Herpès simplex (infection herpétique)

L'infection par l'herpès (herpès simplex) est une maladie virale anthroponotique répandue avec un mécanisme de transmission de l'agent pathogène principalement par contact, caractérisée par des lésions de la peau externe, du système nerveux et une évolution chronique récidivante.

Le virus de l'herpès simplex (types 1 et 2) provoque des infections récurrentes caractérisées par des lésions cutanées, buccales, labiales, oculaires et génitales. Une infection sévère peut entraîner une encéphalite, une méningite, un herpès néonatal et, chez les patients immunodéprimés, un herpès disséminé. Des amas uniques ou multiples de petites vésicules remplies de liquide clair apparaissent sur la peau ou les muqueuses, sur une base légèrement surélevée et inflammatoire. Le diagnostic d' herpès simplex (infection herpétique) est clinique; la confirmation en laboratoire du diagnostic comprend la culture, la PCR, l'immunofluorescence directe ou les méthodes sérologiques. Le traitement de l'herpès simplex (infection herpétique) est symptomatique; en cas d'infection sévère, l'acyclovir, le valaciclovir et le famciclovir sont utiles, surtout si l'infection débute suffisamment tôt, ou en cas de rechutes ou de primo-infections.

Codes CIM-10

• B00.0. Eczéma herpétique.
• B00.1. Dermatite vésiculaire herpétique.
• B00.2. Gingivostomatite et pharyngostomatite virales herpétiques.
• B00.3. Méningite virale herpétique (G02.0).
• B00.4. Encéphalite virale herpétique (G05.1).
• B00.5. Maladie oculaire due au virus de l'herpès.
• B00.7. Maladie à virus herpès disséminé.
• B00.8. Autres formes d’infection par le virus de l’herpès.
• B00.9. Infection virale herpétique, non spécifiée.

Quelles sont les causes de l’herpès simplex (infection herpétique)?

L'herpès simplex (infection herpétique) est causé par le virus de l'herpès simplex (HSV). Il existe deux types immunologiques. Le HSV-1 provoque généralement un herpès labial et une kératite. Le HSV-2 affecte généralement les parties génitales et la peau. L'infection se produit principalement par contact direct avec les zones affectées, notamment lors de contacts rapprochés.

Le virus de l'herpès simplex persiste à l'état latent dans les ganglions nerveux; les récidives d'éruptions herpétiques sont provoquées par une exposition excessive au soleil, des maladies accompagnées de fièvre, un stress physique ou émotionnel, ou un affaiblissement du système immunitaire. Le facteur déclenchant reste souvent inconnu. Les rechutes sont généralement moins graves et deviennent moins fréquentes avec le temps.

Quels sont les symptômes de l’herpès simplex (infection herpétique)?

Les symptômes de l'herpès simple (infection herpétique) et l'évolution de la maladie dépendent de la localisation du processus, de l'âge du patient, du statut immunitaire et de la variante antigénique du virus.

Les lésions les plus fréquentes touchent la peau et les muqueuses. Les lésions oculaires (kératite herpétique), les infections du système nerveux central et l'herpès néonatal sont rares, mais leurs manifestations cliniques sont très graves. En l'absence de manifestations cutanées, le HSV provoque rarement une hépatite fulminante. L'infection herpétique est particulièrement grave chez les patients infectés par le VIH. Une œsophagite progressive et persistante, une colite, des ulcères périanaux, une pneumonie, une encéphalite et une méningite peuvent survenir. Le HSV peut débuter par un érythème polymorphe, probablement dû à une réponse immunitaire au virus. L'eczéma herpétique est une complication de l'infection par le HSV chez les patients eczémateux lorsque l'herpès touche les zones eczémateuses.

Lésions de la peau et des muqueuses. L'éruption cutanée peut apparaître n'importe où sur la peau et les muqueuses, mais le plus souvent autour de la bouche, sur les lèvres, la conjonctive, la cornée et les organes génitaux. Après une courte période prodromique (généralement moins de 6 heures en cas de rechute du HSV-1), lorsque des picotements et des démangeaisons sont ressentis, de petites vésicules tendues apparaissent sur une base érythémateuse. Les amas de vésicules varient de 0,5 à 1,5 cm de diamètre, parfois en groupes fusionnant. Les lésions cutanées solidement soudées aux tissus sous-jacents (par exemple, sur le nez, les oreilles, les doigts) peuvent être douloureuses. Après quelques jours, les vésicules commencent à se dessécher, formant une fine croûte jaunâtre. La guérison survient 8 à 12 jours après le début de la maladie. Les lésions herpétiques individuelles guérissent généralement complètement, mais la récidive des éruptions cutanées au même endroit peut entraîner une atrophie et des cicatrices. Une infection bactérienne secondaire peut parfois survenir. Chez les patients dont l'immunité cellulaire est affaiblie en raison d'une infection par le VIH ou d'autres causes, les lésions cutanées peuvent persister pendant des semaines, voire plus. Une infection localisée peut se propager fréquemment et de manière spectaculaire chez les patients immunodéprimés.

