Hypertension artérielle - Causes, pathogénie et degrés

Les maladies rénales parenchymateuses comprennent la glomérulonéphrite aiguë et chronique, la pyélonéphrite chronique, la néphropathie obstructive, la maladie rénale polykystique, la néphropathie diabétique, l'hydronéphrose, l'hypoplasie rénale congénitale, les lésions rénales, les tumeurs sécrétant de la rénine, les affections rénoprivatives, la rétention primaire de sodium (syndromes de Liddle et de Gordon).

La fréquence de détection de l'hypertension artérielle dans les maladies rénales parenchymateuses dépend de la forme nosologique de la pathologie rénale et de l'état de la fonction rénale. Dans près de 100 % des cas, le syndrome d'hypertension artérielle s'accompagne d'une tumeur rénale sécrétant de la rénine (réninome) et de lésions des principaux vaisseaux rénaux (hypertension rénovasculaire).

Dans les maladies rénales diffuses, le syndrome d'hypertension artérielle est le plus souvent détecté dans les maladies des glomérules et des vaisseaux rénaux: glomérulonéphrite primitive, connectivites systémiques (lupus érythémateux disséminé, sclérodermie systémique), vascularite (périartérite nodulaire), néphropathie diabétique. La fréquence de l'hypertension artérielle dans ces maladies et à fonction rénale préservée varie entre 30 et 85 %. Dans la glomérulonéphrite chronique, la fréquence de l'hypertension artérielle est en moyenne de 50 à 60 % et dépend largement de la variante morphologique de l'atteinte rénale. Le plus souvent (jusqu'à 70 à 85 %), l'hypertension artérielle est détectée dans la variante mésangiocapillaire de la glomérulonéphrite et la glomérulosclérose segmentaire focale, plus rarement dans les glomérulonéphrites membraneuses, mésangioprolifératives et à IgA-GN (de 40 à 50 %). L'hypertension artérielle est rarement observée dans la glomérulonéphrite, avec des modifications minimes. Sa fréquence dans la néphropathie diabétique est de 50 à 70 %. Beaucoup moins fréquemment (environ 20 %), elle est détectée dans les affections des tubules rénaux et de l'interstitium (amylose rénale, néphrite interstitielle, néphrite médicamenteuse, tubulopathie). Avec la diminution de la fonction rénale, la fréquence de l'hypertension artérielle augmente fortement, atteignant 85 à 90 % au stade de l'insuffisance rénale, toutes maladies rénales confondues.

À l’heure actuelle, plusieurs facteurs dans la pathogénèse de l’hypertension artérielle rénale sont identifiés: rétention de sodium et d’eau, dysrégulation des hormones pressives et dépressives, formation accrue de radicaux libres, ischémie rénale et troubles génétiques.

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Rétention d'eau et de sodium

Le facteur le plus important dans la pathogenèse de l'hypertension artérielle dans les maladies rénales diffuses est la rétention sodée, accompagnée d'une augmentation du volume de liquide extracellulaire et du débit cardiaque. Il s'agit du mécanisme le plus fréquent de développement de l'hypertension artérielle rénale. Une hypertension volémique est détectée chez 80 à 90 % des patients atteints de glomérulonéphrite aiguë et d'insuffisance rénale chronique.

Suite à la rétention de sodium, la teneur en électrolytes de la paroi vasculaire se modifie (accumulation d'ions sodium et calcium), ce qui entraîne un œdème, ce qui entraîne une augmentation de la sensibilité des vaisseaux aux effets vasoconstricteurs des hormones vasoconstrictrices (angiotensine II, catécholamines, vasopressine, hormones vasoconstrictrices de l'endothélium). Ces modifications sont à l'origine du développement d'une résistance périphérique élevée (RPH) et d'une résistance vasculaire rénale totale.

Ainsi, la rétention de sodium et d’eau par les reins affecte les deux facteurs de régulation de la pression artérielle: l’ampleur du débit cardiaque et le TPR.

Les principales causes de rétention de sodium dans les maladies rénales sont des lésions des glomérules rénaux avec réduction ultérieure de la masse des néphrons actifs, une inflammation du parenchyme rénal, une réabsorption accrue dans les tubules proximaux, distaux et le canal collecteur, et des troubles tubulo-interstitiels primaires.

Les données présentées sur le rôle du sodium dans le mécanisme de développement de l'hypertension artérielle et l'existence de nombreux facteurs conduisant à la rétention de sodium déterminent la nécessité de limiter le sel de table dans l'alimentation et, si nécessaire, de prescrire des diurétiques dans le traitement de l'hypertension artérielle rénale.

