Expert médical de l'article
Nouvelles publications
Gonioscopie dans le diagnostic du glaucome
Dernière revue: 06.07.2025
Tout le contenu iLive fait l'objet d'un examen médical ou d'une vérification des faits pour assurer autant que possible l'exactitude factuelle.
Nous appliquons des directives strictes en matière d’approvisionnement et ne proposons que des liens vers des sites de médias réputés, des instituts de recherche universitaires et, dans la mesure du possible, des études évaluées par des pairs sur le plan médical. Notez que les nombres entre parenthèses ([1], [2], etc.) sont des liens cliquables vers ces études.
Si vous estimez qu'un contenu quelconque de notre contenu est inexact, obsolète ou discutable, veuillez le sélectionner et appuyer sur Ctrl + Entrée.
La gonioscopie est une méthode d'examen très importante pour le diagnostic et le suivi du traitement des patients atteints de glaucome. Son objectif principal est de visualiser la configuration de l'angle de la chambre antérieure.
Dans des conditions normales, les structures de l'angle de la chambre antérieure ne sont pas visibles à travers la cornée en raison de l'effet optique de la réflexion totale interne. Ce phénomène optique-physique repose sur la réfraction de la lumière réfléchie par l'angle de la chambre antérieure à l'intérieur de la cornée, à la limite cornée-air. Une lentille gonioscopique (ou goniolens) élimine cet effet, car elle permet d'étudier les structures de l'angle de la chambre antérieure en modifiant l'angle de la limite cornée-air.
La gonioscopie peut être directe ou indirecte selon la lentille utilisée, avec un grossissement de 15 à 20 fois.
Gonioscopie directe
La lentille de Koeppe (Koerre) est un exemple d'instrument de gonioscopie directe. Pour l'examiner avec cette lentille, un microscope et une source lumineuse supplémentaire sont nécessaires. Le patient doit être en décubitus dorsal.
Avantages:
- La gonioscopie directe est indiquée chez les patients présentant un nystagmus et une cornée altérée.
- La gonioscopie est pratiquée chez l'enfant en milieu hospitalier sous anesthésie locale. Une sédation standard est possible si nécessaire. La lentille de Keppe permet d'examiner à la fois l'angle de la chambre antérieure et le pôle postérieur de l'œil.
- La gonioscopie directe permet une évaluation panoramique de l'angle, permettant la comparaison de différents secteurs, ainsi que de deux yeux si deux lentilles sont installées simultanément.
- Une rétroillumination est possible, ce qui est très important pour déterminer la nature d'une pathologie congénitale ou acquise de l'angle.
Défauts:
- La gonioscopie directe nécessite que le patient soit en position couchée.
- La procédure est techniquement plus compliquée.
- Une source lumineuse supplémentaire et un équipement grossissant (microscope) sont nécessaires, mais la qualité de l'image optique est moins bonne qu'avec un examen à la lampe à fente.
Gonioscopie indirecte
L'angle est visualisé à l'aide d'une lentille associée à un ou plusieurs miroirs, ce qui permet d'évaluer ses structures face au miroir installé. Pour l'évaluation du quadrant nasal, le miroir est placé temporalement, mais les orientations supérieure et inférieure de l'image sont conservées. L'image est obtenue à l'aide d'une lampe à fente. Depuis l'invention de la méthode de Goldmann en gonioscopie indirecte, qui utilisait une lentille gonioscopique à miroir unique, de nombreux types de lentilles ont été développés. Des lentilles à deux miroirs sont utilisées, permettant l'examen de tous les quadrants par une rotation de 90°. D'autres lentilles à quatre miroirs permettent d'évaluer l'angle de la chambre antérieure dans son intégralité sans rotation. Les lentilles de Goldmann et lentilles similaires ont une surface de contact dont le rayon de courbure et le diamètre sont supérieurs à ceux de la cornée, ce qui nécessite l'utilisation d'un agent de couplage visqueux. Les lentilles Zeiss et lentilles similaires ne nécessitent pas d'agent de couplage, car leur rayon de courbure est identique à celui de la cornée. Ces lentilles ont un diamètre de surface de contact plus petit et l'espace entre la cornée et la lentille est rempli d'un film lacrymal.