La gingivostomatite herpétique aiguë résulte souvent d'une infection primaire par le HSV-1 et est fréquente chez l'enfant. Le HSV-2 peut parfois provoquer la maladie par contact oro-génital. Des cloques à l'intérieur de la bouche et sur les gencives se fendent en quelques heures ou quelques jours, formant des ulcères. Fièvre et douleurs sont fréquentes. Les difficultés à manger et à boire peuvent entraîner une déshydratation. Après guérison, le virus reste latent dans les ganglions semi-lunaires.

L'herpès labial est généralement une récidive du virus de l'herpès simplex. Il se développe sous forme d'ulcères sur le bord vermillon des lèvres ou, plus rarement, d'ulcères de la muqueuse du palais dur.
Le panaris herpétique est une lésion érythémateuse, douloureuse et enflée de la phalange distale, résultant de la pénétration du virus de l'herpès simplex à travers la peau. Il est plus fréquent chez les professionnels de santé.

L'herpès génital est l'ulcère génital le plus fréquent dans les pays développés, transmis par contact sexuel. Il est généralement causé par le HSV-2, bien que 10 à 30 % des personnes atteintes soient atteintes du HSV-1. La lésion primaire se développe 4 à 7 jours après le contact. Les cloques s'ouvrent généralement pour former des ulcères qui peuvent fusionner. Chez l'homme, le frein, le gland et le corps du pénis sont touchés, chez la femme, les lèvres, le clitoris, le vagin, le col de l'utérus et le pyrénéum. Ils peuvent être localisés autour de l'anus et dans le rectum lors des rapports anaux. L'herpès génital peut provoquer des troubles urinaires, une dysurie, une rétention urinaire et une constipation. Une névralgie sacrée sévère peut survenir. Après la guérison, des cicatrices peuvent se former; une récidive est observée dans 80 % des cas avec le HSV-2 et 50 % avec le HSV-1. Les lésions génitales primaires sont généralement plus douloureuses (par rapport aux récidives), prolongées et étendues. Elles sont généralement bilatérales, impliquant les ganglions lymphatiques régionaux et développant des symptômes systémiques. Les rechutes peuvent présenter des symptômes prodromiques prononcés et peuvent toucher les fesses, l’aine et la cuisse.

Kératite herpétique. L'infection de l'épithélium cornéen par le HSV provoque des douleurs, des larmoiements, une photophobie et des ulcères cornéens, souvent ramifiés (kératite dendritique).

Herpès néonatal. L'infection se développe chez les nouveau-nés, y compris ceux dont la mère ignorait sa précédente infection. L'infection survient souvent à l'accouchement, par le virus de type 2. La maladie se développe généralement entre la première et la quatrième semaine de vie, provoquant des cloques cutanées et muqueuses ou une atteinte du système nerveux central. Cette maladie est une cause importante de morbidité et de mortalité.

Infection herpétique du système nerveux central. L'encéphalite herpétique survient de façon sporadique et peut être sévère. Les crises multiples sont fréquentes. Une méningite aseptique peut survenir suite à une infection par le HSV-2. Ces infections guérissent généralement spontanément, mais une radiculite lombo-sacrée peut se développer, entraînant une rétention urinaire et une constipation sévère.

Comment l’herpès simplex (infection herpétique) est-il diagnostiqué?

L'herpès simplex (infection herpétique) est confirmé par des symptômes typiques. La confirmation en laboratoire est utile en cas d'infection grave, chez les patients immunodéprimés, chez les femmes enceintes ou en cas de lésions atypiques. Pour confirmer le diagnostic, un test de Tzanck est réalisé: la base de la lésion herpétique suspectée est légèrement grattée et les cellules cutanées ou muqueuses obtenues sont placées sur une lame fine. Les cellules sont colorées (Wright-Giemsa) et examinées au microscope à la recherche de modifications cytologiques causées par le virus, notamment des cellules géantes multinucléées caractéristiques. Le diagnostic est définitif lorsqu'il est confirmé par des méthodes de culture, une augmentation du titre d'anticorps dirigés contre le sérotype correspondant (en cas de primo-infection) et une biopsie. Le matériel de culture est obtenu à partir du contenu de vésicules ou d'ulcères récents. Le HSV peut parfois être identifié par immunofluorescence de matériel obtenu par grattage des lésions. Pour diagnostiquer l'encéphalite herpétique, la méthode PCR dans le liquide céphalorachidien et l'IRM sont utilisées.

