Fractures de l'humérus au niveau de la formation du cubitus

Code CIM-10

S42.4. Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus.

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Anatomie de l'articulation du coude

L'articulation du coude est formée par l'humérus, le cubitus et le radius, qui relient trois paires de surfaces articulaires: l'huméro-ulnaire - entre le bloc du condyle huméral et l'encoche lunaire du cubitus; l'huméro-radial - entre la tête du condyle huméral et la tête du radius; le radio-ulnaire - entre la tête du radius et l'encoche radiale du cubitus.

L'articulation huméro-ulnaire est capable de flexion et d'extension, son amplitude étant limitée par le processus coronoïde du cubitus en avant et le processus olécranien en arrière. L'articulation huméro-radiale est plus mobile. Outre la flexion et l'extension, elle peut effectuer des rotations vers l'extérieur et vers l'intérieur. Seuls des mouvements de rotation sont possibles dans l'articulation radio-ulnaire.

Les trois articulations sont situées dans une seule cavité fermée, limitée par la capsule ulnaire. Cette capsule est épaissie latéralement par les ligaments collatéraux ulnaire et radial, qui relient les condyles huméraux aux os de l'avant-bras. Parmi les autres ligaments puissants de l'articulation du coude, il convient de mentionner le ligament annulaire du radius, qui recouvre son col et sa tête sans fusionner avec eux. Il est attaché à ses deux extrémités au cubitus et maintient l'articulation radio-ulnaire comme un collier.

La veine et l'artère brachiales longent la face antérieure de l'articulation du coude, qui, au niveau du col du radius, se divise en artères radiale et ulnaire. Le nerf médian est également situé à cet endroit, dans la zone de courbure du coude. Le nerf ulnaire longe la face postéro-médiale de l'articulation du coude, contournant l'épicondyle interne.

L'articulation du coude est irriguée par un réseau formé par la ramification de l'artère brachiale. La capsule articulaire est innervée par les nerfs médian, radial et cubital.

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Fractures du condyle huméral

Des lésions des sections suivantes qui composent le condyle huméral sont possibles: les épicondyles internes et externes de l'humérus, la tête du condyle huméral, le bloc et le condyle lui-même sous forme de fractures linéaires en forme de T et de Y.

Fractures des épicondyles de l'humérus

Les fractures des épicondyles de l'humérus sont classées comme des lésions extra-articulaires et surviennent le plus souvent chez les enfants et les adolescents.

Le mécanisme de la blessure est indirect (déviation excessive de l'avant-bras vers l'intérieur ou l'extérieur, fractures par avulsion), mais il peut aussi être direct (coup porté à l'articulation du coude ou chute sur celle-ci). L'épicondyle interne de l'humérus est le plus souvent touché.

Symptômes et diagnostic d'une fracture des épicondyles huméraux

Anamnèse, examen clinique et examen clinique. Le patient s'inquiète de la douleur au niveau du site de la blessure. Un gonflement et des ecchymoses sont également visibles. La palpation révèle une douleur, parfois un fragment osseux mobile et une crépitation. Les repères externes de l'articulation sont perturbés. Normalement, les points saillants des épicondyles et de l'olécrane forment un triangle isocèle lorsque l'avant-bras est fléchi, et lorsque l'articulation du coude est étendue, les points divergent, formant une ligne droite: un triangle et la ligne de Huther. Le déplacement de l'épicondyle entraîne une déformation de ces figures conventionnelles. Les mouvements de l'articulation du coude sont modérément limités par la douleur. Pour la même raison, mais de manière plus prononcée, on observe une limitation des mouvements de rotation de l'avant-bras et de flexion de la main en cas de fracture de l'épicondyle interne et de l'extension de la main en cas de lésion de l'épicondyle externe de l'humérus.

Examens de laboratoire et instrumentaux. Le diagnostic repose sur une radiographie du coude en projections directe et latérale.

Traitement de la fracture de l'épicondyle huméral

En cas de fractures sans déplacement ou dans les cas où le fragment est situé au-dessus de l'espace articulaire, un traitement conservateur est utilisé.

