Gonioscopie dans le diagnostic du glaucome

La gonioscopie est une méthode d’examen très importante pour diagnostiquer et surveiller le traitement des patients atteints de glaucome. La tâche principale de la gonioscopie est la visualisation de la configuration de l'angle de la caméra antérieure.

Dans des conditions normales, les structures de l'angle de la chambre antérieure ne sont pas visibles à travers la cornée en raison de l'effet optique de la réflexion interne totale. L'essence de ce phénomène opto-physique réside dans le fait que la lumière réfléchie par l'angle de la chambre antérieure est réfractée à l'intérieur de la cornée au niveau du bord cornée-air. Une lentille gonioscopique (ou gonioli) élimine cet effet car, en modifiant l'angle de la limite lentille-air, elle permet d'étudier les structures de l'angle de la chambre antérieure.

La gonioscopie peut être directe ou indirecte, selon l'objectif utilisé, avec une augmentation de 15 à 20 fois.

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Gonioscopie directe

La lentille de Keppe (Koerre) est un exemple d’outil pour la gonioscopie directe. Pour la recherche utilisant cet objectif, vous avez besoin d’un équipement de grossissement (microscope) et d’une source de lumière supplémentaire. Le patient devrait être en position couchée.

Avantages:

• La gonioscopie directe est indiquée chez les patients présentant un nystagmus et une cornée altérée.
• La gonioscopie est utilisée chez les enfants hospitalisés sous anesthésie locale. Un traitement sédatif standard est possible si nécessaire. Lens Keppe vous permet d'explorer à la fois l'angle de la chambre antérieure et le pôle postérieur de l'œil.
• La gonioscopie directe fournit une estimation de l'angle panoramique, vous permettant de comparer différents secteurs, ainsi que deux yeux, si deux lentilles sont installées simultanément.
• Le rétro-éclairage est possible, ce qui est très important pour déterminer la nature de la pathologie congénitale ou acquise de l'angle.

Inconvénients:

• Avec la gonioscopie directe, il est nécessaire que le patient se trouve en position couchée.
• La procédure est techniquement plus compliquée.
• Une source de lumière supplémentaire et un équipement de grossissement (microscope) sont nécessaires, mais la qualité optique de l'image est pire que lorsqu'elle est examinée avec une lampe à fente.

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Gonioscopie indirecte

L'angle est visualisé à l'aide d'un objectif associé à un ou plusieurs miroirs, ce qui permet d'évaluer ses structures en regard du miroir installé. Pour évaluer le quadrant nasal, le miroir est placé temporellement, mais les orientations supérieure et inférieure de l'image sont conservées. L'image est obtenue à l'aide d'une lampe à fente. Depuis l'invention de la méthode de la gonioscopie indirecte Goldmann, qui utilisait une gonio-lentille à miroir unique, de nombreux types de lentilles ont été développés. Utilisez des objectifs avec deux miroirs qui vous permettent d’examiner tous les quadrants lorsque l’objectif tourne à 90 °. D'autres objectifs à quatre miroirs vous permettent d'estimer l'angle complet de la caméra avant, sans les faire pivoter. Les lentilles Goldmann et similaires ont une surface de contact avec un rayon de courbure et un diamètre supérieurs à ceux de la cornée, ce qui nécessite l'utilisation d'une substance de contact visqueuse. Lors de l'utilisation de lentilles Zeiss (Zeiss) et autres, il n'est pas nécessaire d'utiliser une substance de contact, car leur rayon de courbure coïncide avec celui de la cornée. Ces lentilles ont un diamètre de surface de contact plus petit et l'espace entre la cornée et la lentille est rempli d'un film lacrymal.

Choisir le bon type de lentille gonio est la clé du succès de la gonioscopie. Pour ce faire, considérons quelques points. Avant l'utilisation de goniolión, il est possible d'estimer la profondeur de la chambre antérieure à l'aide de la méthode de Van Herick-Schaffer. Si vous supposez un grand angle d'ouverture, vous pouvez utiliser n'importe quelle lentille, car rien n'empêchera la visualisation de l'angle de la chambre antérieure.

D’autre part, si l’on suppose que l’angle de la chambre antérieure est étroit, il est préférable d’utiliser un ou deux objectifs miroir de Goldman ou un objectif Zeiss. Les miroirs de ces lentilles sont situés au-dessus et plus près du centre, ce qui permet de visualiser des structures qui ne seraient autrement pas visibles en raison du décalage frontal du diaphragme de la lentille iridescentral.

Imaginez un observateur debout au point A essayant de voir une maison derrière la colline. La colline dans cet exemple ressemble au renflement de l'iris. Pour résoudre ce problème, l'observateur doit passer à un point plus élevé - B, ce qui lui permettra de voir la maison ou se rapprocher du centre (au sommet de la montagne) - du point A 'ou du point B', ce qui est encore mieux puisqu'il ouvrira une vue complète. Maison et ses éléments environnants.

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Méthode de gonioscopie

Dans chaque œil installe un anesthésique, puis effectue un examen à l'aide d'une lampe à fente. Selon le type de lentille utilisé, il peut être nécessaire d’avoir une substance de contact visqueuse. Les gonioles sont soigneusement placés sur l'œil, en essayant d'éviter la déformation des structures intraoculaires. Pour obtenir une bonne image de l'angle, le faisceau de lumière de la lampe à fente doit être perpendiculaire au miroir goniolimage.

Il est nécessaire de régler la lampe à fente pendant le processus d’examen.

On demande au patient de regarder la source de lumière pour évaluer les coins supérieur et inférieur.

La source de lumière est inclinée en avant et la goniolize est légèrement décalée vers le bas. Le patient est invité à regarder dans la direction dans laquelle il souhaite être examiné pour évaluer les angles nasal et temporal.

