Infarctus du myocarde: pronostic et réadaptation

Rééducation et traitement en ambulatoire

L'activité physique est progressivement augmentée au cours des 3 à 6 premières semaines suivant la sortie de l'hôpital. La reprise de l'activité sexuelle, souvent source d'inquiétude pour le patient, ainsi que d'autres activités physiques modérées sont encouragées. Si une bonne fonction cardiaque est maintenue pendant 6 semaines après un infarctus aigu du myocarde, la plupart des patients peuvent reprendre une activité normale. Un programme d'activité physique rationnel, tenant compte du mode de vie, de l'âge et de l'état cardiaque, réduit le risque d'accident ischémique et améliore le bien-être général.

La période aiguë de la maladie et le traitement du SCA doivent être mis à profit pour développer une forte motivation à modifier les facteurs de risque chez le patient. Lors de l'évaluation de l'état physique et émotionnel du patient et de la discussion avec lui, il est nécessaire d'aborder son mode de vie (tabac, alimentation, horaires de travail et de repos, exercice physique), car l'élimination des facteurs de risque peut améliorer le pronostic.

Médicaments. Certains médicaments réduisent significativement le risque de mortalité après un infarctus du myocarde et doivent toujours être utilisés, sauf contre-indications ou intolérance.

L'acide acétylsalicylique réduit de 15 à 30 % la mortalité et la fréquence des infarctus répétés chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde. Une dose quotidienne de 81 mg d'aspirine à dissolution rapide est recommandée pour une utilisation à long terme. Les données indiquent que l'administration simultanée de warfarine avec ou sans acide acétylsalicylique réduit la mortalité et la fréquence des infarctus répétés.

Les bêtabloquants sont considérés comme le traitement standard. Les bêtabloquants les plus répandus (tels que l'acébutolol, l'aténolol, le métoprolol, le propranolol et le timolol) réduisent la mortalité après un infarctus du myocarde d'environ 25 % pendant au moins 7 ans.

Les IEC sont prescrits à tous les patients ayant subi un infarctus du myocarde. Ces médicaments peuvent assurer une protection cardiaque à long terme en améliorant la fonction endothéliale. En cas d'intolérance aux IEC, par exemple en raison d'une toux ou d'une éruption cutanée allergique (mais pas d'œdème vasculaire ni d'insuffisance rénale), ils peuvent être remplacés par des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

Les patients traités par inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines) sont également indiqués. La réduction du taux de cholestérol après un infarctus du myocarde réduit l'incidence des événements ischémiques récurrents et la mortalité chez les patients présentant un taux de cholestérol normal ou élevé. Les statines sont susceptibles d'être bénéfiques chez les patients après un infarctus du myocarde, quel que soit leur taux de cholestérol initial. Les patients après un infarctus du myocarde présentant une dyslipidémie associée à un faible taux de HDL ou à un taux élevé de triglycérides peuvent bénéficier des fibrates, mais leur efficacité n'a pas encore été confirmée expérimentalement. Un traitement hypolipémiant est indiqué à long terme en l'absence d'effets indésirables significatifs.

Pronostic de l'infarctus du myocarde

Angor instable. Environ 30 % des patients souffrant d'angor instable présenteront un infarctus du myocarde dans les 3 mois suivant l'épisode; la mort subite est plus rare. Des modifications détectables de l'ECG, associées à des douleurs thoraciques, indiquent un risque accru d'infarctus du myocarde ultérieur ou de décès.

Infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST et infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Le taux de mortalité global est d'environ 30 %, 50 à 60 % de ces patients décédant avant l'hospitalisation (généralement en raison d'une fibrillation ventriculaire). La mortalité hospitalière est d'environ 10 % (principalement due à un choc cardiogénique), mais varie considérablement selon la gravité de l'insuffisance cardiaque. La plupart des patients décédant d'un choc cardiogénique présentent une combinaison d'infarctus et de cardiosclérose post-infarctus, ou le nouvel infarctus du myocarde touche au moins 50 % de la masse ventriculaire gauche. Cinq caractéristiques cliniques prédisent 90 % de la mortalité chez les patients atteints de STHM: l'âge avancé (31 % de la mortalité globale), une pression artérielle systolique basse (24 %), une classe > 1 (15 %), une fréquence cardiaque élevée (12 %) et une localisation antérieure (6 %). La mortalité est légèrement plus élevée chez les patients diabétiques et les femmes.

La mortalité chez les patients hospitalisés initialement est de 8 à 10 % au cours de la première année suivant un infarctus aigu du myocarde. La plupart des décès surviennent dans les 3 à 4 premiers mois. Une arythmie ventriculaire persistante, une insuffisance cardiaque, une fonction ventriculaire déficiente et une ischémie persistante sont des marqueurs de risque élevé. De nombreux experts recommandent la réalisation d'un test d'effort avec ECG avant ou dans les 6 semaines suivant la sortie de l'hôpital. Un bon résultat d'examen, sans modification des résultats de l'ECG, est associé à un pronostic favorable; des examens complémentaires sont généralement inutiles. Une faible tolérance à l'effort est associée à un pronostic défavorable.

L'état de la fonction cardiaque après la guérison dépend en grande partie de la quantité de myocarde fonctionnel restant après la crise aiguë. Les cicatrices d'infarctus du myocarde antérieurs s'ajoutent aux nouvelles lésions. En cas de lésion > 50 de la masse ventriculaire gauche, une longue espérance de vie est improbable.

Classification de Killip et mortalité par infarctus aigu du myocarde*

Classe	RO 2	Symptômes	Mortalité hospitalière, %
1	Normale	Aucun signe d'insuffisance ventriculaire gauche	3-5
II	Légèrement réduit	Insuffisance ventriculaire gauche légère à modérée	6-10
III	Réduit	Insuffisance ventriculaire gauche sévère, œdème pulmonaire	20-30
IV	Degré grave d'insuffisance	Choc cardiogénique: hypotension artérielle, tachycardie, troubles de la conscience, extrémités froides, oligurie, hypoxie	>80

Déterminé lors d'examens répétés du patient au cours de la maladie. Déterminé si le patient respire l'air ambiant.