Hépatite C chronique : traitement

Le traitement chronique de l'hépatite C implique un traitement long et complexe. Cependant, malheureusement, le traitement ne peut pas être considéré comme satisfaisant. La normalisation de l'activité transaminase sérique au cours du traitement est notée chez 50% des patients; tandis que 50% d'entre eux ont ensuite exacerbé, de sorte qu'un effet persistant ne peut être atteint que chez 25% des patients. Si l'ARN-VHC est utilisé pour la surveillance dans le sérum, alors l'efficacité du traitement pour l'hépatite C chronique sera plus faible.

Les résultats peuvent être évalués en déterminant l'activité de l'ALT en dynamique. Malheureusement, cet indicateur ne reflète pas avec précision l'effet du traitement de l'hépatite C chronique. La définition de l'ARN-VHC dans la dynamique est d'une grande importance. Une biopsie hépatique avant le début du traitement vous permet de vérifier le diagnostic. Ne commencez pas le traitement de l'hépatite C chronique chez les patients avec une biopsie du foie montrant une lésion minime, et l'ARN-VHC dans le test PCR n'est pas disponible. Chez les patients atteints de cirrhose, la probabilité d'obtenir une amélioration du traitement est extrêmement faible.

La sélection des patients pour le traitement de l'hépatite C chronique est très compliquée et nécessite la prise en compte de nombreux facteurs. Les facteurs favorables associés au patient incluent le sexe féminin, le manque d'obésité et l'activité normale du sérum GGTP, la faible prescription d'infection et l'absence de signes histologiques de cirrhose. Les facteurs favorables associés au virus sont les faibles niveaux de virémie, de génotype II ou III, et l'homogénéité de la population virale.

Résultats insatisfaisants associés au génotype 1b, attribués aux mutations du gène N55A.

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Traitement médicamenteux de l'hépatite C chronique

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Interféron-a

Le schéma adopté de traitement de l'hépatite C chronique avec interféron-a prévoit l'injection de 3 millions d'unités 3 fois par semaine pendant 6 mois. Jusqu'à présent, il n'est pas clair si les résultats peuvent être améliorés en changeant le régime de traitement, par exemple en augmentant la dose ou la durée du traitement. Dans une étude contrôlée, les patients atteints d'hépatite A ou B chronique ont reçu une dose initiale d'interféron de 3 millions d'unités 3 fois par semaine pendant 6 mois. Ils ont été divisés en 3 groupes: dans le 1er groupe, la thérapie a été poursuivie pendant 6 mois supplémentaires, le deuxième médicament a été utilisé à une dose plus faible pendant 12 mois et dans le 3ème a été administré un placebo. L'observation a été réalisée pendant 19-42 mois. Une proportion significative de patients recevant 3 millions d'unités 3 fois par semaine pendant 12 mois a normalisé l'activité de l'ALT, le sérum est devenu négatif pour l'ARN du VHC et l'image histologique s'est améliorée.

Facteurs associés à l'effet bénéfique du traitement antiviral de l'hépatite C chronique

Facteurs associés au patient

• Âge inférieur à 45 ans
• Sexe féminin
• Manque d'obésité 5 ans
• La durabilité de l'infection est inférieure à
• Absence de co-infection avec le VHB
• Absence d'immunosuppression
• Absence d'alcoolisme
• Augmentation modérée de l'activité ALT
• Activité normale de GGTP
• Biopsie hépatique: faible activité du processus
• Absence de cirrhose

Facteurs associés au virus

• ARN-VHC faible en sérum
• Génotype II ou III
• Uniformité de la population de virus
• Faible teneur en fer dans le foie

Trois régimes pour le traitement de l'hépatite C chronique avec IFN-a (la dose initiale de 3 millions d'unités 3 fois par semaine pendant 6 mois)

Tactiques de traitement	Normalisation de l'ALT,%	Amélioration de l'examen histologique,%	Disparition de l'ARN du VHC,%
Traitement supplémentaire dans les 6 mois suivant la dose initiale	22,3	69	65
1 million d'unités 3 fois par semaine pendant 12 mois	9,9	47	27ème
Arrêt du traitement	9.1	38	31

Dans une autre étude, la prolongation du traitement de 28 à 52 semaines a augmenté le nombre de patients avec une amélioration soutenue de 33,3 à 53,5%. Cependant, 38% des patients étaient résistants au traitement prolongé de l'hépatite C chronique par l'interféron. L'extension du traitement à 60 semaines a également augmenté la proportion de patients ayant un effet persistant. Le traitement à long terme de l'hépatite C chronique est indiqué chez les patients présentant un taux élevé de virémie au cours de la période précédant le traitement.

