Héroïne: dépendance à l'héroïne, symptômes, overdose et traitement

Les opioïdes sont principalement utilisés pour traiter les syndromes douloureux. Certains mécanismes cérébraux régulant la perception de la douleur sont également capables de provoquer un état de complaisance ou d'euphorie. À cet égard, les opioïdes sont également utilisés en dehors du cadre médical, pour produire un état d'euphorie. Cette capacité à provoquer l'euphorie présente un risque d'abus, ce qui explique les nombreuses tentatives visant à séparer le mécanisme d'analgésie de celui de développement de l'euphorie. Cependant, il n'a pas encore été possible de créer un opioïde capable de provoquer une analgésie sans euphorie. Néanmoins, la recherche d'un tel médicament nous a permis de mieux comprendre les mécanismes physiologiques de la douleur. Les médicaments créés à l'image et à la ressemblance des peptides opioïdes endogènes ont un effet plus spécifique, mais ne sont actuellement pas disponibles en pratique clinique. Les médicaments n'agissant pas sur les récepteurs opioïdes, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (aspirine, ibuprofène, etc.), jouent un rôle important dans le traitement de certains types de syndromes douloureux, notamment les douleurs chroniques. Cependant, les opioïdes restent le traitement le plus efficace contre la douleur intense.

Les opioïdes sont particulièrement fréquemment utilisés dans le traitement de la douleur aiguë. Certains patients ressentent du plaisir à l'administration du médicament, non seulement en raison du soulagement de la douleur, mais aussi de ses effets relaxants, anxiolytiques et euphorisants. Ce phénomène est particulièrement fréquent dans les situations de forte anxiété, comme les douleurs thoraciques intenses chez les patients victimes d'un infarctus du myocarde. Des volontaires sains ne ressentant pas de douleur signalent des sensations désagréables associées aux effets secondaires du médicament – nausées, vomissements ou sédation – lors de l'administration d'opioïdes. Les patients souffrant de douleurs développent rarement une dépendance aux opioïdes. Bien sûr, une tolérance se développe inévitablement avec l'administration continue d'opioïdes, et l'arrêt brutal du médicament entraîne un syndrome de sevrage. Il s'agit d'une « dépendance physique », mais pas d'une addiction (c'est-à-dire une « dépendance » selon les définitions psychiatriques officielles).

Les opioïdes ne doivent pas être refusés aux patients atteints de cancer par crainte de développer une dépendance. Si un traitement aux opioïdes à long terme est indiqué, il est préférable d'utiliser des médicaments à action lente mais prolongée, administrés par voie orale. Cela réduit le risque d'euphorie précoce ou de symptômes de sevrage lors d'un arrêt brutal du médicament. À cet égard, la méthadone est le médicament de choix pour les douleurs chroniques intenses. La morphine orale à libération prolongée (MS-Contin) peut également être utilisée. Les opioïdes à action rapide mais brève (par exemple, l'hydromorphone ou l'oxycodone) sont principalement indiqués pour le traitement à court terme de la douleur aiguë (par exemple, postopératoire). À mesure que la tolérance et la dépendance physique se développent, les patients peuvent ressentir des symptômes de sevrage entre les doses, le seuil de douleur étant alors plus bas. Ainsi, lorsqu'une administration chronique est nécessaire, les médicaments à action prolongée doivent être privilégiés chez la plupart des patients.

Le risque d'abus ou de dépendance aux opioïdes est particulièrement élevé chez les patients qui se plaignent de douleurs sans cause physique évidente ou associées à une affection chronique ne mettant pas leur pronostic vital en jeu. Il peut s'agir de céphalées chroniques, de douleurs dorsales, de douleurs abdominales ou de douleurs liées à des neuropathies périphériques. Dans ces cas, les opioïdes peuvent être utilisés pour le traitement à court terme des douleurs intenses, mais un traitement à long terme n'est pas recommandé. Dans les cas relativement rares où une consommation contrôlée et légale d'opioïdes dégénère en abus, la transition est souvent signalée par le retour du patient chez son médecin plus tôt que d'habitude pour obtenir une ordonnance ou par sa visite aux urgences d'un autre hôpital pour se plaindre de douleurs intenses et demander une injection d'opioïdes.

