Ronflement

La ronchopathie (du grec ronchus – ronflement, respiration sifflante) est une maladie chronique évolutive qui se manifeste par une obstruction des voies respiratoires supérieures et une insuffisance respiratoire chronique, entraînant des modifications syndromiques de nature compensatoire et décompensatoire. On distingue le ronflement primaire (bénin, simple, normal), le ronflement pathologique (chronique, régulier, habituel, inhabituel) et le ronflement.

Épidémiologie

Des études épidémiologiques ont montré que le ronflement est répandu dans la population mondiale. Il touche 20 % de la population générale et 60 % des personnes de plus de 40 ans. En Finlande, le ronflement habituel est observé chez 30 % de la population âgée de 40 à 69 ans, en Suède chez 15,5 % de la population âgée de 30 à 69 ans. La prévalence du ronflement est de 35,2 % chez les Coréens, de 32 % chez les Français et de 48 % chez les Singapouriens âgés de 30 à 60 ans.

Les hommes sont les plus sujets au ronflement. Une étude menée auprès de la population européenne a montré que 50 % des hommes et 2 à 3 % des femmes ronflent régulièrement. Dans une étude à grande échelle menée dans le Wisconsin, 44 % des hommes et 28 % des femmes ronflent régulièrement. Aux États-Unis, 31 % des hommes et 17 % des femmes ronflent; au Japon, 16 % des hommes et 6,5 % des femmes.

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Causes ronflement

Le facteur étiologique du ronflement est l'infection: on observe une atteinte insuffisante de la flore microbienne des voies respiratoires supérieures. Cette atteinte insuffisante se manifeste par une inflammation pathologique des structures de l'anneau lymphoépithélial pharyngé, des muqueuses de la paroi latérale du nez, du pharynx et de la cavité buccale. L'inflammation s'accompagne d'une hypertrophie, contribuant à une augmentation du volume des structures tissulaires impliquées dans la formation des parois des voies respiratoires supérieures, ce qui entraîne un rétrécissement de la lumière dans la partie initiale des voies respiratoires. Dans ce cas, l'obstruction des voies respiratoires supérieures est complexe et progressive: la complexité est due au rétrécissement simultané de la lumière respiratoire dans les fosses nasales, le pharynx et la bouche; la progression est due à une augmentation constante de l'hypertrophie tissulaire.

L'expérience clinique nous permet de conclure que chez les personnes souffrant de ronflement, l'apparition et la chronicité de l'inflammation dans les cavités des voies respiratoires supérieures en réponse à l'invasion microbienne commencent dans l'enfance, principalement avant l'âge de 12 ans. Le site de développement de l'inflammation focale est le tissu lymphoïde associé à la muqueuse des voies respiratoires supérieures - l'anneau pharyngé lymphoépithélial de Pirogov-Waldeyer.

La mise en œuvre de l'action pathogène du principal facteur causal (infection) est facilitée par certaines conditions, parmi lesquelles:

• hypertrophie des structures de l'anneau lymphoépithélial pharyngé de Pirogov-Waldeyer, langue;
• violation congénitale et acquise de l'anatomie normale du squelette maxillo-facial;
• violation des mécanismes toniques et contractiles des structures musculaires des voies respiratoires supérieures;
• obésité.

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Pathogénèse

En cas de dommages mécaniques aux structures des parois des voies respiratoires supérieures qui forment et fournissent la lumière, un ensemble complexe de changements se produit qui déterminent l'insuffisance respiratoire chronique.

En raison de la modification des caractéristiques géométriques des voies respiratoires supérieures, l'aérodynamique du système respiratoire est reconstruite. La modification des paramètres aérodynamiques pendant l'état de veille objective une perturbation (diminution) de la ventilation des voies respiratoires supérieures pendant la journée.

La réponse physiologique à une diminution de la ventilation des voies aériennes se traduit par une modification du rythme respiratoire et une diminution de l'oxygénation du sang. Chez les personnes ronflantes examinées, la manifestation clinique d'une modification du rythme respiratoire est le passage d'une respiration nasale à une respiration buccale et une modification du rythme respiratoire. En règle générale, chez les personnes ronflant pendant la journée et à l'état d'éveil, on observe un ralentissement et une intensification des mouvements respiratoires compensatoires et décompensatoires. Une étude de l'oxygénation du sang artériel a révélé une hypoxémie de type hypoxémique chez 77 % des patients ronflant pendant la journée et chez 90 % des patients la nuit pendant leur sommeil. Chez 7 % des personnes examinées la nuit pendant leur sommeil, l'hypoxémie s'est transformée en une nouvelle pathologie: l'hypoxie.