Dysrégulation des systèmes presseurs et dépresseurs

L'hypertension artérielle rénale, indépendante du volume, est détectée chez 5 à 10 % des patients. Dans cette variante de l'hypertension, le volume sanguin circulant et le débit cardiaque restent généralement dans les valeurs normales. L'augmentation de la pression artérielle est due à une augmentation du tonus vasculaire due à une dysrégulation des systèmes hormonaux presseurs et dépresseurs, ce qui entraîne une augmentation des résistances artérielles périphériques.

Les régulateurs physiologiques du tonus vasculaire sont les hormones vasoactives: vasoconstrictrices (angiotensine II, catécholamines, endothélines) et vasodilatatrices (kinines, prostaglandines, facteur de relaxation de l'endothélium, peptide lié au gène de la calcitonine, etc.). Dans les maladies rénales, on observe une perturbation de l'équilibre physiologique du système vasoconstricteur-vasodilatateur en faveur des vasoconstricteurs.

Dans les maladies rénales, l'angiotensine II, l'un des vasoconstricteurs les plus puissants, est activée lorsque l'hémodynamique rénale est altérée suite à une inflammation immunitaire aiguë ou à des processus sclérotiques. Outre la formation accrue d'angiotensine II systémique, le SRAA local est activé dans les reins, produisant l'hormone vasoconstrictrice directement dans le tissu rénal. L'effet combiné de l'angiotensine II systémique et rénale activée provoque une constriction des vaisseaux résistifs (artérioles de diamètre moyen), qui déterminent principalement la résistance vasculaire rénale, et des vaisseaux intrarénaux, ce qui entraîne une augmentation de la résistance vasculaire rénale.

Ces dernières années, une grande importance a été accordée à l'augmentation de l'activité du système nerveux sympathique dans la genèse de l'hypertension artérielle rénale. Le rein sclérosé agit comme une source de signaux afférents vers l'hypothalamus, sous l'influence desquels la sécrétion de noradrénaline et d'une catécholamine, neuropeptide vasoactif Y, jusqu'alors inconnue et encore plus puissante que la noradrénaline, est activée. Le neuropeptide Y est libéré avec la noradrénaline dans les terminaisons nerveuses périvasculaires. Sa durée d'action est plus longue que celle de la noradrénaline. Ce peptide favorise la sécrétion d'autres hormones vasoactives. Dans les maladies rénales, on observe une dépendance directe entre l'activité de la sécrétion d'angiotensine II et le taux de catécholamines, ce qui renforce significativement l'effet constricteur des hormones. L'augmentation de l'activité du système nerveux sympathique dans les maladies rénales s'accompagne généralement d'une vasoconstriction et d'une augmentation de l'OPS, ainsi que de la formation d'une circulation sanguine hyperkinétique caractéristique.

Le système physiologique des hormones vasodilatatrices rénales est représenté par les prostaglandines rénales, le système kallicréine-kinine. Leurs propriétés physiologiques, vasodilatation et augmentation de l'excrétion de sodium, préviennent le développement de l'hypertension artérielle. En cas de maladie rénale, leur synthèse est fortement réduite. Une altération génétique du système récepteur rénal du système kallicréine-kinine pourrait être importante, contribuant au développement de l'hypertension artérielle rénale.

Un rôle important dans le développement de l'hypertension artérielle est également joué par une diminution de la production du lipide vasodilatateur médullaire par la médullaire rénale, dont les effets sont actuellement étudiés en détail.

Les hormones endothéliales jouent également un rôle important dans la genèse de l'hypertension artérielle rénale: le NO, un vasodilatateur actif, et les endothélines, les plus puissants vasoconstricteurs endogènes connus. Des expériences ont montré que le blocage de la formation de NO conduit au développement de l'hypertension artérielle. Une synthèse accrue de NO à partir de la L-arginine est nécessaire au développement d'une réponse natriurétique normale sous charge sodée. Chez les rats hypertendus sensibles au sel, le blocage de la formation de NO entraîne une augmentation de la pression artérielle, et l'administration séquentielle de L-arginine s'accompagne d'une normalisation de la pression artérielle. En cas d'insuffisance rénale chronique, une forte augmentation de la concentration d'endothéline-1 et une inhibition de la libération de NO sont observées. En cas de maladie rénale, un déséquilibre de ce système, avec une diminution de la synthèse de NO et une augmentation de la concentration d'endothélines dans le sang, conduit au développement de l'hypertension artérielle due à une forte augmentation du TPS, amplifiée par la rétention de sodium dans l'organisme.

