Traitement de l'hypertension artérielle

Le traitement de l'hypertension artérielle associée aux reins comporte un certain nombre de dispositions générales sur lesquelles repose le traitement de l'hypertension artérielle essentielle, et qui conservent leur importance:

• suivre un régime alimentaire avec une consommation limitée de sel et d’aliments augmentant le taux de cholestérol;
• arrêt des médicaments qui provoquent le développement de l’hypertension artérielle;
• réduction de l'excès de poids corporel;
• réduire la consommation d’alcool;
• augmenter l’activité physique;
• arrêter de fumer.

Une restriction stricte en sodium est particulièrement importante pour les patients néphrologiques. En cas d'hypertension artérielle rénale, la consommation quotidienne de sel de table doit être limitée à 5 g/jour. Compte tenu de la teneur élevée en sodium des produits alimentaires préparés (pain, charcuterie, conserves, etc.), cela élimine pratiquement toute utilisation supplémentaire de sel de table en cuisine. Une certaine extension du régime salé n'est autorisée qu'avec l'utilisation constante de diurétiques thiazidiques et de l'anse.

Le traitement de l'hypertension artérielle, ou traitement antihypertenseur, vise à atteindre la pression artérielle cible. À cet égard, les questions suivantes sont abordées: taux de réduction de la pression artérielle, tactiques de traitement antihypertenseur dans le contexte du traitement pathogénique de la maladie rénale sous-jacente, choix du médicament optimal et utilisation d'associations d'antihypertenseurs.

Il est actuellement considéré comme prouvé qu’une réduction maximale unique de l’hypertension artérielle ne doit pas dépasser 25 % du niveau initial afin de ne pas altérer la fonction rénale.

Le traitement de l'hypertension artérielle dans les maladies rénales chroniques nécessite d'associer un traitement antihypertenseur et un traitement pathogénique de la maladie sous-jacente. Les agents pathogéniques des maladies rénales: glucocorticoïdes, ciclosporine, héparine, dipyridamole, époétine alpha (par exemple, érythropoïétine) – peuvent eux-mêmes affecter la pression artérielle, ce qui doit être pris en compte lorsqu'ils sont prescrits en association avec des antihypertenseurs.

Chez les patients atteints d'hypertension artérielle rénale de stade 1 ou 2, les glucocorticoïdes peuvent l'augmenter si leur administration n'entraîne pas d'effet diurétique et natriurétique prononcé, généralement observé chez les patients présentant initialement une rétention sodée et une hypervolémie prononcées. L'hypertension artérielle constitue une contre-indication à l'administration de fortes doses de glucocorticoïdes, sauf en cas de glomérulonéphrite à progression rapide.

L'utilisation simultanée d'AINS et de médicaments antihypertenseurs peut neutraliser l'effet de ces derniers ou réduire significativement leur efficacité.

En présence d'insuffisance rénale sévère (FSC inférieure à 35 ml/min), l'héparine en association avec des médicaments antihypertenseurs doit être utilisée avec une grande prudence en raison du risque de développer une hypotension.

Le choix des antihypertenseurs et la sélection des plus adaptés au traitement de l'hypertension artérielle rénale reposent sur plusieurs principes. Le médicament doit présenter:

• haute efficacité (blocage des mécanismes clés du développement de l'hypertension artérielle; normalisation du débit cardiaque et de l'OPS; effet protecteur sur les organes cibles);
• sécurité (absence d’effets secondaires graves; durée de l’effet principal, absence de « syndrome de sevrage »);
• fiabilité (absence de dépendance, préservation des propriétés de base sur une longue période);
• la possibilité de combiner avec d'autres médicaments antihypertenseurs et de potentialiser leur action.

Médicaments antihypertenseurs

Actuellement, l’hypertension artérielle est traitée à l’aide des groupes de médicaments antihypertenseurs suivants:

• inhibiteurs de l'ECA;
• bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II;
• inhibiteurs calciques;
• bêtabloquants;
• diurétiques;
• alpha-bloquants.

Les médicaments à action centrale (méthyldopa, clonidine) ont un rôle auxiliaire et sont actuellement rarement utilisés.