Le choix du type de lentille gonioscopique est essentiel à la réussite d'une gonioscopie. Plusieurs points doivent être pris en compte. Avant d'utiliser la lentille gonioscopique, la profondeur de la chambre antérieure peut être estimée selon la méthode de Van Herick-Schaffer. Si l'on prévoit un angle très ouvert, n'importe quelle lentille peut être utilisée, à condition que rien ne gêne la visualisation de l'angle de la chambre antérieure.
En revanche, si l'on suspecte un angle de chambre antérieure étroit, une lentille de Goldmann à simple ou double miroir ou une lentille Zeiss peut être préférée. Les miroirs de ces lentilles sont positionnés plus haut et plus au centre, permettant la visualisation de structures autrement invisibles en raison du déplacement antérieur du diaphragme iris-lentille.
Imaginez un observateur se tenant au point A et essayant d'apercevoir une maison derrière une colline. Dans cet exemple, la colline ressemble au renflement de l'iris. Pour résoudre ce problème, l'observateur doit se déplacer vers un point plus élevé – B – qui lui permettra de voir la maison, ou se rapprocher du centre (au sommet de la montagne) – au point A' ou au point B', ce qui est encore mieux, car cela lui ouvrira une vue complète de la maison et de ses environs.
Méthodologie de la gonioscopie
Un anesthésique est instillé dans chaque œil et un examen à la lampe à fente est réalisé. Selon le type de lentille utilisé, un agent de contact visqueux peut être nécessaire. La goniolentille est soigneusement placée sur l'œil, en veillant à éviter toute distorsion des structures intraoculaires. Pour obtenir une bonne image de l'angle, le faisceau de la lampe à fente doit être perpendiculaire au miroir de la goniolentille.
Il est nécessaire d'ajuster la lampe à fente pendant l'examen.
On demande au patient de regarder la source lumineuse pour évaluer les angles supérieurs et inférieurs.
La source lumineuse est inclinée vers l'avant et la goniolentille est légèrement déplacée vers le bas, le patient est invité à regarder dans la direction à examiner pour évaluer les angles nasaux et temporaux.
Ces détails techniques simples sont nécessaires à l'évaluation des angles étroits et à l'identification de diverses structures d'angle, en particulier l'anneau de Schwalbe.
Éléments d'angle de la chambre antérieure
Les structures de l’angle de la chambre antérieure peuvent être divisées en deux groupes.
- La partie fixe est constituée de l'anneau de Schwalbe, du réseau trabéculaire et de l'éperon scléral.
- La partie mobile, comprenant la surface antéro-supérieure du corps ciliaire et le lieu d'attache de l'iris avec son dernier pli.
L’examinateur doit procéder à un examen général pour évaluer les aspects importants.
- Plan de l'iris - l'iris peut être plat (mil large) ou très convexe (mil étroit).
- Le dernier pli de l'iris et sa distance à l'anneau de Schwalbe sont deux éléments permettant d'évaluer l'amplitude de l'angle. La partie supérieure de l'angle est généralement plus étroite que toutes ses autres parties.
- La racine de l'iris est le point d'attache de l'iris au corps ciliaire. C'est la partie la plus fine et la plus facilement déplaçable lorsque la pression dans la chambre postérieure augmente. Chez la myopie, l'iris est plus grand et plus fin, avec un grand nombre de cryptes, et est généralement attaché postérieurement au corps ciliaire. En revanche, chez l'hypermétropie, l'iris est plus épais et attaché antérieurement au corps ciliaire, ce qui crée une configuration angulaire plus étroite.
- Nodules, kystes, nævus et corps étrangers de l'iris.