L'héroïne est l'opioïde le plus consommé. Elle n'est pas utilisée en clinique aux États-Unis. Certains affirment que l'héroïne possède des propriétés analgésiques uniques et peut être utilisée pour traiter les douleurs intenses, mais cela n'a jamais été prouvé par des essais en double aveugle comparant l'héroïne à d'autres opioïdes administrés par voie parentérale. Cependant, l'héroïne est largement distribuée par des canaux illicites, et son prix au milligramme a considérablement baissé dans les années 1990. Pendant de nombreuses années, l'héroïne illicite était faiblement concentrée: une dose de 100 mg contenait de 0 à 8 mg (en moyenne 4 mg) de substance active, le reste étant constitué d'additifs inertes ou toxiques. Au milieu des années 1990, la pureté de l'héroïne distribuée dans les grandes villes a atteint 45 %, et même 85 % dans certains échantillons. En conséquence, la dose moyenne que les consommateurs d'héroïne s'injectaient est devenue plus élevée, entraînant une augmentation de la dépendance physique et des symptômes de sevrage plus sévères à l'arrêt de la consommation régulière. Alors que l'héroïne nécessitait auparavant une administration intraveineuse, des préparations plus pures pouvaient être fumées. Cela a conduit à l’utilisation de l’héroïne par des personnes qui s’en abstenaient auparavant en raison des dangers de l’administration intraveineuse.

Bien qu'il soit impossible d'estimer avec précision le nombre de personnes dépendantes à l'héroïne aux États-Unis, si l'on prend en compte les décès par overdose, les traitements et les arrestations pour usage d'héroïne, le nombre total de personnes dépendantes à l'héroïne peut être estimé entre 750 000 et 1 000 000. On ne sait pas exactement combien de personnes consomment de l'héroïne à court terme sans devenir des consommateurs réguliers. Une enquête auprès des ménages a révélé que 1,5 % des adultes américains ont consommé de l'héroïne à un moment donné de leur vie, 23 % de ces cas répondant aux critères de dépendance.

[ 1 ], [ 2 ]

Dépendance à l'héroïne

Après l'administration intraveineuse d'une solution d'héroïne, diverses sensations apparaissent, telles qu'une sensation de chaleur diffuse, d'euphorie et de plaisir extraordinaire (le « rush » ou « high »), qui ont été comparées à un orgasme sexuel. Il existe quelques différences entre les opioïdes quant à la nature de leur effet aigu: la morphine provoque un effet histaminique plus prononcé, tandis que la mépéridine provoque une excitation plus forte.

Cependant, même les toxicomanes expérimentés n'ont pas été en mesure de différencier les effets de l'héroïne de ceux de l'hydromorphone lors d'études en double aveugle. De plus, il n'existe aucune preuve scientifique que l'héroïne soit plus efficace que l'hydromorphone pour soulager les douleurs intenses, bien que certains médecins dans les pays où l'héroïne est encore utilisée comme analgésique la considèrent comme supérieure. La popularité de l'héroïne aux États-Unis est due à sa disponibilité sur le marché illicite et à son action rapide.

Après administration intraveineuse d'héroïne, la réaction survient en moins d'une minute. L'héroïne est hautement liposoluble et traverse donc rapidement la barrière hémato-encéphalique, où elle est ensuite désacétylée pour former les métabolites actifs 6-monoacétylmorphine et morphine. Après une euphorie intense, d'une durée de 45 secondes à plusieurs minutes, suit une période de sédation et de tranquillité (« hang-up ») d'environ une heure. Selon la dose, l'héroïne agit pendant 3 à 5 heures. Les personnes souffrant d'une maladie comme l'addiction à l'héroïne peuvent s'injecter 2 à 4 fois par jour, trouvant ainsi un équilibre entre euphorie et sensations désagréables associées au syndrome de sevrage précoce. Ce phénomène est à l'origine de nombreux troubles, du moins dans la partie contrôlée par les opioïdes endogènes.

