Fracture luxation des os de l'avant-bras: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Code CIM-10

• S52.0. Fracture de l'extrémité supérieure du cubitus.
• S53.0. Luxation de la tête du radius.
• S52.5. Fracture de l'extrémité inférieure du radius.

Classification des fractures-luxations des os de l'avant-bras

Il existe deux types de fractures-luxations des os de l'avant-bras: celles de Monteggia et de Galeazzi. Dans le premier cas, il s'agit d'une fracture du cubitus au tiers supérieur avec luxation de la tête du radius. Dans le second cas, il s'agit d'une fracture du radius au tiers inférieur avec luxation de la tête du cubitus.

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Fracture-luxation de Monteggia

Code CIM-10

• S52.0. Fracture de l'extrémité supérieure du cubitus.
• S53.0. Luxation de la tête du radius.

Classification

Une distinction est faite entre les types de blessures en flexion et en extension.

Raisons

Le type d'extension survient lorsqu'une chute survient et que le tiers supérieur de l'avant-bras heurte un objet dur ou est heurté dans cette zone. Le cubitus est fracturé, et la violence continue entraîne une rupture du ligament annulaire et une luxation de la tête du radius.

La lésion en flexion survient lorsque la charge est appliquée principalement sur la partie distale de l'avant-bras et dirigée de l'arrière vers la face palmaire, le long de l'axe longitudinal de l'avant-bras. On observe une fracture du cubitus au tiers moyen, avec déplacement des fragments selon un angle ouvert vers la face palmaire et luxation de la tête du radius vers l'arrière.

Symptômes et diagnostic

Type d'extension. Douleur au site de fracture et dysfonctionnement sévère de l'articulation du coude. L'avant-bras est légèrement raccourci, œdémateux au tiers supérieur et au niveau de l'articulation du coude. Les mouvements du coude sont fortement limités, avec douleur et sensation d'obstacle le long de la face antérolatérale de l'articulation lors des tentatives de mouvement. La palpation révèle une protrusion dans cette zone. La palpation de la crête cubitale au niveau du site de la blessure révèle une douleur, une déformation, une possible mobilité pathologique et une crépitation. La radiographie révèle une luxation antérieure de la tête du radius, une fracture du cubitus à la limite des tiers supérieur et moyen avec un déplacement angulaire. L'angle est ouvert vers l'arrière.

Type de flexion. La rupture des relations osseuses détermine le tableau clinique de la blessure: douleur au niveau de la fracture et de l'articulation du coude, déformée par le gonflement et la protrusion de la tête du radius vers l'arrière, limitation fonctionnelle modérée due à la douleur, raccourcissement de l'avant-bras. La radiographie confirme le diagnostic.

Traitement

Traitement conservateur

Le traitement conservateur consiste à repositionner les fragments et à éliminer la luxation. La manipulation est réalisée sous anesthésie locale ou générale, manuellement ou à l'aide de dispositifs de repositionnement des os de l'avant-bras.

• Dans la version en extension, une traction est appliquée sur le poignet de l'avant-bras plié à angle droit et en supination, et les fragments du cubitus sont alignés. Si le repositionnement est réussi, le radius se repositionne souvent spontanément. Dans le cas contraire, la luxation est éliminée en exerçant une pression sur la tête du radius et en la déplaçant vers l'arrière.
• Dans le cas d'une lésion en flexion, une traction est également appliquée sur le poignet de l'avant-bras en supination mais en extension. En appuyant les doigts depuis l'arrière de la main sur la face palmaire de l'avant-bras, le chirurgien aligne les fragments. Les manipulations ultérieures sont les mêmes que pour la lésion en extension.

À la fin de l'intervention, un plâtre circulaire est appliqué du tiers supérieur de l'épaule jusqu'aux têtes métacarpiennes, avec flexion du coude à 90°, supination de l'avant-bras et maintien d'une position fonctionnellement avantageuse de la main pendant 6 à 8 semaines. La rééducation débute ensuite, avec maintien de l'attelle amovible pendant 4 à 6 semaines supplémentaires.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est utilisé en cas d'échec des manipulations fermées. La raison la plus fréquente de l'échec des tentatives de repositionnement et d'élimination d'une luxation est l'interposition, c'est-à-dire l'introduction de tissus mous entre les fragments ou entre les surfaces articulaires.

L'opération comprend l'ablation de l'interponte, la réduction de la tête radiale et une ostéosynthèse métallique intraosseuse rétrograde du cubitus. Pour prévenir les luxations répétées, le ligament annulaire est suturé ou plastifié avec une bande d'autofascia. Parfois, pour prévenir une reluxation, une broche de Kirschner est introduite dans l'articulation huméro-humérale radiale et retirée après 2 à 3 semaines. Une autre façon de maintenir la tête consiste à la fixer au processus coronoïde à l'aide d'un fil court.