Les résultats d'une étude randomisée menée en Italie a montré que l'effet durable est plus fréquente chez les patients traités par l'interféron administré à 6 millions d'unités 3 fois par semaine pendant 6 mois avec une correction ultérieure de la dose en fonction de l'activité de l'ALT et la poursuite du traitement jusqu'à 12 mois . Près de la moitié des patients ayant des taux d'ALT normalisé de fermeté, a disparu du sérum HCV-PHK et l'histologie du foie améliorée. Cependant, les patients différaient âge relativement jeune, faible prescription de VHC-infection et une faible incidence de la cirrhose. Les bons résultats obtenus ne peuvent refléter l'image générale.

La dose la plus efficace d'interféron et la durée du cours n'ont pas été définitivement établies. Une méta-analyse de 20 essais randomisés a montré que le meilleur rapport efficacité / risque a été obtenu à une dose de 3 millions d'unités 3 fois par semaine et une durée de cours d'au moins 12 mois; L'effet persistant du traitement a persisté pendant 1 an. S'il n'y a pas d'amélioration dans les deux mois, le traitement ne doit pas être poursuivi. Plusieurs résultats améliorés sont obtenus avec des doses croissantes.

Chez les enfants recevant 5 millions d' unités / m ² dans les 12 mois, la normalisation persistante de l' ALT et la disparition du VHC-PHK peut être atteint dans 43% des cas.

Avec l'amélioration de la fonction hépatique dans l'hépatite C chronique et la cirrhose, l'incidence du carcinome hépatocellulaire diminue.

La présence d'anticorps dirigés contre les microsomes de la glande thyroïde avant l'initiation d'un traitement par interféron est un facteur de risque de développement ultérieur d'un dysfonctionnement thyroïdien. En l'absence d'anticorps antithyroïdiens, le risque de dysfonction thyroïdienne est significativement plus faible.

Chez les patients positifs à l'anti-LKM et atteints d'hépatite C chronique dans le traitement de l'hépatite C chronique, l'interféron augmente le risque de développer des effets secondaires hépatiques. Néanmoins, ce risque est minime par rapport à l'effet attendu. Cependant, ces patients ont besoin d'une surveillance attentive de la fonction hépatique.

Traitement de l'hépatite C chronique chez les patients qui ont connu une exacerbation après le cours du traitement par l'interféron ou n'a eu aucun effet semble difficile. Dans certains cas, l'amélioration peut être obtenue en augmentant la dose d'interféron à 6 millions d'unités 3 fois par semaine. D'autres devraient envisager de combiner la thérapie avec l'interféron avec la ribavirine. Dans de nombreux cas, il est nécessaire de se limiter à un soutien psychologique et à une surveillance régulière.

Combinaison d'interféron avec la ribavirine

La ribavirine est un analogue de la guanosine avec un large spectre d'activité contre les virus contenant de l'ARN et de l'ADN, y compris la famille des flavivirus. Chez les patients présentant une infection chronique par le VHC, il réduit temporairement l'activité de l'ALT, mais a peu d'effet sur le taux d'ARN du VHC, qui peut augmenter.

Le changement dans le régime pour le traitement ultérieur de l'IFN à 2 mois du début (3 millions d'unités 3 fois par semaine), en fonction de l'activité de l'ALT

Activité ALT	Tactiques de traitement
Normal	Continuation à une dose de 3 millions d'unités
Réduction partielle	Augmenter à 6 millions d'unités
Ne diminue pas	Arrêt du traitement

L'avantage de la ribavirine est l'administration orale; les effets secondaires sont minimes et comprennent une gêne mineure dans l'abdomen, l'hémolyse (pendant le traitement de l'hépatite C chronique devrait surveiller les taux d'hémoglobine et de bilirubine sérique) et l'hyperuricémie. L'hémolyse peut entraîner une augmentation des dépôts de fer dans le foie.