Parmi les groupes de médicaments mentionnés, les médicaments de premier choix sont ceux capables de bloquer la formation et les effets de l'angiotensine II (respectivement les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II). Ces groupes de médicaments répondent à toutes les exigences des antihypertenseurs et possèdent simultanément des propriétés néphroprotectrices.

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Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Les médicaments de ce groupe bloquent l'ECA, qui, d'une part, convertit l'angiotensine I inactive en un puissant vasoconstricteur, l'angiotensine II, et d'autre part, détruit les kinines, hormones vasodilatatrices tissulaires. Par conséquent, l'inhibition pharmacologique de cette enzyme bloque la synthèse systémique et organique de l'angiotensine II et favorise l'accumulation de kinines dans la circulation et les tissus. Cliniquement, ces effets se manifestent par une diminution marquée de la pression artérielle, basée sur la normalisation des résistances périphériques générales et locales-rénales; et par une correction de l'hémodynamique intraglomérulaire, basée sur l'expansion de l'artériole rénale efférente, principal site d'application de l'angiotensine II locale-rénale.

Ces dernières années, le rôle néphroprotecteur des inhibiteurs de l’ECA a été prouvé en réduisant la production de facteurs cellulaires qui contribuent aux processus de sclérose et de fibrose.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Dénomination commune internationale	Nom commercial	Posologie et fréquence d'administration
Captopril	Capoten	75-100 mg en 3 doses
Énalapril	Renitek	5-10-20 mg en 1-2 doses
Ramipril	Tritace	2,5 à 5 mg une fois
Périndopril	Prestarium	4 à 8 mg une fois
Cilazapril	Inhibase	5 mg une fois
Fosinopril	Monopril	10 à 20 mg une fois
Quinapril	Accupro	20 à 40 mg une fois
Trandolapril	Hopten	2 à 4 mg une fois
Lisinopril	Diroton	10-40-80 mg une fois
Bénazépril	Lotensine	10-20-40 mg une fois

Selon le temps d'élimination, on distingue les IEC de première génération (le captopril, dont la demi-vie est inférieure à 2 heures et l'effet hémodynamique dure 4 à 5 heures). La demi-vie des IEC de deuxième génération est de 11 à 14 heures; l'effet hémodynamique dure plus de 24 heures. Pour maintenir une concentration sanguine optimale du médicament pendant la journée, le captopril doit être pris 4 fois par jour, tandis que les autres IEC doivent être pris une fois (parfois deux fois par jour).

L'effet de tous les IEC sur les reins est quasiment identique. Avec une fonction rénale initialement préservée, une utilisation prolongée (mois, années) augmente le débit sanguin rénal, ne modifie pas ou réduit légèrement la créatinine sérique, augmentant ainsi le débit sanguin rénal. Chez les patients présentant une insuffisance rénale initiale ou modérée, un traitement au long cours avec des médicaments adaptés au degré d'insuffisance rénale a un effet bénéfique sur la fonction rénale (diminution de la créatinine sérique, augmentation du débit sanguin rénal et retard de l'apparition de l'insuffisance rénale terminale).

En cas d'insuffisance rénale sévère (débit sanguin < 30 ml/min), leur utilisation nécessite une prudence et une surveillance constante. Une augmentation de la créatinine sérique de plus de 30 % par rapport à la valeur initiale et l'apparition d'une hyperkaliémie (supérieure à 5,5-6,0 mmol/l) en réponse au traitement de l'hypertension artérielle par IEC, qui ne disparaît pas après une réduction de dose, nécessitent l'arrêt du médicament.

Les inhibiteurs de l'ECA ont la propriété de corriger l'hémodynamique intrarénale, de réduire l'hypertension intrarénale et l'hyperfiltration et de diminuer la gravité de la protéinurie.

Une restriction drastique de l'apport en sodium dans l'alimentation est considérée comme une condition nécessaire à la manifestation des propriétés antihypertensives et antiprotéinuriques des IEC. Une consommation accrue de sel de table entraîne la perte de ces propriétés.

Il existe plusieurs facteurs de risque de déclin stable de la fonction rénale lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA: patients âgés et séniles (la dose d'inhibiteurs de l'ECA doit être réduite), athérosclérose systémique sévère, diabète sucré et insuffisance cardiaque sévère.