À mesure que l'insuffisance rénale progresse, la fréquence et la gravité de l'hypertension artérielle augmentent. Le rôle de la rétention sodée et hydrique dans la pathogenèse de l'hypertension artérielle s'accroît, et la plupart des autres mécanismes communs à toutes les hypertensions artérielles conservent leur importance, notamment l'augmentation de la production de rénine par les reins rétrécis, la diminution de leur production d'hormones dépressives et la dysrégulation des hormones endothéliales. Avec le développement de l'urémie, d'autres facteurs contribuent au développement et au maintien de l'hypertension artérielle.

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Formation de radicaux libres

Ces dernières années, l'attention des chercheurs étudiant les mécanismes de développement de l'hypertension artérielle dans l'insuffisance rénale chronique a été attirée par l'activation de la peroxydation lipidique et le rôle de la diméthylarginine asymétrique, un métabolite du métabolisme protéique. Dans l'insuffisance rénale chronique, l'activité des radicaux libres augmente fortement et l'activité antioxydante diminue significativement, ce qui peut potentialiser l'hypertension artérielle et contribuer à une augmentation de l'OPS due à divers mécanismes. Parmi ceux-ci figurent l'inactivation de la production de NO, la formation accrue de métabolites vasoconstricteurs due à l'oxydation de l'acide arachidonique dans les membranes glomérulaires, l'action vasoconstrictrice directe des radicaux libres de l'oxygène, ainsi que l'augmentation de la fibrose et de l'athérosclérose vasculaires. L'accumulation de diméthylarginine asymétrique dans l'insuffisance rénale chronique entraîne un blocage de la NO synthétase, ce qui entraîne une augmentation de l'OPS vasculaire et de la pression artérielle.

Ischémie rénale

Ces dernières années, le rôle des lésions rénales ischémiques a été activement débattu comme un concept dans le développement de l'insuffisance rénale chronique et de l'hypertension artérielle chez les patients âgés n'ayant jamais souffert de maladie rénale. Chez cette catégorie de patients, l'insuffisance rénale chronique est apparue dans le contexte d'une athérosclérose généralisée avec atteinte des artères rénales (voir « Maladie rénale ischémique »).

Troubles génétiques

La problématique des anomalies génétiques dans la genèse de l'hypertension artérielle rénale fait actuellement l'objet d'études approfondies. Le rôle pathogénique de l'expression du gène de la rénine et les anomalies génétiques dans la réception des hormones KKS ont déjà été évoqués précédemment. Des anomalies génétiques de l'enzyme NO-synthétase et des récepteurs de l'endothéline ont été rapportées. Les chercheurs ont accordé une attention particulière au polymorphisme du gène de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) en tant que facteur de développement et d'installation de l'hypertension artérielle rénale, déterminant sa gravité, le degré d'atteinte des organes cibles et la vitesse de progression de l'insuffisance rénale.

En résumant les données sur la pathogenèse de l'hypertension artérielle rénale, il convient de souligner que chacun des mécanismes présentés peut être la seule cause de son développement, mais chez la plupart des patients, plusieurs facteurs sont impliqués dans la pathogenèse de la maladie.

Degrés d'hypertension artérielle

Actuellement, le degré d’hypertension artérielle est déterminé par trois critères principaux: le niveau de pression artérielle, le facteur étiologique et le degré de lésion des organes cibles.

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Niveau de pression artérielle

Degrés d'hypertension artérielle selon le niveau de pression artérielle chez les personnes âgées de 18 ans et plus

Catégorie	Pression artérielle systolique, mmHg	Pression artérielle diastolique, mmHg
Optimal	<120	<80
Normale	120-129	80-84
Augmentation normale	130-139	85-89
Hypertension artérielle:
1er degré	140-159	90-99
II degré	160-179	100-109
III degré	>180	>110
Systolique isolée	>140	<90

En 2003, des cardiologues américains ont proposé la 7e révision de la classification de l'hypertension artérielle par stades (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Classification de l'hypertension artérielle par stades

Catégories	Pression artérielle systolique, mmHg	Pression artérielle diastolique, mmHg
Normale	<120	<80
Augmentation normale	120-139	80-89
Stade I	140-159	90-99
Stade II	160 et plus	100 et plus

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Facteur étiologique de l'hypertension artérielle

Selon l'étiologie, l'hypertension artérielle est divisée en 2 groupes: l'hypertension d'étiologie inconnue - l'hypertension artérielle essentielle, qui constitue la grande majorité des patients souffrant d'hypertension artérielle (plus de 95 %) et l'hypertension d'étiologie connue, ou hypertension artérielle secondaire.

