Fractures du corps osseux de l'avant-bras: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Code CIM-10

• 552.2. Fracture du corps [diaphyse] du cubitus.
• 552.3. Fracture du corps [diaphyse] du radius.
• 552.4. Fracture combinée des diaphyses du cubitus et du radius.

Anatomie de l'avant-bras

L'avant-bras est constitué de deux os: le radius et le cubitus. Chacun d'eux possède un corps et des extrémités proximale et distale. Les extrémités proximales des os de l'avant-bras participent à la formation de l'articulation du coude. Le corps est divisé en tiers supérieur, moyen et inférieur. L'extrémité distale du cubitus se termine par sa tête, sur laquelle se trouve l'apophyse styloïde, située à l'intérieur et légèrement en arrière. L'extrémité distale du radius est élargie et forme une surface articulaire permettant l'articulation avec les os du poignet. Le bord externe de l'extrémité distale du radius est légèrement saillant: c'est l'apophyse styloïde.

Les os de l'avant-bras sont recouverts de muscles, qui sont divisés en trois groupes: antérieur, latéral et postérieur.

• Le groupe musculaire antérieur comporte quatre couches.
• La première couche est constituée du pronateur rond, du fléchisseur radial du carpe, du long palmaire et du fléchisseur ulnaire du carpe.
• La deuxième couche est représentée par le muscle fléchisseur superficiel des doigts.
• La troisième couche comprend le fléchisseur profond des doigts et le long fléchisseur du pouce.
• La quatrième couche est le pronateur carré.
• Le groupe musculaire latéral est constitué du muscle brachioradialis et du muscle long et court extenseur du carpe.
• Le groupe musculaire postérieur comporte deux couches.
• La couche superficielle est constituée de l'extenseur ulnaire du carpe, de l'extenseur commun des doigts et de l'extenseur du petit doigt.
• La couche profonde est représentée par le supinateur, le muscle long qui abduit le pouce, les extenseurs court et long du pouce et l'extenseur de l'index.

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Classification des fractures de l'avant-bras

Les fractures diaphysaires de l'avant-bras comprennent les fractures des deux os ou des lésions isolées du cubitus et du radius. Selon le degré d'atteinte à l'intégrité, on distingue les fractures des tiers supérieur, moyen et inférieur des os de l'avant-bras.

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Fractures des deux os de l'avant-bras

Code CIM-10

S52.4 Fracture combinée de la diaphyse du cubitus et du radius.

Causes et symptômes d'une fracture des deux os de l'avant-bras

Les déplacements peuvent être longitudinaux, latéraux, angulaires et rotationnels. Un déplacement latéral est dû au mécanisme de la blessure, un déplacement latéral est dû à la traction de l'ensemble de la gaine musculaire de l'avant-bras, et un déplacement angulaire résulte du mécanisme de la blessure et de la contraction des muscles fléchisseurs prédominants et du groupe musculaire radial, plus forts que leurs antagonistes. Les déplacements axiaux semblent être les plus complexes. Le degré de rotation dépend du niveau de fracture des deux os ou du radius et de l'effet des groupes musculaires antagonistes sur les fragments. Si la fracture survient dans le tiers supérieur de l'avant-bras, sous l'insertion des supinateurs mais au-dessus de celle du pronateur rond, le fragment central sera en supination maximale et le fragment périphérique en pronation maximale. Le déplacement rotationnel des fragments dépasse 180°. Un autre niveau de fracture se produit lorsque le trait de fracture passe sous l'insertion du pronateur rond. Dans ce cas, le fragment central occupe une position intermédiaire entre la supination et la pronation, car la force des muscles qui font tourner l'avant-bras vers les faces palmaire et dorsale est équilibrée. Le fragment périphérique est en pronation sous l'action du carré pronateur.

Traitement d'une fracture des deux os de l'avant-bras

Indications d'hospitalisation

Les patients présentant des fractures diaphysaires des os de l’avant-bras sont hospitalisés.

Traitement conservateur des fractures des deux os de l'avant-bras

En l'absence de déplacement des fragments, le traitement consiste à anesthésier le foyer de fracture avec une solution de procaïne à 1 % (20 à 30 ml) et à fixer le membre avec un plâtre circulaire, du tiers moyen de l'épaule jusqu'aux têtes des métacarpiens. Position du membre: pour les fractures hautes, l'avant-bras est en supination; pour les fractures à la limite des tiers moyen et inférieur, l'avant-bras est placé en position médiane entre supination et pronation. La flexion du coude est de 90 °, celle du poignet est en extension dorsale jusqu'à un angle de 30 °, les doigts en position de préhension d'une balle de tennis. La durée de l'immobilisation permanente est de 8 à 10 semaines, et celle de l'immobilisation amovible est de 1 à 2 semaines.