Des complications et des effets secondaires peuvent survenir lors de la prescription d'inhibiteurs de l'ECA. En cas de maladie rénale, les complications dangereuses liées à la prise de médicaments incluent une augmentation de la créatinine sérique, accompagnée d'une baisse du liquide extracellulaire, et une hyperkaliémie. Le trouble dynamique de la fonction excrétrice d'azote des reins lors de la prescription de ces médicaments est dû à la dilatation des artérioles efférentes des glomérules rénaux, entraînant une diminution de la pression intraglomérulaire et de la filtration. En règle générale, l'altération de l'hémodynamique intrarénale se rétablit spontanément au cours de la première semaine de traitement. Une augmentation de la créatinine dans les 2 à 3 mois suivant le début du traitement, atteignant 25 à 30 % du taux initial, nécessite l'arrêt du médicament.

La toux et l'hypotension sont fréquentes lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA. La toux peut survenir dès les premiers stades du traitement et 20 à 24 mois après son apparition. Le mécanisme de la toux est associé à l'activation des kinines et des prostaglandines. L'arrêt du traitement en cas de toux est justifié par une détérioration significative de la qualité de vie du patient. Après l'arrêt du traitement, la toux disparaît en quelques jours. L'hypotension est une complication plus grave. Son risque est plus élevé chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive, en particulier chez les personnes âgées.

Les complications relativement fréquentes du traitement par IEC comprennent les maux de tête et les étourdissements. En règle générale, ces complications ne nécessitent pas l'arrêt du traitement.

En pratique néphrologique, l’utilisation des inhibiteurs de l’ECA est contre-indiquée dans les cas suivants:

• la présence d’une sténose des artères rénales des deux reins;
• la présence d’une sténose de l’artère rénale d’un seul rein (y compris un rein transplanté);
• association d'une pathologie rénale avec une insuffisance cardiaque sévère;
• insuffisance rénale chronique sévère due à un traitement à long terme par diurétiques;
• grossesse, car leur utilisation au cours des deuxième et troisième trimestres peut entraîner une hypotension fœtale, des malformations et une hypotrophie.

L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA pour les maladies rénales énumérées peut être compliquée par une augmentation de la créatinine sanguine, une diminution de la filtration glomérulaire et même le développement d'une insuffisance rénale aiguë.

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Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II

L'effet de l'angiotensine II sur les cellules cibles est obtenu par l'interaction de l'hormone avec des récepteurs, dont les plus importants sont les récepteurs de l'angiotensine II de types 1 et 2. Les fonctions de ces récepteurs sont diamétralement opposées: la stimulation des récepteurs de type 1 augmente la pression artérielle et aggrave l'insuffisance rénale, tandis que la stimulation des récepteurs de type 2 a l'effet inverse. Par conséquent, le blocage pharmacologique des récepteurs ATI prédétermine une baisse de la pression artérielle et limite l'impact des facteurs contribuant à la progression de l'insuffisance rénale.

Bloqueurs sélectifs des récepteurs de l'angiotensine II de type 1 approuvés pour une utilisation clinique

Dénomination commune internationale	Nom commercial	Posologie et fréquence d'administration
Irbésartan	Approuver	75-300 mg une fois
Valsartan	Diovan	80-160 mg une fois
Losartan	Kozaar	25 à 100 mg une fois
Candésartan	Atacand	4 à 16 mg une fois
Éprosartan	Tenteen	300 à 800 mg une fois
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20 à 80 mg une fois

Toutes les propriétés cliniques et néphroprotectrices des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) sont similaires à celles des IEC. Ces médicaments réduisent efficacement la pression artérielle, corrigent l'hémodynamique intraglomérulaire, améliorent l'apport sanguin rénal, réduisent la protéinurie et ralentissent la progression de l'insuffisance rénale. Pour obtenir les effets des ARA II, un équilibre hyposodé est également nécessaire, ce qui a déterminé la libération du médicament Gizaar, contenant du losartan, à la dose de 50 mg en association avec l'hydrochlorothiazide à la dose de 12,5 mg.