L'hypoxémie, l'hypoxie et les modifications des schémas respiratoires révélées dans le contexte d'une obstruction chronique des voies respiratoires supérieures permettent de parler d'insuffisance respiratoire chronique chez les personnes souffrant de ronflement.

Dans les cas d'insuffisance respiratoire chronique avec ronflement, un certain nombre de changements naturels se produisent dans différentes parties du corps, parmi lesquels:

• troubles du système de conduction cardiaque et de la contractilité myocardique;
• modifications du système circulatoire, se manifestant par une augmentation de la pression dans la circulation générale et dans le système artériel pulmonaire, la formation d'une hypertrophie des parties droites du cœur;
• modifications du système sanguin, se manifestant par une érythrocytose, une augmentation de la teneur et de la concentration en oxygène dans les érythrocytes, une augmentation de la capacité potentielle du transporteur d'oxygène dans le sang, une augmentation de l'hématocrite, etc.
• troubles du fonctionnement des voies respiratoires inférieures, se manifestant par le développement d'une obstruction pulmonaire irréversible;
• un trouble métabolique chronique caractérisé par un développement excessif du tissu adipeux, progressant à mesure que la maladie s'aggrave.

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Symptômes ronflement

Le tableau clinique du ronflement est constitué de signes spécifiques qui peuvent être regroupés en groupes.

Le premier groupe de signes caractérise les processus pathologiques qui forment un rétrécissement de la lumière de la section initiale des voies respiratoires.

• Déformations de la cloison nasale:
  • courbures simples (déviations);
  • épaississements diffus;
  • épaississement partiel de la cloison nasale (crêtes, pointes);
  • épaississements partiels sur le soc.
• Rhinite chronique:
  • rhinite chronique simple;
  • rhinite hypertrophique (forme fibreuse);
  • rhinite hypertrophique (forme caverneuse);
  • rhinite hypertrophique à composante vasomotrice-allergique: forme polype.
• Adhérences acquises (synéchies) dans la cavité nasale.
• Rétractions inspiratoires des ailes de la faux,
• Maladies des sinus paranasaux:
  • sinusite hyperplasique pariétale;
  • kyste du sinus maxillaire;
  • inflammation chronique du labyrinthe ethmoïdal.
• Amygdalite chronique.
• Hypertrophie des amygdales palatines.
• Hypertrophie du palais mou:
  • forme initiale d'hypertrophie;
  • hypertrophie évidente;
  • hypertrophie chez les personnes obèses.
• Palais mou modifié par une cicatrice.
• Pharyngite granuleuse chronique.
• Pharyngite latérale chronique.
• Hypertrophie plissée de la muqueuse pharyngée.
• Adénoïdite chronique, végétations adénoïdes.
• Hypertrophie de la langue.
• Infiltration du tissu adipeux des parois du pharynx, de la langue et de l'espace péripharyngé.

Le deuxième groupe caractérise l'altération de la fonction respiratoire et est représenté par des signes cliniques et biologiques d'insuffisance du système respiratoire externe.

• Ronflement pendant le sommeil:
  • bénin avec une intensité sonore de 40-45 dB, apparaît par intermittence en position couchée sur le dos;
  • pathologique avec un niveau sonore de 60-95 dB dans la gamme de fréquences de 1000-3000 Hz apparaît pendant 5 nuits par semaine;
  • un bruit pathologique fort d'une puissance sonore de 90 à 100 dB apparaît chaque nuit.
• Difficulté à respirer par le nez.
• Essoufflement (modification du rythme respiratoire).
• Apnée (arrêt de la respiration pendant le sommeil),
• Sensation d'essoufflement la nuit.
• Se réveiller avec une sensation de manque d'air,
• Hypoxémie artérielle de type hypoxémique.
• Réduction de la pression partielle d'oxygène dans les capillaires,
• Diminution de la saturation en oxygène du sang.
• Modifications de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine.

Le troisième groupe de signes caractérise les troubles fonctionnels des organes et des systèmes dans les conditions d’insuffisance respiratoire chronique.

• Manque de fraîcheur le matin, sensation de somnolence; maux de tête.
• Somnolence diurne, accès de somnolence impérative.
• Hypertension artérielle.
• Obésité.
• Troubles cardiovasculaires.
• Modifications des facteurs hémiques:
  • érythrocytose;
  • augmentation de la concentration d'hémoglobine dans les globules rouges.

Formes

Le ronflement est divisé en degrés de gravité, chacun étant caractérisé par ses propres caractéristiques de développement des principaux symptômes cliniques.