En cas de fracture de l'avant-bras avec déplacement de fragments, un repositionnement fermé est réalisé. Il peut être manuel ou matériel. Pour faciliter l'alignement des fragments, des dispositifs de Sokolovsky, Ivanov, Kaplan et NI Mileshin sont utilisés.

Sous anesthésie locale, après avoir étiré et tourné les fragments (selon le niveau de fracture), le chirurgien aligne manuellement les extrémités des os endommagés. Sans relâcher la traction, une attelle en forme de cuvette est appliquée du tiers moyen de l'épaule jusqu'aux têtes des métacarpiens, dans la position obtenue par le repositionnement. Une radiographie de contrôle est prise. Si le repositionnement est réussi, le bandage est transformé en bandage circulaire. En cas d'œdème important, l'attelle peut être laissée en place 10 à 12 jours jusqu'à sa résorption, puis un plâtre circulaire peut être appliqué. Un contrôle radiographique est obligatoire! Il est toujours réalisé après la résorption de l'œdème (que le bandage soit remplacé ou non), afin de ne pas manquer un déplacement secondaire des fragments. La durée d'immobilisation permanente est de 10 à 12 semaines, et celle du retrait est de 24 semaines.

Traitement chirurgical d'une fracture des deux os de l'avant-bras

Le traitement chirurgical consiste en un repositionnement ouvert des os de l'avant-bras, réalisé par deux incisions distinctes au-dessus du foyer de fracture du radius et du cubitus. Les fragments sont exposés et fixés selon la méthode choisie. La fixation intraosseuse est le plus souvent réalisée à l'aide de broches de Bogdanov. Une tige est enfoncée dans le canal médullaire du fragment central du cubitus jusqu'à son émergence sous la peau au niveau de l'olécrane. La peau est incisée. Les fragments sont alignés et la broche est enfoncée rétrogradement dans le fragment périphérique. Sur la face dorsale de l'extrémité distale du radius, après une petite incision cutanée supplémentaire, un canal est foré à travers lequel la tige est insérée jusqu'à son émergence à l'extrémité du fragment périphérique. Le repositionnement et l'ostéosynthèse sont réalisés, approfondissant la broche dans le fragment central. Pour la fixation extraosseuse, différentes plaques sont le plus souvent utilisées.

Après une intervention chirurgicale, quelle que soit la méthode utilisée, une immobilisation externe est nécessaire. Une attelle plâtrée est appliquée, puis transformée en bandage plâtré circulaire après 10 à 12 jours. La durée d'immobilisation permanente est de 10 à 12 semaines, et celle de l'immobilisation amovible est de 1 à 2 semaines.

Le schéma thérapeutique chirurgical présenté était considéré comme classique jusqu'à la dernière décennie. Les résultats peu concluants du traitement ont contraint les traumatologues à étudier plus en profondeur la biomécanique des implants, leur technique d'insertion, les inconvénients de l'immobilisation, et bien d'autres aspects. La science a fait de grands progrès. Cependant, tous n'ont pas abandonné les méthodes thérapeutiques traditionnelles. Certains, en raison du manque d'équipement des établissements médicaux périphériques, d'autres, apparemment, tentent de « réévaluer les valeurs ».

Ainsi, Holmenschlager F. et al. (1995) ont réalisé une série d'opérations d'ostéosynthèse sur les os de l'avant-bras en utilisant des faisceaux de broches, trois dans chaque os (avec des broches de longueurs différentes), et ont obtenu de bons résultats.

Cependant, l'ostéosynthèse intramédullaire verrouillée par broches et (surtout) l'ostéosynthèse extramédullaire par plaques LCP et PC-Fix deviennent la méthode de choix dans le traitement des fractures diaphysaires de l'avant-bras. Les plaques à vis verrouillée et à stabilité angulaire sont fixées par 6 vis (3 au-dessus et 3 en dessous de la fracture). L'ostéosynthèse débute par le radius. En fin d'intervention, le fascia n'est pas suturé et est même sectionné longitudinalement pour éviter le développement d'une contracture ischémique de Volkmann. Un drainage est mis en place par une contre-ouverture pendant 2 jours. Une immobilisation externe n'est pas nécessaire.

En cas de fractures ouvertes multifragmentaires des os de l'avant-bras, il est conseillé d'utiliser des dispositifs de fixation externe à broches et tiges.

Durée approximative de l'incapacité

Après une fracture sans déplacement, la reprise du travail est possible 10 à 12 semaines après la blessure. Dans les autres cas, la capacité de travail est rétablie après 12 à 16 semaines.