Des études suggèrent que l'administration de ribavirine en association avec l'interféron augmente l'effet antiviral, en particulier chez les patients qui n'ont pas été capables d'obtenir un effet stable dans le traitement avec un interféron. La ribavirine est prescrite à une dose de 1000-1200 mg / jour en 2 doses. La dose d'interféron est de 3 millions d'unités 3 fois par semaine. Les deux médicaments sont prescrits pendant 24 semaines. Le traitement de l'hépatite C chronique est accompagnée d'une réduction de l'ALT, la disparition persistante de HCV-PHK 40% des patients et diminution de l'activité du processus inflammatoire et nécrotique selon l'une biopsie du foie. La combinaison de ces médicaments était également efficace dans les rechutes après un traitement par interféron chez des patients sans cirrhose. Comparaison des résultats du traitement par interféron et ribavirine, une combinaison de ceux-ci indique que ribavirin donne un effet transitoire et lors de l'attribution combinaison de médicaments et l'effet la preuve complète est possible d'atteindre plus que le traitement avec l'interféron seul. Dans encore une autre étude, le traitement de 6 mois de l'hépatite chronique conduit à la normalisation de l'interféron sérique de transaminase et de la ribavirine chez 78% des patients, qui a été maintenue pendant 5 mois après le traitement. Dans le traitement par interféron seul, la normalisation de l'activité transaminase a été réalisée dans 33% des cas, avec la ribavirine en monothérapie, l'activité des transaminases n'est pas revenue à la normale.

Ces études ont été réalisées chez un petit nombre de patients. Actuellement, des études multicentriques sont menées avec l'inclusion de patients recevant de l'interféron pour la première fois, de patients dont l'interféron était inefficace et de patients ayant développé une exacerbation après traitement par interféron. Il convient de déterminer si une combinaison coûteuse d'interféron et de ribavirine est efficace dans le traitement de l'hépatite C chronique et si elle est plus abordable que celle actuellement disponible.

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Acide ursodésoxycholique

L'acide ursodésoxycholique peut améliorer la fonction hépatique chez les patients atteints d'hépatite chronique. Particulièrement favorable est son effet sur le composant «biliaire»: une diminution de l'activité des transaminases sériques et du GGTP, le degré de métaplasie canalaire, des lésions des voies biliaires et des modifications du cytosquelette.

L'addition d'acide ursodésoxycholique à un traitement par interféron augmente significativement la période pendant laquelle l'activité d'ALT reste dans les limites normales. Cependant, il ne conduit pas à la disparition de l'ARN-VHC du sang et n'améliore pas l'image histologique dans le foie.

Enlèvement du foie de fer

L'hépatite C chronique, dont le traitement était efficace avec l'utilisation de l'interféron, la concentration de fer dans le foie est plus faible que chez les patients qui n'ont pas répondu à ce traitement. La teneur en fer accrue peut être reflétée dans l'état des processus oxydatifs et rend la cellule facile à désintégrer. Les saignements pour l'élimination du fer en association avec l'interféron peuvent améliorer l'efficacité du traitement (selon l'activité de l'ALT et le taux sérique d'ARN du VHC) et réduire la probabilité d'exacerbations.

Nouveaux agents antiviraux

Le développement de nouveaux agents antiviraux et vaccins est entravé par l'impossibilité d'obtenir une culture cellulaire appropriée pour le VHC. Cependant, la connaissance de la biologie moléculaire du VHC a permis d'identifier des fonctions spécifiques associées à certaines régions du virus. Ces derniers comprennent le site d'entrée ribosomique putatif dans la région non codante 5 ', les centres d'activité protéase et d'hélicase dans la région NS3 et l'ARN polymérase ARN dépendante liée à la région NS5. Au fur et à mesure que les méthodes d'étude de ces fonctions apparaissent, il sera également possible d'étudier l'activité inhibitrice spécifique de nouveaux composés.