1. Degré léger. Le ronflement bénin commence à se transformer en ronflement pathologique. Un ronflement fort et constant se produit lorsque le patient est allongé sur le dos et cesse après un changement de position. La qualité de vie n'est pas altérée.
2. Modérément sévère. Le ronflement pathologique est constant dans toutes les positions et dérange les voisins de lit. Une apnée peut être observée. Des signes d'altération de la qualité de vie apparaissent en raison de troubles respiratoires pendant le sommeil. Sommeil agité, avec réveils. Le matin, absence de sensation de fraîcheur, lourdeur de la tête; il faut un certain temps pour se mettre en route et devenir actif. En journée, somnolence.
3. Degré sévère. Un ronflement pathologique bruyant oblige les proches et les compagnons de lit à dormir dans d'autres pièces. Il se caractérise par un syndrome d'apnée du sommeil, des réveils fréquents par manque d'air, une sensation d'étouffement et une position de sommeil forcée (semi-assise, assise, tête penchée).

Des altérations significatives de la qualité de vie sont observées en raison de troubles respiratoires du sommeil et du développement de complications d'origine hypoxémique. Une somnolence générale modérée alterne avec des accès de somnolence diurne impérieuse: le patient s'endort en conduisant, en mangeant, en parlant, en regardant la télévision, au travail, l'activité productive diminue, des difficultés apparaissent dans l'exercice de ses fonctions professionnelles, lors de la fréquentation de lieux publics, en raison de l'endormissement accompagné de ronflements. Des complications d'origine hypoxémique apparaissent, telles qu'une obésité générale, une polyglobulie, une hypertension artérielle, une hypertension pulmonaire et des troubles cardiaques. Les cas d'apnée d'issue fatale ne sont pas rares.

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Diagnostics ronflement

Le ronflement est diagnostiqué dès la phase préhospitalière. Il repose sur l'identification des signes cliniques caractéristiques, notamment le ronflement, l'apnée du sommeil, l'altération de la qualité de vie et la détection des maladies entraînant une obstruction des voies respiratoires supérieures. Le ronflement et l'altération de la qualité de vie sont des signes socialement significatifs: ils évoluent par étapes, ce qui permet de déterminer le stade (la phase) de la maladie. Les maladies des voies respiratoires supérieures chez les personnes ronflantes sont généralement représentées par un groupe de maladies chroniques, dont l'élimination conditionne la mise en place d'un programme de traitement efficace. Le diagnostic repose sur des questionnaires, un examen ORL, l'étude de marqueurs biologiques et des consultations avec un thérapeute et un pneumologue.

Le questionnaire, qui comprend une série de questions adressées au patient, à ses proches et à ses colocataires, permet d'évaluer l'état respiratoire diurne pendant l'éveil et nocturne pendant le sommeil, ainsi que l'évolution du ronflement, la qualité du sommeil, l'état de santé au réveil, la sévérité de la somnolence générale et impérative pendant l'éveil. Il permet également d'identifier les signes cliniques de complications du ronflement, telles que l'obésité, l'hypertension artérielle, les troubles du rythme cardiaque, etc. Un élément important du questionnaire est l'identification des signes de progression de la maladie.

Recherche en laboratoire

Les marqueurs biologiques du ronflement sont des paramètres biologiques déterminés quantitativement tels que la pression partielle d'oxygène, le dioxyde de carbone, le pH du sang artériel, l'hémoglobine totale, les érythrocytes.

Les marqueurs permettent de détecter l'hypoxémie chronique - signe d'une altération de la fonction d'échange gazeux des poumons: compensation de l'hypoxémie par des facteurs hémiques.

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Recherche instrumentale

L'examen otorhinolaryngologique, comprenant l'endoscopie des organes ORL, la rhinomanométrie active, l'examen anthropométrique du pharynx et du palais mou, nous permet de détecter les maladies accompagnées d'obstruction nasale et pharyngée, de caractériser l'obstruction et les modifications des paramètres aérodynamiques des voies respiratoires supérieures.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Des consultations avec un thérapeute et un pneumologue sont menées pour évaluer l'état des voies respiratoires distales, la fonction cardiaque, le profil de la pression artérielle et l'état du métabolisme, qui se manifeste par un développement excessif du tissu adipeux.

Diagnostic différentiel

Le ronflement doit être différencié de la bronchite chronique obstructive, qui peut se manifester chez certains patients par un syndrome d'apnées obstructives du sommeil. La réalisation d'examens radiologiques et bronchologiques permet d'exclure une bronchite chronique obstructive.

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Traitement ronflement

L'étendue et l'orientation du traitement du ronflement sont déterminées par la conception actuelle de la pathogénèse de la maladie. Considérant que le ronflement est une obstruction combinée et progressive des voies respiratoires supérieures, son traitement repose sur l'élargissement de la lumière respiratoire dans les parties proximales des voies respiratoires et la création de conditions propices à une respiration physiologique dans les fosses nasales et le pharynx. La normalisation de la perméabilité des voies respiratoires en cas d'hypertrophie et de développement anormal des structures qui forment leurs parois n'est possible que par une intervention chirurgicale radicale. L'objectif principal est donc d'atteindre l'objectif final: restaurer la perméabilité des voies respiratoires supérieures et éliminer le ronflement.