Contrairement aux IEC, les kinines ne s'accumulent pas dans le sang lors de l'utilisation d'ARA II, ce qui exclut l'apparition de toux parmi les effets secondaires du médicament. Parallèlement, une augmentation des taux de créatinine et de potassium sériques peut survenir pour les mêmes raisons qu'avec les IEC. La stratégie du médecin face à ces complications ne doit donc pas différer de celle du médecin traitant. Les groupes à risque d'insuffisance rénale et les contre-indications à la prescription des deux groupes de médicaments sont également identiques.

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Bloqueurs des canaux calciques

Le mécanisme de l'action antihypertensive des inhibiteurs calciques est associé à l'expansion des artérioles et à une diminution du TPR élevé en raison de l'inhibition de l'entrée des ions Ca ²⁺ dans la cellule et au blocage de l'effet vasoconstricteur de l'endothéline.

Selon la classification moderne, il existe trois groupes d’inhibiteurs calciques:

• phénylalkylamines (vérapamil);
• dihydropyridines (nifédipine);
• benzothiazépines (diltiazem).

On les appelle médicaments prototypes, ou inhibiteurs calciques lents de première génération. Les trois groupes de médicaments prototypes présentent une activité antihypertensive équivalente: l'effet de la nifédipine à la dose de 30 à 60 mg/jour est comparable à celui du vérapamil à la dose de 240 à 480 mg/jour et du diltiazem à la dose de 240 à 360 mg/jour.

Dans les années 1980, les inhibiteurs calciques de deuxième génération sont apparus. Leurs principaux avantages sont une action prolongée, une bonne tolérance et une spécificité tissulaire.

Noms commerciaux et doses des inhibiteurs calciques

Dénomination commune internationale	Nom commercial	Posologie et fréquence d'administration
Nifédipine	Corinfar, cordafen, adalat	30-40 mg en 3-4 doses
Nifédipine retard	Adalat-S	20 à 40 mg une fois
Félodipine	Plendil	5 à 10 mg une fois
Amlodipine	Norvask	5 à 10 mg une fois
Vérapamil	Isoptine SR	240-480 mg une fois
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg deux fois par jour

En termes d'activité antihypertensive, les inhibiteurs calciques constituent un groupe de médicaments très efficaces. Leurs avantages par rapport aux autres antihypertenseurs incluent leurs propriétés antisclérotiques prononcées (ils n'affectent pas le spectre des lipoprotéines sériques) et antiagrégantes. Ces propriétés en font des médicaments de choix pour le traitement des personnes âgées.

Les inhibiteurs calciques ont un effet bénéfique sur la fonction rénale: ils augmentent le débit sanguin rénal et induisent une natriurèse. Le vérapamil et le diltiazem réduisent l'hypertension intraglomérulaire, tandis que la nifédipine n'a aucun effet sur celle-ci ou favorise une augmentation de la pression intraglomérulaire. À cet égard, le vérapamil, le diltiazem et leurs dérivés sont privilégiés parmi les médicaments de ce groupe pour le traitement de l'hypertension artérielle rénale. Tous les inhibiteurs calciques ont un effet néphroprotecteur grâce à une diminution de l'hypertrophie rénale, une inhibition du métabolisme et de la prolifération mésangiale, ce qui ralentit la progression de l'insuffisance rénale.

Des effets secondaires sont généralement associés à l'utilisation d'inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à courte durée d'action. Ce groupe de médicaments a une durée d'action limitée à 4 à 6 heures et une demi-vie de 1,5 à 4 à 5 heures. Sur une courte période, la concentration sérique de nifédipine varie considérablement, de 65-100 à 5-10 ng/ml. Ce profil pharmacocinétique, avec une augmentation « maximale » de la concentration sanguine du médicament, entraîne une chute de la pression artérielle pendant une courte période et un certain nombre de réactions neurohumorales (libération de catécholamines, activation du SRAA et d'autres « hormones du stress »). Ces caractéristiques déterminent la présence des principaux effets secondaires liés à la prise de ces médicaments: tachycardie, arythmie, syndrome de « vol » avec exacerbation de l'angine de poitrine, bouffées vasomotrices et autres symptômes d'hypercatécholaminemie, qui nuisent à la fonction cardiaque et rénale. L'innocuité de l'utilisation de ces médicaments en début de grossesse n'a pas encore été établie.