Par exemple, l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique ou hypothalamo-hypophyso-surrénalien fonctionne anormalement chez les personnes dépendantes à l'héroïne. Les femmes dépendantes à l'héroïne ont des règles irrégulières et les hommes connaissent divers problèmes sexuels. Après l'injection d'héroïne, la libido diminue et, en période d'abstinence, des éjaculations précoces, voire spontanées, sont souvent observées. L'état affectif en souffre également. Les personnes dépendantes à l'héroïne sont relativement dociles et dociles, mais en période d'abstinence, elles deviennent irritables et agressives.

Les patients signalent une tolérance rapide aux effets euphorisants des opioïdes. Une tolérance se développe également à leur capacité à inhiber la respiration, à provoquer des effets analgésiques et sédatifs, et à provoquer des nausées. Les consommateurs d'héroïne augmentent généralement leur dose quotidienne en fonction de la disponibilité et de la facilité d'achat de la drogue. Si la drogue est disponible, la dose est parfois multipliée par 100. Même avec une tolérance élevée, un risque de surdose subsiste si la dose dépasse le seuil de tolérance. Une surdose est susceptible de survenir lorsque l'effet de la dose absorbée est étonnamment plus fort ou lorsque l'héroïne est mélangée à un opioïde plus puissant, comme le fentanyl.

Comment se manifeste la dépendance à l’héroïne?

La dépendance à l'héroïne ou à d'autres opioïdes à courte durée d'action entraîne des changements comportementaux et est généralement incompatible avec une vie pleine et productive. Il existe un risque d'abus et de dépendance aux opioïdes chez les médecins et autres professionnels de santé qui y ont accès quotidiennement. Les médecins partent souvent du principe qu'ils peuvent trouver la dose qui améliorera leur état. Par exemple, les médecins souffrant de douleurs dorsales peuvent s'auto-prescrire des injections d'hydromorphone pour maintenir leur niveau d'activité et leur capacité à soigner leurs patients. Cependant, avec le temps, le contrôle sur la consommation d'opioïdes se perd et des changements comportementaux apparaissent, parfois perceptibles par la famille et les collègues. La consommation chronique d'opioïdes entraîne principalement des changements comportementaux et un risque de surdose, notamment en cas d'injection accidentelle d'un médicament plus puissant, mais elle n'entraîne généralement pas de toxicité pour les organes ou systèmes internes.

Les opioïdes sont souvent utilisés en association avec d'autres drogues. Une association courante est l'héroïne et la cocaïne (« speedball »).

Les partisans de cette combinaison affirment qu'elle produit une euphorie plus intense que l'une ou l'autre de ces drogues prises seules. L'héroïne est parfois utilisée par les toxicomanes pour « traiter » l'agitation et l'irritabilité qui suivent souvent la prise de cocaïne. Les effets pharmacologiques des opioïdes et des psychostimulants interfèrent souvent. La cocaïne augmente les taux de dynorphine chez le rat, et la buprénorphine, agoniste partiel des récepteurs opioïdes mu et antagoniste des récepteurs opioïdes kappa, réduit la consommation spontanée de cocaïne chez les animaux. La cocaïne réduit également les symptômes de sevrage aux opioïdes chez le rat. La signification clinique de cette interaction entre les opioïdes et la cocaïne ou d'autres psychostimulants reste mal comprise.

Bien que les opioïdes ne soient pas toxiques en eux-mêmes, le taux de mortalité chez les héroïnomanes est élevé. Ces décès précoces sont souvent attribués à une surdose accidentelle, à la participation à des activités criminelles et à l'exposition à des trafiquants de drogue. De nombreuses infections graves sont associées à l'utilisation de drogues non stériles et au partage de matériel d'injection. Les infections bactériennes, notamment celles provoquant des abcès cutanés, des infections pulmonaires et des endocardites, ainsi que les infections virales, en particulier le VIH et l'hépatite C, sont fréquentes chez les héroïnomanes. La consommation de drogues par voie intraveineuse est devenue un facteur majeur de propagation du VIH et de l'hépatite C, pouvant entraîner de graves complications et un décès prématuré.