Après l'opération, le membre est fixé avec un plâtre du tiers supérieur de l'épaule aux articulations métacarpophalangiennes pendant 6 semaines, puis il est transformé en plâtre amovible et conservé pendant 4 à 6 semaines supplémentaires.

Dans les cas chroniques de fracture-luxation de Monteggia, une ostéosynthèse du cubitus et une résection de la tête de l'os radial sont réalisées.

Durée approximative de l'incapacité

Après un traitement conservateur, le travail est possible après 12 à 16 semaines. Après une intervention chirurgicale, la capacité de travail est rétablie après 12 à 14 semaines.

Fracture-luxation de Galeazzi

Code CIM-10

S52.5. Fracture de l'extrémité inférieure du radius.

Classification

En fonction du mécanisme de lésion et du déplacement des fragments, on distingue les types de lésions en extension et en flexion.

• Dans le type d'extension, les fragments du radius sont déplacés selon un angle ouvert vers l'arrière, et la luxation de la tête du cubitus se produit vers le côté palmaire.
• La lésion de type flexion est caractérisée par le déplacement des fragments du radius à un angle ouvert vers le côté palmaire, et la tête du cubitus est déplacée vers le côté dorsal.

Raisons

La fracture-luxation de Galeazzi est possible à partir de mécanismes de blessure directs et indirects, entraînant une fracture du radius dans le tiers inférieur et une luxation de la tête du cubitus.

Symptômes et diagnostic

Le diagnostic repose sur le mécanisme de la blessure, la douleur et le dysfonctionnement de l'articulation du poignet, la déformation angulaire du radius et la douleur à la palpation. La tête du cubitus est protubérante vers l'extérieur et vers l'arrière ou la face palmaire, et est mobile. Ses mouvements sont douloureux. Une radiographie confirme le diagnostic et permet de déterminer le type de blessure.

Traitement

Le traitement peut être conservateur ou chirurgical.

Traitement conservateur

Le traitement conservateur commence par un soulagement suffisant de la douleur par l'une des méthodes proposées. Le repositionnement de la fracture du radius, manuel ou matériel, est ensuite réalisé par traction de la main en position médiane entre la supination et la pronation de l'avant-bras. Le chirurgien corrige manuellement les déplacements en largeur et en angle. La réduction de la tête du cubitus est également aisée. La difficulté réside dans le fait qu'il n'est pas toujours possible de maintenir le cubitus en position réduite. Si cela est encore possible, un coussinet est placé au niveau de la tête du cubitus et le membre est fixé par un plâtre du tiers supérieur de l'épaule à la base des doigts pendant 6 à 8 semaines. Ensuite, pour un traitement de kinésithérapie active, l'immobilisation est transformée en une immobilisation amovible et maintenue pendant 4 à 6 semaines supplémentaires.

Traitement chirurgical

Si les mesures conservatrices échouent, un traitement chirurgical est envisagé. Il débute par une ostéosynthèse stable du radius à l'aide d'une broche ou d'une plaque centromédullaire. Pour maintenir la tête du cubitus, différentes méthodes sont utilisées: chirurgie plastique du ligament radio-ulnaire, fixation par broche de Kirschner, fixation simultanée du radius et du cubitus avec leur convergence dans l'appareil d'Ilizarov. Certains auteurs recommandent la résection de la tête dans les cas difficiles.

Le volume et la durée de l’immobilisation sont les mêmes que pour le traitement conservateur.

Il convient de rappeler que le traitement des fractures-luxations commence toujours par l'élimination de la luxation, puis par le repositionnement des fragments. C'est la règle. Le traitement des lésions de Monteggia et de Galeazzi constitue une exception: le repositionnement est réalisé en premier, puis seulement après l'élimination de la luxation.

Il existe deux autres types de fractures-luxations décrites dans la littérature, mais nous ne les avons jamais rencontrées. Il s'agit de la fracture-luxation de Malgen (fracture des apophyses cubitale et coronoïde et luxation antérieure de l'avant-bras) et de la fracture-luxation d'Essex-Lopresti (luxation de la tête du radius (parfois accompagnée d'une fracture), luxation de la tête du cubitus, rupture de la membrane interosseuse et déplacement proximal du radius). Ces deux fractures-luxations sont traitées chirurgicalement.

Durée approximative de l'incapacité

La capacité de travail est rétablie dans un délai de 11 à 13 semaines.