Parmi les facteurs responsables de l’hypertension artérielle secondaire figurent les maladies des reins, de l’aorte, des systèmes endocrinien et nerveux, ainsi que la grossesse, les complications lors d’interventions chirurgicales et les médicaments.

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Complications de l'hypertension artérielle rénale

Les complications de l'hypertension artérielle sont les mêmes que celles de l'hypertension. Une athérosclérose, une maladie coronarienne et des troubles du rythme cardiaque peuvent se développer. L'insuffisance ventriculaire gauche peut entraîner un essoufflement accompagné de crises d'asthme cardiaque et un œdème pulmonaire. Une congestion de la circulation systémique se développe ensuite. L'encéphalopathie hypertensive résulte d'une ischémie et d'un œdème cérébral et se manifeste par les mêmes symptômes que l'hypertension (faiblesse, somnolence, troubles de la mémoire et de la concentration, céphalées, baisse d'intelligence, dépression).

Les crises hypertensives (augmentation supplémentaire et aiguë de la pression artérielle) peuvent être associées à une aggravation de la maladie rénale, ainsi qu'à un stress émotionnel ou physique, à une consommation excessive de sel et/ou de liquides. Elles surviennent le plus souvent chez les patients sous hémodialyse. Cliniquement, elles se manifestent par une aggravation des symptômes cérébraux, cardiaques ou, plus rarement, oculaires, et une insuffisance ventriculaire gauche aiguë.

Le développement accéléré de la néphrosclérose et de l'insuffisance rénale chronique sont également considérés comme des complications de l'hypertension artérielle. Des études de population menées ces dernières années ont montré que, chez les patients atteints d'insuffisance rénale, la diminution de la filtration glomérulaire était d'autant plus importante que la pression artérielle était élevée. L'analyse des causes de ce phénomène a montré qu'un rein malade, comparé à un rein sain, est beaucoup plus sensible à une augmentation même légère de la pression artérielle. Dans les maladies rénales, plusieurs facteurs sont activés par une exposition à une pression artérielle élevée. Il existe une perturbation de l'autorégulation du flux sanguin rénal, entraînant la transmission d'une pression artérielle systémique accrue aux capillaires glomérulaires et le développement d'une hypertension et d'une hyperfiltration intraglomérulaires, facteurs les plus importants du développement accéléré de la néphrosclérose.

En cas de troubles de l'irrigation sanguine rénale et de dysfonctionnement endothélial liés à l'hypertension artérielle, les maladies rénales entraînent une dysrégulation des hormones vasoactives (angiotensine II, endothélium, prostaglandines, monoxyde d'azote, etc.). Ceci aggrave les troubles de l'irrigation sanguine rénale, stimule la production de cytokines et de facteurs de croissance (TGF-bêta, facteur de croissance plaquettaire et autres substances biologiquement actives), et active les processus de fibrose interstitielle et de sclérose glomérulaire.

La dépendance du taux de développement de l'insuffisance rénale à la valeur de la pression artérielle chez les patients néphrologiques a été confirmée par des études multicentriques contrôlées, en premier lieu par l'étude MDRD. Dans cette étude, chez des patients atteints de diverses maladies rénales et présentant une protéinurie supérieure à 1 g/jour, la diminution de la filtration glomérulaire était d'environ 9 ml/min par an avec une pression artérielle moyenne de 107 mm Hg (environ 140/90 mm Hg), tandis que, toutes choses égales par ailleurs, chez les patients dont la pression artérielle moyenne ne dépassait pas 90 mm Hg (environ 120/80 mm Hg), la diminution de la filtration était d'environ 3 ml/min par an. Cela signifie qu'une insuffisance rénale terminale nécessitant un traitement par épuration extracorporelle du sang se développerait dans le premier cas en 7 à 10 ans environ, et dans le second en 20 à 30 ans. Les données présentées, confirmées ultérieurement par d'autres études, ont montré qu'une pression artérielle significativement inférieure à 140/90 mmHg est optimale pour la survie des patients atteints d'insuffisance rénale. Cette approche a servi de base au concept de « pression cible » pour les patients atteints d'insuffisance rénale.

Les recommandations actuelles des groupes d'experts internationaux préconisent de maintenir la pression artérielle en dessous de 130/80 mm Hg pour prévenir la progression de l'insuffisance rénale chronique. Chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique et/ou une protéinurie supérieure à 1 g/jour, la pression artérielle optimale ne doit pas dépasser 125/75 mm Hg. Atteindre de telles valeurs est une tâche difficile en raison d'un grand nombre de facteurs objectifs et subjectifs. Par ailleurs, il n'est pas recommandé d'abaisser la pression artérielle systolique à moins de 110 mm Hg.

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