Traitement non médicamenteux du ronflement

La thérapie conservatrice, qui, en plus de la thérapie complexe, peut influencer l'évolution de la maladie, améliorer l'état général du patient et réduire la gravité du ronflement, comprend:

• perte de poids jusqu'à 5 kg par an;
• arrêter de fumer;
• éviter de boire de l’alcool, des somnifères et d’autres médicaments qui affectent l’activité du centre respiratoire avant de se coucher;
• exercices de gymnastique pour augmenter le tonus des muscles du palais mou, de la luette et du pharynx;
• prendre des médicaments homéopathiques sous forme de comprimés, de gouttes nasales;
• dormir sur le côté, sur le ventre, créant des conditions inconfortables pour dormir sur le dos;
• l'utilisation de dispositifs sous forme de mentonnières, de colliers cervicaux, de dispositifs pour maintenir les mâchoires supérieure et inférieure en position fermée pour empêcher la langue de retomber, et de voies nasales;
• Thérapie CPAP (pression positive continue des voies respiratoires).

Traitement chirurgical du ronflement

Les types d’interventions chirurgicales suivants sont considérés comme des méthodes de traitement chirurgical des patients atteints de ronchopathie:

• uvulopalatopharyngoplastie;
• résection sous-muqueuse de la cloison nasale;
• conchotomie inférieure (unilatérale ou bilatérale);
• amygdalectomie bilatérale;
• dissection des adhérences dans la cavité nasale;
• dissection endonasale des cellules du labyrinthe ethmoïdal et polypotomie du nez des deux côtés;
• ablation des végétations adénoïdes.

Une condition obligatoire pour l'uvulopalatopharyngoplastie, conduisant à des résultats durables, est l'amygdalectomie, qui est nécessaire pour renforcer les parois latérales du pharynx en suturant la base des arcades palatines avec les tissus sous-jacents de la région intercostale.

L'utilisation de méthodes douces pour se débarrasser du ronflement sous forme d'interventions individuelles en ambulatoire, telles que la cryodestruction, l'utilisation de laser, les incisions par radiofréquence sur le palais mou, ainsi que l'élimination de l'excès de muqueuse du palais mou, ne donnent pas l'effet souhaité et, dans certains cas, aggravent la pharyngosténose.

La durée d’hospitalisation pour une intervention chirurgicale complète est de 5 à 7 jours.

Gestion ultérieure

Les recommandations en période postopératoire comprennent l’arrêt du tabac, un mode de vie sain avec une activité physique suffisante et une perte de poids annuelle de 5 kg.

La prévention

La prévention du ronflement comprend des mesures médicales et d'hygiène générale. Ces mesures visent à prévenir et à éliminer rapidement l'obstruction des voies respiratoires supérieures. L'ensemble des mesures médicales préventives contre le ronflement comprend:

• adénotomie (conseillée à l’âge de 3 à 5 ans);
• amygdalotomie et amygdalectomie (à l’âge de 8-12 ans);
• chirurgie plastique de la cloison nasale (à l'âge de 17-20 ans);
• assainissement précoce des foyers d’infection chronique des organes ORL et de la cavité buccale;
• correction chirurgicale opportune de la déformation congénitale et acquise du nez externe;
• une technique permettant de déplacer la mâchoire supérieure et inférieure vers l'avant afin d'éliminer la rétro- et la micrognathie de la mâchoire inférieure.

La prévention hygiénique générale du ronflement vise à réduire (éliminer) les facteurs de risque de troubles respiratoires pendant le sommeil et comprend des mesures telles que:

• contrôle et réduction du poids corporel;
• arrêter de fumer;
• s'abstenir de boire de l'alcool avant de se coucher;
• exclusion de l’utilisation de relaxants musculaires, de bénédiazépines, de barbituriques, d’antidépresseurs;
• créer des conditions inconfortables pour dormir sur le dos en insérant une balle ou une balle de tennis dans une poche cousue au dos du pyjama;
• dormir dans un lit avec la tête surélevée;
• style de vie sportif.

Prévoir

La durée d'incapacité générale du patient est de 14 à 21 jours. Le pronostic du ronflement dépend de l'action continue des principaux facteurs: une diminution progressive de la lumière des voies respiratoires supérieures et une aggravation de l'insuffisance respiratoire. L'hypoxémie contribue aux troubles hématologiques, à l'hypertension, aux arythmies cardiaques et peut entraîner une mort subite pendant le sommeil. Un traitement chirurgical adapté et rapide peut soulager le patient du ronflement pendant de nombreuses années.