Les médicaments à libération prolongée assurent une concentration constante du médicament dans le sang sur une longue période de temps, ils sont donc exempts des effets secondaires mentionnés ci-dessus et peuvent être recommandés pour le traitement de l'hypertension artérielle néphrogénique.

Le vérapamil peut provoquer une bradycardie, un bloc auriculo-ventriculaire et, dans de rares cas (à fortes doses), une dissociation auriculo-ventriculaire. Une constipation peut également survenir. Les inhibiteurs calciques sont contre-indiqués en cas d'hypotension. Le vérapamil ne doit pas être prescrit en cas de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, de maladie du sinus ou d'insuffisance cardiaque sévère.

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Bêta-bloquants

Le mécanisme de leur action antihypertensive est associé à une diminution de l'amplitude du débit cardiaque, à une inhibition de la sécrétion de rénine par les reins, à une diminution de l'OPS et à la libération de noradrénaline par les terminaisons des fibres nerveuses sympathiques postganglionnaires, avec une diminution de l'afflux veineux vers le cœur et du volume sanguin circulant.

Noms commerciaux et doses de bêtabloquants

Dénomination commune internationale	Nom commercial	Dose et fréquence d'administration
Propranolol Nadolol Oxprénolol Pindolol Aténolol	Anapriline, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Ténormine, aténol, prinorm	80-640 mg en 2 à 4 doses 80-320 mg en 2 à 4 doses 120-400 mg en 2 à 4 doses 10 à 60 mg en 3 à 4 doses 100-200 mg en 1 à 2 doses
Métoprolol Bétaxolol Talinolol Carvédilol Bisoprolol	Bétaloc, égiloc Locren Cordanum Dilatrend Concor	100-200 mg en 2-3 doses 5 à 20 mg en 1 à 2 doses 150-600 mg en 1 à 3 doses 25-100 mg en 1 à 2 doses 2,5 à 10 mg une fois par jour

On distingue les bêtabloquants non sélectifs (bloquant à la fois les récepteurs adrénergiques bêta1 et bêta2) et les bêtabloquants cardiosélectifs, bloquant principalement les récepteurs adrénergiques bêta1. Certains bêtabloquants (oxprénolol, pindolol, acébutolol, talinolol) possèdent une activité sympathomimétique, ce qui permet de les utiliser en cas d'insuffisance cardiaque, de bradycardie et d'asthme bronchique.

Selon la durée d'action, les bêtabloquants sont classés en deux catégories: à courte durée d'action (propranolol, oxprénolol, métoprolol, acébutolol), à durée d'action moyenne (pindolol) et à longue durée d'action (aténolol, bétaxolol, bisoprolol).

Les avantages significatifs de ce groupe de médicaments sont leur activité antiangineuse, la capacité à prévenir le développement de l'infarctus du myocarde et la réduction ou le ralentissement du développement de l'hypertrophie myocardique.

Les médicaments de ce groupe n'inhibent pas l'apport sanguin rénal et n'entraînent pas de diminution de la fonction rénale. Avec un traitement prolongé par SCF, la diurèse et l'excrétion de sodium restent dans les valeurs initiales. Avec un traitement à fortes doses, le SRAA est bloqué et une hyperkaliémie peut se développer.

Effets secondaires du traitement par bêtabloquants:

• bradycardie sinusale (fréquence cardiaque inférieure à 50 battements par minute);
• hypotension artérielle;
• aggravation de l’insuffisance ventriculaire gauche;
• bloc auriculo-ventriculaire de degrés variables;
• exacerbation de l’asthme bronchique ou d’autres maladies pulmonaires obstructives chroniques;
• développement d’une hypoglycémie, en particulier chez les patients atteints de diabète sucré labile;
• exacerbation de la claudication intermittente et du syndrome de Raynaud;
• développement d'une hyperlipidémie;
• Dans de rares cas, un dysfonctionnement sexuel est observé.

