupuleusement les intervalles de remplacement des systèmes de perfusion, des connecteurs, des robinets et autres pièces reliées aux cathéters. En général, le système est remplacé après 72 heures. Pour la perfusion d'émulsions lipidiques, l'intervalle de remplacement doit être réduit à 12-24 heures. Pour la transfusion de composants sanguins, le système doit être remplacé toutes les 12 heures.

Le remplacement planifié du CVC via un fil-guide ou avec un changement d’accès ne réduit pas le risque de CVC.

Une mesure efficace pour prévenir l'IAC est l'inspection et l'évaluation régulières de l'état du cathéter, le traitement rapide de la peau et le remplacement du pansement conformément aux instructions de l'établissement médical et au fur et à mesure qu'il est contaminé.

L'analyse actuelle et étape par étape des complications infectieuses associées au CVC est extrêmement importante. Elle permet d'établir les sources d'infection et la nature de la microflore nosocomiale dans un service spécifique, d'identifier et d'éliminer les erreurs de travail du personnel et d'améliorer les mesures de prévention.