Après blocage de la zone de fracture par la procaïne, le membre est immobilisé par un plâtre, du tiers supérieur de l'épaule jusqu'aux têtes métacarpiennes, l'avant-bras étant positionné entre supination et pronation. Le coude est fléchi à 90° et le poignet est étendu à 30°. La période d'immobilisation est de 3 semaines. Une rééducation est ensuite prescrite.

Si un déplacement important du fragment est détecté, un repositionnement manuel fermé est effectué. Après anesthésie, l'avant-bras est dévié vers l'épicondyle fracturé et le fragment est pressé contre le lit maternel avec les doigts. L'avant-bras est plié à angle droit. Un plâtre circulaire est appliqué du tiers supérieur de l'épaule jusqu'aux têtes des métacarpiens pendant 3 semaines, puis le plâtre est rendu amovible pendant 1 à 2 semaines. Un traitement restaurateur est prescrit.

Traitement chirurgical. Parfois, lors d'une luxation de l'avant-bras, l'épicondyle médial est arraché et pincé dans la cavité articulaire. C'est pourquoi, après repositionnement de l'avant-bras, les fonctions de l'articulation du coude ne sont pas restaurées (bloc articulaire) et le syndrome douloureux persiste. La radiographie montre un épicondyle pincé de l'humérus. Une intervention chirurgicale urgente est indiquée. L'articulation du coude est ouverte de l'intérieur, exposant la zone de l'épicondyle arrachée. L'interligne articulaire est ouvert en inclinant l'avant-bras vers l'extérieur. Le fragment osseux pincé et les muscles qui y sont attachés sont retirés à l'aide d'un crochet à une dent. Cette manipulation doit être effectuée avec la plus grande prudence, car l'épicondyle peut être pincé par le nerf cubital. Le fragment osseux déchiré est fixé au lit maternel à l'aide d'une broche ou d'une vis, et chez l'enfant, l'épicondyle est suturé par des sutures transosseuses en catgut. Les durées d'immobilisation sont les mêmes que pour un traitement conservateur.

Durée approximative de l'incapacité de travail. En cas de fracture sans déplacement, la capacité de travail est rétablie en 5 à 6 semaines. Dans les autres cas, le retour au travail après une fracture de l'épicondyle latéral de l'humérus est autorisé en 5 à 6 semaines, et de l'épicondyle interne en 6 à 8 semaines.

Fractures de la tête du condyle et de la trochlée de l'humérus

Les fractures de la tête du condyle et de la trochlée de l'humérus, en tant que formes nosologiques distinctes de lésions, sont très rares.

Symptômes et diagnostic de la fracture de la tête du condyle et de la trochlée de l'humérus

Anamnèse, examen clinique et examen clinique. Les fractures sont intra-articulaires, ce qui détermine leur tableau clinique: douleur et limitation fonctionnelle du coude, hémarthrose et gonflement important de l'articulation, symptôme positif de charge axiale.

Examens de laboratoire et instrumentaux. Le diagnostic est confirmé par radiographie.

Traitement des fractures de la tête du condyle et de la trochlée de l'humérus

Traitement conservateur. En cas de fracture sans déplacement, une ponction de l'articulation du coude est réalisée, l'hémarthrose est éliminée et 10 ml de solution de procaïne à 1 % sont administrés. Le membre est fixé par un plâtre dans une position fonctionnellement avantageuse, du tiers supérieur de l'épaule aux articulations métacarpophalangiennes, pendant 2 à 3 semaines. Les mouvements commencent ensuite à se développer et l'immobilisation est maintenue pendant 4 semaines supplémentaires. Le traitement restaurateur se poursuit après le retrait du plâtre.

En cas de fractures avec déplacement, un repositionnement manuel fermé est réalisé. Après anesthésie, le bras est étendu au niveau de l'articulation du coude, une traction est exercée le long de l'axe longitudinal de l'avant-bras et une hyperextension est réalisée, en essayant d'élargir au maximum l'espace articulaire du coude. Le fragment déchiré, généralement situé sur la face antérieure, est réduit par le chirurgien par pression des pouces. Le membre est fléchi à 90°, l'avant-bras étant en pronation, et fixé par un plâtre pendant 3 à 5 semaines. Une gymnastique thérapeutique active est prescrite et l'immobilisation est maintenue pendant un mois supplémentaire.