Overdose d'héroïne et son traitement

L'overdose d'héroïne entraîne une somnolence ou un coma accompagné d'une dépression respiratoire sévère. Elle est fréquente chez les nouveau-nés dont la mère a reçu des analgésiques opioïdes pendant l'accouchement. Le même phénomène est observé chez les héroïnomanes qui s'injectent une substance plus pure que la normale ou un opioïde plus fort que l'héroïne. Ce phénomène se produit parfois lorsque des trafiquants font passer du fentanyl pour de l'héroïne.

Heureusement, il existe un antidote efficace contre les surdoses d'héroïne. La naloxone présente une forte affinité pour le récepteur opioïde mu, site d'action de la morphine et d'autres agonistes opioïdes puissants. Elle déplace les opioïdes du récepteur, inversant ainsi les symptômes du surdosage. Administrée par voie intraveineuse, l'effet se produit en moins d'une minute, mais des injections supplémentaires peuvent être nécessaires en cas d'administration d'une dose très importante d'opioïde. Il est important de rappeler que la naloxone a une action très brève. Si le surdosage est causé par un opioïde à action prolongée, la naloxone réveillera le patient, mais les symptômes du surdosage d'héroïne réapparaîtront dans les 45 minutes.

Traitement de la dépendance à l'héroïne

Comme pour d'autres formes de dépendance, la première étape du traitement vise à éliminer la dépendance physique et consiste en une désintoxication. Le sevrage de l'héroïne est subjectivement extrêmement désagréable, mais rarement mortel. Il survient 6 à 12 heures après la dernière prise d'un opioïde à courte durée d'action ou 72 à 84 heures après la prise d'un opioïde à longue durée d'action. Les personnes dépendantes à l'héroïne traversent souvent une phase précoce de sevrage, lorsqu'elles ne parviennent pas à obtenir une nouvelle dose. Certains groupes de soutien aux toxicomanes ne soulagent volontairement pas les symptômes de sevrage, afin que le toxicomane puisse les ressentir dans le cadre du soutien collectif. La durée et l'intensité du syndrome dépendent de la pharmacocinétique de la drogue utilisée. Le sevrage de l'héroïne est intense et de courte durée: 5 à 10 jours. Le sevrage de la méthadone évolue plus lentement et dure plus longtemps. La deuxième phase du sevrage, appelée syndrome de sevrage prolongé, est également susceptible d'être plus durable avec la méthadone.

Comment soulager le sevrage de l’héroïne?

Une désintoxication doit être réalisée si le patient prévoit un sevrage complet de la drogue à l'avenir, en participant à l'un des programmes de réadaptation psychologique pour personnes ayant arrêté de consommer des drogues (groupes d'entraide ou traitement ambulatoire). En l'absence d'un programme efficace de prévention des rechutes, une rechute survient généralement après la désintoxication. Une désintoxication doit également être réalisée si le patient prévoit de se faire prescrire de la naltrexone, un antagoniste des récepteurs aux opioïdes à action prolongée. Cependant, si le patient se voit prescrire un traitement d'entretien aux opioïdes et qu'il préfère cette méthode de traitement, la désintoxication n'est pas réalisée. Dans ce cas, le patient peut immédiatement passer de l'héroïne à la méthadone ou au L-alpha-acétylméthadol (L-AAM).

La méthode la plus couramment utilisée pour inverser le sevrage aux opioïdes repose sur le phénomène de tolérance croisée et consiste à passer à un opioïde légal, puis à en réduire progressivement la dose. Les principes de la désintoxication aux opioïdes sont les mêmes que pour les autres substances psychoactives entraînant une dépendance physique. Il est recommandé de remplacer un opioïde à courte durée d'action, comme l'héroïne, par un médicament à longue durée d'action, comme la méthadone. La dose initiale de méthadone est généralement de 20 mg. Il s'agit d'une dose test permettant de prédire la dose nécessaire pour inverser le sevrage à l'héroïne. La dose totale du premier jour de traitement peut être déterminée en tenant compte de la réponse à cette dose initiale de méthadone. Si 20 mg de méthadone ne produisent pas d'effet cliniquement évident, la dose peut être augmentée. Habituellement, 20 mg de méthadone deux fois par jour soulagent suffisamment les symptômes de sevrage, avec une réduction de 20 % par jour lors des sevrages ultérieurs. Si la dose d'héroïne était plus élevée, la dose initiale de méthadone doit également être plus élevée.