Ces simples détails techniques sont nécessaires pour évaluer les angles étroits et identifier diverses structures d'angles, notamment l'anneau de Schwalbe.

Éléments de l'angle de la chambre antérieure

La structure de l'angle de la caméra frontale peut être divisée en deux groupes.

• La partie fixe, composée de l'anneau de Schwalbe, du réseau trabéculaire et de l'éperon scléral.
• La partie mobile, qui comprend la surface antérieure du corps ciliaire et le lieu de fixation de l'iris avec son dernier pli.

L’examinateur doit procéder à un examen général pour évaluer les aspects importants.

• Le plan de l'iris - l'iris peut être plat (grand angle) et très convexe (mil étroit).
• Le dernier pli de l'iris et sa distance par rapport à l'anneau de Schwalbe sont deux éléments permettant d'estimer l'amplitude de l'angle. La partie supérieure du coin est généralement plus étroite que toutes les autres.
• La racine de l'iris est le lieu d'attachement de l'iris au corps ciliaire. C’est la partie la plus mince, elle s’agit le plus facilement lorsque la pression dans la chambre arrière augmente. Dans la myopie, l'iris est plus gros et plus mince, avec un grand nombre de cryptes, il est généralement attaché à l'arrière du corps ciliaire. Par contre, dans l'hypermétropie, l'iris est plus épais, attaché antérieurement au corps ciliaire, ce qui crée une configuration d'angle plus étroite.
• Nodules, kystes, naevus et corps étrangers de l'iris.

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Classification d'angle

Au cours de la gonioscopie, l'amplitude de l'angle est déterminée, ainsi que le type de glaucome, à angle ouvert ou à fermeture d'angle, chacun ayant ses propres épidémiologie, pathophysiologie, traitement et prévention. La classification de Schaffer estime l'amplitude de l'angle entre le dernier pli de l'iris et le réseau en anneau de Schwalbe trabéculaire.

• Grade IV - 45 °.
• Grade III - 30 °.
• Grade II - 20 °, fermeture d'angle possible.
• Grade I - 10 °, probablement une fermeture de coin.
• La fente fait un angle inférieur à 10 °, l'angle est plus susceptible de se fermer.
• Fermé - l'iris est bien ajusté à la cornée.

La classification de Spaeth prend également en compte les détails concernant la périphérie de l'iris, ainsi que l'effet de la dépression sur la configuration de l'angle.

Uvéite Lorsque vous enlevez, vous pouvez voir les endroits de dépôts de pigments inhomogènes, ce qui donne une image de l'angle "sale".

Glaucome à angle fermé. Dans le cas du glaucome à angle fermé, les zones de déposition de pigments éparses peuvent être observées sur n’importe quel élément de l’angle de la chambre antérieure; leur présence indique que l’iris s’adapte à cet endroit, mais il n’ya pas d’attachement permanent. Des taches pigmentaires et un angle étroit peuvent être la preuve d'un épisode différé de glaucome à angle fermé fermé.

Habituellement, dans la zone de l'angle, il n'y a pas de vascularisation. Parfois, vous pouvez voir de petites branches du cercle artériel du corps ciliaire. Ces branches sont généralement recouvertes d'un réseau uvéal, forment une structure circulaire sinueuse ou peuvent converger radialement vers le sphincter de l'iris. Dans le cas du glaucome néovasculaire, des vaisseaux anormaux traversent le corps ciliaire et la branche du réseau trabéculaire. La contraction de myofibrilles de fibroblastes accompagnant des vaisseaux anormaux entraîne la formation de synéchies antérieures périphériques et la fermeture de l'angle.

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Utilisation de la gonioscopie pour traumatisme

Contusion En frappant la cornée, une vague de liquide se forme de façon dramatique. Cette onde se déplace dans un angle, car le diaphragme irido-lens sert de valve empêchant le fluide de se déplacer vers l'arrière. Ce mouvement fluide peut endommager les structures d'angle, la gravité des dommages dépend de la force de l'impact. La séparation de l'iris de l'éperon scléral au site de fixation est l'iridodialyse.

Angle de récession. La récession angulaire se produit lorsque le corps ciliaire se rompt, sa paroi externe reste recouverte de la partie longitudinale du muscle ciliaire.

Cyclodialyse Cyclodialyse - séparation complète du corps ciliaire de la sclérotique, à la suite de quoi un message s'ouvre avec l'espace suprahoroïde. La cyclodialyse est souvent accompagnée d'un hyphéma.

Iridodialyse L'iridodialyse se produit lorsque l'iris est arraché lors de son attachement à l'éperon scléral.

Causes des erreurs de gonioscopie

Lors de la gonioscopie, le chercheur doit se rappeler que certaines actions faussent les résultats de l’étude. L’objectif gonioscopique augmente l’amplitude de l’angle (l’approfondit), trop de pression sur la sclérotique fait bouger le liquide dans le coin.

La gonioscopie par compression est précieuse pour évaluer le glaucome à angle fermé, en particulier pour le diagnostic différentiel de la superposition de l'iris à partir de véritables synéchies. Pour ce type de gonioscopie, il est recommandé d'utiliser des gonioles Zeiss. Lorsque la compression gonioscopie affecte mécaniquement l'humeur aqueuse, ce qui conduit à une dépression de la cornée, permettant au chercheur de modifier dynamiquement la position relative de l'iris. Cette procédure permet de distinguer un angle étroit d’un angle fermé, ainsi que de déterminer le risque de fermeture. Une pression excessive entraîne la formation de plis sur la membrane de Descemet, ce qui rend difficile l'inspection de l'angle.

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