Ligature chirurgicale. Si l'alignement fermé des fragments est impossible, un repositionnement à ciel ouvert et une fixation des fragments par broches de Kirschner sont réalisés. Il est nécessaire d'insérer au moins deux broches pour exclure une éventuelle rotation du fragment. Le membre est immobilisé par un plâtre. Les broches sont retirées après 3 semaines. Ensuite, l'immobilisation devient amovible et maintenue pendant 4 semaines supplémentaires. En cas de fractures multicomminutives, de bons résultats fonctionnels sont obtenus après résection de la tête écrasée du condyle huméral.

Durée approximative d'invalidité. En cas de fractures sans déplacement, la capacité de travail est rétablie en 8 à 12 semaines. En cas de fractures avec déplacement suivies d'un traitement conservateur, la durée d'invalidité est de 12 à 16 semaines. Après traitement chirurgical, la capacité de travail est rétablie en 10 à 12 semaines.

Fractures linéaires (marginales), en T et en Y du condyle huméral

Ces fractures sont des lésions intra-articulaires complexes qui peuvent entraîner une limitation ou une perte de la fonction de l’articulation du coude.

Le mécanisme de la blessure peut être direct ou indirect.

Symptômes et diagnostic

Les symptômes se caractérisent par des douleurs, une perte fonctionnelle du membre, un gonflement important et une déformation de l'articulation du coude. Le triangle, la ligne de Huther et le signe de Marx sont altérés et, dans certains cas, non déterminés. Le diagnostic est précisé par radiographie.

Traitement

Traitement conservateur. En cas de fracture sans déplacement de fragments, le traitement consiste à éliminer l'hémarthrose et à anesthésier l'articulation. Le membre est fixé par une attelle plâtrée en forme de gouttière, du tiers supérieur de l'épaule jusqu'aux têtes des métacarpiens. L'avant-bras est fléchi à un angle de 90 à 100° et maintenu en position intermédiaire entre supination et pronation. Après 4 à 6 semaines, l'immobilisation est remplacée par une immobilisation amovible pour 2 à 3 semaines. Un traitement complexe est prescrit. La reprise du travail est autorisée après 8 à 10 semaines.

Le traitement des fractures avec déplacement de fragments se résume à un repositionnement fermé. Il peut être manuel en une seule étape ou progressif par traction squelettique de l'olécrane ou par fixation externe. L'essentiel est que la restauration anatomique des fragments osseux soit la plus précise possible, car un mauvais alignement et un excès de cal osseux perturbent gravement la fonction de l'articulation du coude. La technique de repositionnement est non standardisée; ses étapes sont choisies individuellement pour chaque cas. Son principe consiste en une traction sur l'avant-bras plié à angle droit afin de détendre les muscles, une déviation de l'avant-bras vers l'extérieur ou l'intérieur pour éliminer le déplacement angulaire, et un modelage (élimination du déplacement en largeur). L'avant-bras est placé en position intermédiaire entre supination et pronation.

Il est préférable d'utiliser une anesthésie générale. L'alignement correct des fragments, confirmé par un contrôle radiographique, est complété par la pose d'une attelle plâtrée de l'épaule aux têtes des métacarpiens, avec une flexion du coude à 90-100°. Un morceau de coton non serré est placé dans la zone de flexion du coude. Un bandage serré doit être utilisé pour éviter toute constriction articulaire, faute de quoi l'œdème croissant entraînera une compression et le développement d'une contracture ischémique. La durée d'immobilisation permanente est de 5 à 6 semaines, puis de 3 à 4 semaines supplémentaires pour l'immobilisation amovible.

Le traitement chirurgical est utilisé lorsque les tentatives conservatrices d'alignement échouent. Le repositionnement à ciel ouvert est effectué avec la plus grande parcimonie possible. La capsule articulaire et les muscles ne doivent pas être séparés des fragments osseux. Cela entraînerait des troubles nutritionnels et une nécrose aseptique des zones osseuses. Les fragments alignés sont fixés de l'une des manières suivantes.

Après suture de la plaie, le membre est fixé avec une attelle plâtrée, comme pour un traitement conservateur. La durée d'immobilisation est de 3 semaines, et celle de l'immobilisation amovible est de 4 semaines.

Durée approximative de l'invalidité. En cas d'évolution favorable, la capacité de travail est rétablie dans les 10 à 12 semaines suivant l'accident.