Une deuxième approche de désintoxication repose sur l'utilisation de la clonidine, couramment utilisée comme antihypertenseur. La clonidine est un agoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques qui active les autorécepteurs présynaptiques du locus cœruleus, inhibant ainsi l'activité des systèmes adrénergiques cérébraux et périphériques. De nombreux symptômes autonomes du sevrage aux opioïdes (p. ex., nausées, vomissements, spasmes musculaires douloureux, sueurs, tachycardie, hypertension) résultent de la perte de l'effet inhibiteur des opioïdes, notamment sur les systèmes adrénergiques. Ainsi, la clonidine, bien que non opioïde, peut soulager de nombreux symptômes du sevrage à l'héroïne. Cependant, comme la clonidine ne réduit pas la douleur diffuse ni le besoin impérieux d'opioïdes caractéristiques du sevrage, les patients continuent souvent de ressentir un certain inconfort lorsqu'ils sont traités par ce médicament. L'inconvénient de cette approche est que la dose de clonidine qui supprime les symptômes de sevrage provoque souvent également une hypotension artérielle et des étourdissements.

Le troisième schéma thérapeutique pour le syndrome de sevrage aux opioïdes a une portée théorique, mais n'est pas utilisé en pratique. Il repose sur l'activation du système opioïde endogène sans recours à des médicaments. Cette méthode fait appel à l'acupuncture et à diverses méthodes d'activation du système nerveux central par stimulation électrique transcutanée. Une expérience a montré que la stimulation électrique peut bloquer les symptômes de sevrage chez le rat et augmenter l'activité du système opioïde endogène.

Bien que la stimulation du système opioïde endogène semble être le moyen le plus naturel de traiter les symptômes de sevrage aux opioïdes, son efficacité est difficile à confirmer dans le cadre d'essais contrôlés. Le problème fondamental réside dans la grande suggestibilité des patients en sevrage aux opioïdes, ce qui rend difficile d'exclure un effet placebo dû au placement dans une chambre mystérieuse ou à l'insertion d'aiguilles sous la peau.

Traitement à long terme de la dépendance à l'héroïne

Si les patients sortent simplement de l'hôpital après la disparition du syndrome de sevrage, la probabilité de rechute vers une consommation compulsive d'opioïdes est élevée. La dépendance est une maladie chronique qui nécessite un traitement au long cours. Plusieurs facteurs prédéterminent le développement d'une rechute. L'un d'eux est que le syndrome de sevrage ne régresse pas après 5 à 7 jours. Ses manifestations légères sont souvent qualifiées de « syndrome de sevrage prolongé » et peuvent persister jusqu'à 6 mois. Ces changements persistants ont tendance à fluctuer à mesure qu'un nouveau point de référence est établi, bien que le mécanisme de ce processus soit inconnu. Après la désintoxication, le traitement ambulatoire avec sevrage complet est rarement efficace. Même après une désintoxication intensive et un suivi à long terme au sein de groupes d'entraide spécialisés, le taux de rechute est très élevé.

Le traitement le plus efficace contre la dépendance à l'héroïne est la stabilisation à la méthadone. En cas de rechute chez un patient ayant complètement abandonné la drogue, il peut être immédiatement transféré à la méthadone sans sevrage. La dose de méthadone doit être suffisante pour prévenir les symptômes de sevrage pendant au moins 24 heures. Le L-AAM est un autre médicament approuvé par la FDA pour le traitement d'entretien et bloque les symptômes de sevrage pendant 72 heures. Ainsi, les patients stables peuvent se voir prescrire du L-AAM 2 à 3 fois par semaine, éliminant ainsi la nécessité d'une surveillance clinique quotidienne, susceptible d'interférer avec le processus de réadaptation. En raison de données sur la possibilité d'allongement de l'intervalle QT pendant le traitement par L-AAM, l'utilisation de ce médicament est actuellement suspendue dans certains pays européens.