[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Classification des angles
La gonioscopie détermine l'amplitude de l'angle, ainsi que le type de glaucome (angle ouvert ou fermé), chacun ayant sa propre épidémiologie, physiopathologie, traitement et prévention. La classification de Schaffer évalue l'amplitude de l'angle entre le dernier pli de l'iris et l'anneau trabéculaire de Schwalbe.
- Niveau IV - 45°.
- Niveau III - 30°.
- Grade II - 20°, fermeture d'angle possible.
- Grade I - 10°, fermeture probable de l'angle.
- Écart - angle inférieur à 10°, plus susceptible de fermer l'angle.
- Fermé - l'iris s'adapte étroitement à la cornée.
La classification de Spaeth prend également en compte les détails concernant la périphérie de l'iris, ainsi que l'effet de l'indentation sur la configuration de l'angle.
Uvéite. L'uvéite se caractérise par des zones de dépôt pigmentaire irrégulier, donnant l'apparence d'un angle « sale ».
Glaucome à angle fermé. Dans le glaucome à angle fermé, des zones pigmentaires irrégulières peuvent être observées sur n'importe quel élément de l'angle de la chambre antérieure. Leur présence indique que l'iris est attaché à cette zone, mais sans fixation permanente. Des taches pigmentaires et un angle étroit peuvent témoigner d'un épisode antérieur de glaucome aigu à angle fermé.
L'angle est généralement dépourvu de vascularisation. On peut parfois observer de petites branches du cercle artériel du corps ciliaire. Ces branches sont généralement recouvertes par le réseau uvéal, formant une structure circulaire tortueuse, ou peuvent converger radialement vers le sphincter de l'iris. Dans le glaucome néovasculaire, des vaisseaux anormaux traversent le corps ciliaire et se ramifient dans le réseau trabéculaire. La contraction des myofibrilles fibroblastiques accompagnant les vaisseaux anormaux entraîne la formation de synéchies antérieures périphériques et la fermeture de l'angle.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]
Utilisation de la gonioscopie en traumatologie
Contusion. Lorsqu'un coup est porté à la cornée, une onde de liquide se forme brusquement. Cette onde se déplace vers l'angle, le diaphragme iris-cristallin servant de valve empêchant le liquide de refluer. Ce mouvement de liquide peut endommager les structures de l'angle, la gravité des lésions dépendant de la force du coup. Décollement de l'iris de l'éperon scléral au niveau du site d'attache: iridodialyse.
Récession angulaire. La récession angulaire se produit lorsque le corps ciliaire se rompt, laissant sa paroi externe recouverte par la partie longitudinale du muscle ciliaire.
Cyclodialyse. La cyclodialyse consiste en une séparation complète du corps ciliaire de la sclère, permettant une communication avec l'espace suprachoroïdien. Elle s'accompagne souvent d'un hyphéma.
Iridodialyse. L'iridodialyse survient lorsque l'iris est arraché à l'endroit où il se fixe à l'éperon scléral.
Causes d'erreurs en gonioscopie
Lors de la réalisation d'une gonioscopie, le chercheur doit garder à l'esprit que certaines actions faussent les résultats de l'étude. La lentille gonioscopique augmente l'amplitude de l'angle (l'approfondit), et une pression excessive sur la sclère entraîne le déplacement du liquide vers l'angle.
La gonioscopie par compression est précieuse dans l'évaluation du glaucome à angle fermé, notamment pour différencier un chevauchement de l'iris d'une synéchie. Les lentilles gonioscopiques Zeiss sont recommandées pour ce type de gonioscopie. La gonioscopie par compression applique une pression mécanique sur l'humeur aqueuse, provoquant une indentation cornéenne, permettant à l'examinateur de modifier dynamiquement la position relative de l'iris. Cette procédure permet de différencier un angle étroit d'un angle fermé, ainsi que de déterminer le risque de fermeture de l'angle. Une pression excessive provoque des plis dans la membrane de Descemet, rendant l'examen de l'angle difficile.