Les bêta-bloquants sont contre-indiqués dans:

• insuffisance cardiaque aiguë;
• bradycardie sinusale prononcée;
• syndrome du sinus malade;
• bloc auriculo-ventriculaire de degré II et III;
• l'asthme bronchique et les maladies broncho-obstructives sévères.

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Diurétiques

Les médicaments de ce groupe sont conçus pour éliminer le sodium et l'eau de l'organisme. L'action essentielle de tous les diurétiques est de bloquer la réabsorption du sodium et de réduire systématiquement la réabsorption d'eau lors du passage du sodium dans le néphron.

L'effet antihypertenseur des natriurétiques repose sur une diminution du volume sanguin circulant et du débit cardiaque due à la perte d'une partie du sodium échangeable, ainsi que sur une diminution de l'OPS due à une modification de la composition électrolytique des parois des artérioles (débit de sodium) et à une diminution de leur sensibilité aux hormones vasoactives pressives. De plus, en association avec des antihypertenseurs, les diurétiques peuvent bloquer l'effet de rétention sodée du principal antihypertenseur, potentialiser l'effet antihypertenseur et permettre simultanément un régime sodé légèrement plus riche, rendant le régime alimentaire plus acceptable pour les patients.

Pour le traitement de l'hypertension artérielle rénale chez les patients ayant une fonction rénale intacte, les diurétiques les plus utilisés sont ceux agissant dans les tubules distaux: un groupe de diurétiques thiazidiques - hydrochlorothiazide (hypothiazide, adelfan-ezidrex) et diurétiques de type thiazidique - indapamide (arifon).

Le traitement de l'hypertension artérielle repose sur l'administration de faibles doses d'hydrochlorothiazide (12,5 à 25 mg une fois par jour). Le médicament est excrété sous forme inchangée par les reins. Il a la propriété de réduire le débit de liquide extracorporel (DLC); son utilisation est donc contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale (créatininémie supérieure à 210 mmol/l, débit de liquide extracorporel inférieur à 30 ml/min).

Grâce à ses propriétés lipophiles, l'indapamide s'accumule sélectivement dans la paroi vasculaire et possède une longue demi-vie (18 heures). La dose antihypertensive du médicament est de 2,5 mg une fois par jour. Son mécanisme d'action antihypertensive est associé à sa capacité à stimuler la production de prostacycline et ainsi à induire un effet vasodilatateur, ainsi qu'à sa capacité à réduire la teneur en calcium intracellulaire libre, ce qui réduit la sensibilité de la paroi vasculaire à l'action des amines pressives. L'effet diurétique du médicament se développe lors de la prise de doses thérapeutiques élevées (jusqu'à 40 mg d'indapamide par jour).

Pour le traitement de l'hypertension artérielle rénale chez les patients présentant une insuffisance rénale et un diabète sucré, on utilise des diurétiques agissant au niveau de l'anse de Henle, ou diurétiques de l'anse. Parmi ces diurétiques, le furosémide (Lasix), l'acide éthacrynique (Uregit) et le bumétanide (Burinex) sont les plus courants en pratique clinique.

Le furosémide a un puissant effet natriurétique. Parallèlement à la perte de sodium, l'utilisation de furosémide augmente l'excrétion de potassium, de magnésium et de calcium. Sa durée d'action est courte (6 heures) et son effet diurétique est dose-dépendant. Ce médicament a la capacité d'augmenter le débit urinaire moyen (SLC), ce qui le rend indiqué dans le traitement des patients souffrant d'insuffisance rénale. Le furosémide est prescrit à raison de 40 à 120 mg/jour par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse jusqu'à 250 mg/jour.

Parmi les effets secondaires de tous les diurétiques, l'hypokaliémie est le plus important, plus prononcée avec les diurétiques thiazidiques. La correction de l'hypokaliémie est particulièrement importante chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, car le potassium lui-même contribue à réduire la tension artérielle. Lorsque la kaliémie descend en dessous de 3,5 mmol/l, il convient d'ajouter des médicaments contenant du potassium. Les autres effets secondaires incluent l'hyperglycémie (diurétiques thiazidiques, furosémide), l'hyperuricémie (plus prononcée avec les diurétiques thiazidiques), le développement de troubles gastro-intestinaux et de troubles de l'érection.