Traitement d'entretien par agoniste opioïde

Les patients sous méthadone ou L-AAM ne ressentent pas les effets secondaires de l'héroïne. L'envie de drogue diminue et peut disparaître. Les rythmes neuroendocriniens se rétablissent progressivement. En raison d'une tolérance croisée (entre méthadone et héroïne), les patients qui s'injectent de l'héroïne pendant leur traitement rapportent une diminution de l'effet de la dose habituelle. Cette tolérance croisée est dose-dépendante. Par conséquent, plus la dose d'entretien de méthadone est élevée, plus elle est efficace pour prévenir la consommation d'opioïdes illicites, comme le montrent les analyses d'urine. Avec le temps, les patients développent une tolérance à l'effet sédatif de la méthadone, ce qui leur permet d'aller à l'école ou de vaquer à leurs occupations professionnelles. De plus, les opioïdes provoquent également un effet stimulant léger mais constant, qui devient perceptible une fois la tolérance à l'effet sédatif installée; la vitesse de réaction et l'activité augmentent donc avec une dose stable de méthadone. Des études récentes ont montré que la méthadone n’est pas seulement un agoniste sélectif des récepteurs opioïdes mu mais aussi un antagoniste modéré des récepteurs NMDA, ce qui peut expliquer, au moins en partie, le manque de tolérance aux effets de la méthadone, qui persistent pendant de nombreuses années.

Traitement par antagonistes des récepteurs opioïdes

Une autre option thérapeutique consiste à recourir aux antagonistes des récepteurs opioïdes. La naltrexone, comme la naloxone, est un antagoniste des récepteurs opioïdes, mais sa durée d'action est plus longue. Elle possède une forte affinité pour le récepteur opioïde mu et bloque ainsi complètement les effets de l'héroïne et des autres agonistes des récepteurs mu. Cependant, la naltrexone n'a pratiquement aucune propriété agoniste, ne réduit pas le besoin impérieux de drogue et n'atténue pas les symptômes de sevrage prolongé. Pour ces raisons, le traitement par naltrexone n'est généralement pas intéressant pour les toxicomanes. Cependant, ce médicament peut être utilisé après une désintoxication chez les patients fortement motivés à s'abstenir d'opioïdes. Cette méthode est particulièrement indiquée pour les médecins, les infirmiers et les pharmaciens qui ont accès à des médicaments opioïdes. Bien que la naltrexone ait été initialement destinée au traitement de la dépendance aux opioïdes, elle est aujourd'hui plus largement utilisée dans le monde entier pour traiter l'alcoolisme.

Nouveaux traitements pour la dépendance à l'héroïne

Actuellement, de nouveaux médicaments potentiellement efficaces contre diverses formes de dépendance suscitent un vif intérêt. La buprénorphine, un agoniste partiel des récepteurs opioïdes mu, est l'un de ces médicaments. Elle se caractérise par un délai d'action lent et une durée d'action significative, de légers symptômes de sevrage lors de l'arrêt du traitement et un faible risque de surdose. De plus, sa capacité à bloquer l'action de l'héroïne est comparable à celle de la naltrexone. La buprénorphine est utilisée en monothérapie ou en association avec la naloxone. En association, le rapport des doses des deux médicaments doit être tel que la naloxone ne bloque pas significativement la capacité de la buprénorphine à stimuler les récepteurs opioïdes mu si les deux médicaments sont pris par voie sublinguale conformément à la prescription. En revanche, si une personne tente de s'injecter cette combinaison par voie intraveineuse pour obtenir une euphorie, la naloxone, dont l'activité est plus élevée par voie intraveineuse, bloquerait cette capacité. Il est possible qu'en raison de sa relative innocuité et de son faible risque d'abus lorsqu'elle est associée à la naloxone, la buprénorphine soit moins strictement réglementée que les autres opioïdes. Cela pourrait rendre le traitement de la dépendance aux opioïdes plus semblable à celui de n’importe quelle autre condition médicale, les patients ayant le choix d’être traités dans des cabinets privés ou dans des cliniques de « méthadone » plus grandes et moins confortables.