L'herpès simplex peut être confondu avec le zona (herpès zoster), mais ce dernier récidive rarement et se caractérise par une douleur plus intense et des lésions plus étendues, localisées le long des nerfs sensitifs. Le diagnostic différentiel de l'herpès simplex (infection herpétique) inclut également les ulcères génitaux d'autres étiologies.

Chez les patients présentant des rechutes fréquentes et peu sensibles aux médicaments antiviraux, un déficit immunitaire, voire une infection par le VIH, doit être suspecté.

Comment traite-t-on l’herpès simplex (infection herpétique)?

Le traitement de l’herpès simplex (infection herpétique) est prescrit en tenant compte de la forme clinique de la maladie.

Lésions cutanées et muqueuses. Les lésions isolées restent souvent non traitées et ne laissent pas de séquelles. L'acyclovir, le valaciclovir ou le famciclovir sont utilisés pour traiter l'herpès (en particulier l'herpès primaire). Les infections résistantes à l'acyclovir sont rares et surviennent presque toujours chez les personnes immunodéprimées; le foscarnet est efficace. Les infections bactériennes secondaires sont traitées par des antibiotiques topiques (p. ex., mupiracine ou néomycine-bacitracine) ou, en cas de lésions sévères, par des antibiotiques systémiques (p. ex., bêta-lactamines résistantes à la pénicillinase). Toute forme de lésion herpétique cutanée et muqueuse fait l'objet d'un traitement symptomatique. Des analgésiques systémiques peuvent être utiles.

La gingivostomatite nécessite généralement l'application d'anesthésiques topiques par tampons (par exemple, une pommade à la dyclonine à 0,5 % ou à la benzocaïne à 2-20 % toutes les 2 heures). En cas de zones étendues, de la lidocaïne visqueuse à 5 % est appliquée autour de la bouche 5 minutes avant les repas. (Remarque: la lidocaïne ne doit pas être avalée, car elle anesthésie l'oropharynx, le larynx et l'épiglotte. Les enfants doivent être surveillés en raison du risque d'aspiration.) Dans les cas graves, l'acyclovir, le valacyclovir et le famciclovir sont utilisés.

L'herpès labial est traité par l'acyclovir topique et systémique. La durée de l'éruption peut être réduite par l'application d'une crème à base de penciclovir à 1 % toutes les 2 heures après le réveil pendant 4 jours, en commençant pendant la période prodromique et immédiatement après l'apparition de la première éruption. La toxicité est minime. Il existe une résistance croisée avec l'acyclovir. Une crème à base de docosanol à 10 % est efficace en application 5 fois par jour.

L'herpès génital est traité par des médicaments antiviraux. Pour les éruptions cutanées primaires, on utilise l'acyclovir à la dose de 200 mg par voie orale 5 fois par jour pendant 10 jours, le valacyclovir à la dose de 1 g par voie orale 2 fois par jour pendant 10 jours et le famciclovir à la dose de 250 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours. Ces médicaments sont utiles en cas d'infections graves. Cependant, même une administration précoce ne prévient pas les rechutes.

En cas d'herpès récurrent, la durée et la gravité de l'éruption cutanée sont considérablement réduites par l'utilisation d'antiviraux. L'acyclovir est administré à la dose de 200 mg par voie orale toutes les 4 heures pendant 5 jours, le valacyclovir à la dose de 500 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 3 jours et le famciclovir à la dose de 125 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 5 jours. Initialement, dès l'apparition des premiers symptômes d'une rechute, les patients présentant des exacerbations fréquentes (plus de 6 par an) doivent recevoir de l'acyclovir à la dose de 400 mg par voie orale 2 fois par jour, du valacyclovir à la dose de 500 à 1 000 mg par voie orale 1 fois par jour et du famciclovir à la dose de 250 mg par voie orale 2 fois par jour. La dose doit être adaptée à la préservation de la fonction rénale. Les effets secondaires de la prise orale sont rares, mais peuvent inclure nausées, vomissements, diarrhée, maux de tête et éruptions cutanées.

Kératite herpétique. Le traitement repose sur l'administration d'antiviraux topiques tels que l'idoxuridine ou la trifluridine, sous surveillance ophtalmologique.
Herpès néonatal. L'acyclovir 20 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant 14 à 21 jours est utilisé. L'infection du SNC et les formes disséminées sont traitées aux mêmes doses pendant 21 jours.

Infection herpétique du système nerveux central. Pour le traitement de l'encéphalite, l'acyclovir 10 mg/kg est administré par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant 14 à 21 jours. La méningite aseptique est traitée par l'acyclovir intraveineux. Les effets secondaires incluent phlébite, éruption cutanée et neurotoxicité (somnolence, confusion, convulsions, coma).