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Alpha-bloquants

Parmi ce groupe de médicaments antihypertenseurs, les plus utilisés sont la prazosine et, plus récemment, un nouveau médicament, la doxazosine (par exemple, le cardura).

La prazosine est un antagoniste sélectif des récepteurs alpha1-adrénergiques postsynaptiques. Son effet antihypertenseur est associé à une diminution directe de l'OPS. La prazosine dilate le lit veineux et réduit la précharge, ce qui justifie son utilisation en association chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

L'effet antihypertenseur de la prazosine administrée par voie orale se manifeste après 0,5 à 3 heures et dure 6 à 8 heures. Sa demi-vie est de 3 heures et il est excrété par voie gastro-intestinale; aucun ajustement posologique n'est donc nécessaire en cas d'insuffisance rénale. La dose thérapeutique initiale de prazosine est de 0,5 à 1 mg par jour; elle est ensuite augmentée à 3 à 20 mg par jour (en 2 à 3 prises) en 1 à 2 semaines. La dose d'entretien est de 5 à 7,5 mg/jour. La prazosine a un effet bénéfique sur la fonction rénale: elle augmente le débit sanguin rénal et améliore la filtration glomérulaire. Le médicament possède des propriétés hypolipémiantes et n'a que peu d'effet sur la composition électrolytique. Ces propriétés contribuent à son utilisation en cas d'insuffisance rénale chronique. Les effets secondaires incluent hypotension orthostatique, vertiges, somnolence, sécheresse buccale et impuissance.

La doxazosine (par exemple, la cardura) est structurellement proche de la prazosine, mais son effet est prolongé. Ce médicament réduit significativement le TPS et possède des propriétés antiathérogènes prononcées (diminution du cholestérol total, LDL et VLDL, augmentation du cholestérol HDL). Il n'a aucun effet négatif sur le métabolisme des glucides. Ces propriétés font de la doxazosine le médicament de choix pour le traitement de l'hypertension artérielle chez les patients diabétiques. La doxazosine, comme la prazosine, a un effet bénéfique sur la fonction rénale, ce qui justifie son utilisation chez les patients souffrant d'hypertension artérielle rénale au stade de l'insuffisance rénale. Lors de la prise du médicament, le pic de concentration sanguine est atteint après 2 à 4 heures; la demi-vie est comprise entre 16 et 22 heures. Les doses thérapeutiques sont de 1 à 16 mg une fois par jour. Les effets secondaires incluent: étourdissements, nausées et maux de tête.

Les antihypertenseurs modernes mentionnés ci-dessus sont les plus efficaces pour traiter l'hypertension artérielle rénale. Cependant, chacun de ces médicaments en monothérapie ne permet de normaliser la pression artérielle que chez la moitié des patients néphrologiques. Cette situation s'explique principalement par les particularités de la pathogénèse de l'hypertension artérielle rénale, qui implique un certain nombre de facteurs indépendants, ce qui ne prédétermine la possibilité de sa correction qu'en utilisant une association d'antihypertenseurs aux mécanismes d'action différents. Plusieurs associations de médicaments sont possibles: par exemple, un inhibiteur de l'ECA, un antagoniste des récepteurs AT1, ou un bêtabloquant associé à un diurétique; un inhibiteur calcique dihydropyridinique associé à un bêtabloquant, etc.

En cas d'hypertension artérielle rénale avec préservation de la fonction rénale, une association de deux antihypertenseurs peut être utilisée. Si la correction de la pression artérielle est inefficace, le traitement peut être renforcé par l'introduction d'un troisième médicament. En cas d'altération de la fonction rénale, une association de trois, voire de quatre antihypertenseurs est véritablement efficace. Ces associations doivent impérativement inclure un diurétique afin de créer un régime hyposodé pour une efficacité optimale des antihypertenseurs.

En conclusion, il convient de noter que le traitement de l’hypertension artérielle dans les maladies rénales, conduisant à l’inhibition de la progression de l’insuffisance rénale et à la prolongation de la période de vie pré-dialyse des patients, est confirmé par les données de la « médecine fondée sur les preuves ».

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