Fistules des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les fistules de la glande salivaire sous-mandibulaire sont extrêmement rares en temps de paix.

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Quelles sont les causes des fistules des glandes salivaires sous-maxillaires?

Les fistules des glandes salivaires sous-mandibulaires surviennent généralement à la suite de blessures par balle dans la région sous-mandibulaire.

Les fistules des glandes parotides et de leurs canaux sont relativement souvent observées même en temps de paix en raison d'une suppuration de la glande, d'un phlegmon de la région parotide-masticatrice, d'un processus cancéreux ou nomateux, d'une lésion accidentelle de la glande, y compris lors de l'ouverture d'abcès et d'infiltrats.

Les fistules de la glande parotide surviennent particulièrement souvent lorsqu'une blessure par balle est compliquée par des phlegmons récurrents. Le traitement prolongé d'une telle plaie au niveau de la glande entraîne l'épithélialisation du canal de la plaie, dans lequel se développent l'épithélium de la peau du visage et de la glande elle-même. Dans ce cas, un trajet fistuleux fermement épithélialisé se forme, associé à la glande ou à son canal.

Symptômes des fistules des glandes salivaires

En présence d'une fistule des glandes salivaires, les patients se plaignent d'une sécrétion plus ou moins intense de salive provenant de la fistule, notamment lorsqu'ils consomment des aliments acides, salés ou amers.

En dehors des repas, la sécrétion de salive diminue ou s'arrête complètement.

Cela gêne particulièrement les patients en hiver (la salive refroidit la peau et mouille le col). Ils sont obligés de porter un pansement toute l'année ou d'essuyer sans cesse la salive sécrétée avec un mouchoir. Une dermatite chronique est observée sur la peau autour de l'embouchure de la fistule.

Objectivement, dans la zone de peau cicatrisée, on trouve une fistule ponctuelle d'où s'échappe un liquide transparent et légèrement collant; parfois de petits flocons s'y mélangent.

Si le processus inflammatoire dans la glande n’est pas encore terminé, la salive a une teinte trouble.

Les fistules sont localisées sur la joue ou dans la zone de mastication, parfois derrière l'angle de la mâchoire inférieure ou dans la région sous-mandibulaire. La longueur du trajet fistuleux est de 10 à 18 mm.

Il existe des fistules de la glande salivaire parotide et de son canal excréteur. Une lésion du canal excréteur entraîne la formation de fistules persistantes, difficiles à traiter.

Les fistules du canal parotidien peuvent être complètes ou incomplètes. Une fistule complète se caractérise par l'oblitération complète de l'extrémité périphérique du canal, ce qui empêche le passage de la sonde la plus fine ou d'un mandrin muni d'une olive (de la bouche vers la fistule). Par conséquent, toute la salive est évacuée.

Si seule la paroi du canal parotidien est endommagée, une fistule incomplète se forme: une partie de la salive est libérée à l'extérieur (sur la peau) et l'autre dans la bouche. Dans ce cas, il est possible de sonder l'extrémité périphérique du canal et d'introduire l'extrémité de la sonde dans l'orifice externe de la fistule.

Pour déterminer la nature de la fistule (partie glandulaire ou canalaire, complète ou incomplète), vous pouvez utiliser l'une des méthodes suivantes.

1. Examen de l'embouchure du canal parotidien ou du canal de la glande sous-mandibulaire de la cavité buccale: si de la salive s'y écoule, la fistule est incomplète, et vice versa.
2. Sondage du trajet de la fistule en direction de l'embouchure du canal parotidien ou à travers la bouche en direction de la fistule à l'aide de la sonde oculaire la plus fine, d'un fil de polyamide (0,2 mm de diamètre) ou d'un morceau de corde de balalaïka avec une olive en étain soudée à l'extrémité.
3. Sialographie de contraste du trajet fistuleux et du canal parotidien: si la partie périphérique du canal est connectée à la fistule, une bande de produit de contraste sera visible entre les deux sur l'image. Si la fistule est connectée à un seul lobe de la glande, le sialogramme montrera le réseau ramifié des canaux de ce seul lobe.
4. Introduction d'une solution de bleu de méthylène (1-1,5 ml) dans la fistule: si la fistule est incomplète, le colorant apparaîtra dans la bouche.
5. Étude fonctionnelle bilatérale de la salivation réflexe en réponse à un stimulus alimentaire (aliment sec) ou à une injection sous-cutanée de 1 ml de solution de pilocarpine à 1 %. En cas de fistule incomplète, la quantité de salive recueillie dans la capsule de Krasnogorsky sera plus importante du côté sain que du côté malade. En cas de fistule complète, la salive du côté malade ne pénètrera pas du tout dans la capsule.

Diagnostic des fistules des glandes salivaires

Si la fistule est localisée devant l'oreillette, il faut la différencier du conduit auditif externe rudimentaire, qui, en règle générale, se termine aveuglément à une profondeur de 3 à 5 mm; la salive n'en est pas sécrétée.

Si la fistule salivaire est localisée dans la partie inférieure de la région parotidico-masticatrice, elle se distingue de la fistule latérale congénitale de la fente branchiale. Cette fistule ne sécrète pas non plus de salive.

À l'aide d'une radiographie de contraste, l'absence de lien entre les anomalies congénitales répertoriées et la glande salivaire est révélée.

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Traitement des fistules des glandes salivaires

Le traitement des fistules des glandes salivaires est complexe. Le grand nombre de méthodes thérapeutiques existantes (plus de 60) s'explique par la diversité de la nature et de la localisation des fistules, ainsi que par la difficulté de réaliser certaines interventions chirurgicales radicales en raison du risque potentiel de lésion du tronc ou des branches du nerf facial.

Classification des méthodes de traitement des fistules des glandes salivaires

Groupe I – Méthodes « conservatrices » capables d'entraîner une suppression ou un arrêt à long terme ou permanent de la fonction de la glande salivaire parotide. Celles-ci comprennent:

1. méthodes qui conduisent à la destruction du tissu glandulaire ou à son atrophie (augmentation de la pression sur la glande; injection d'huile stérile, d'acide sulfurique, d'alcool dans la glande; ligature de l'artère carotide externe; ligature de l'extrémité centrale du canal parotidien; irradiation aux rayons X de la glande);
2. méthodes d'arrêt permanent de la fonction de la glande (torsion du nerf auriculotemporal; injection d'alcool dans la troisième branche du nerf trijumeau au niveau du foramen ovale; ablation du ganglion sympathique cervical supérieur; combinaison de dénervation et d'irradiation aux rayons X de la glande);
3. méthodes d’ablation de la glande (extirpation complète ou partielle);
4. méthodes de suppression pharmacologique de la salivation avant chaque repas.

Groupe II – méthodes visant à éliminer la fistule, mais ne permettant pas l'écoulement de la salive dans la bouche. Parmi celles-ci:

1. méthodes de fermeture mécanique sans effusion de sang de l'ouverture de la fistule avec une plaque d'or, un pansement adhésif; scellement de la fistule avec du collodion; injection de paraffine dans les tissus entourant la fistule;
2. méthodes d'action thermique ou chimique sur le canal de la fistule, conduisant à la fermeture de la lumière du trajet de la fistule (utilisation d'air chaud en combinaison avec un massage profond; cautérisation de la fistule avec un diathermocoagulateur, une aiguille chaude ou un thermocauteur, de l'acide monobromoacétique, de l'alcool, des cristaux de lapis; une combinaison de traitement médicamenteux avec une radiothérapie, etc.);
3. méthodes de fermeture aveugle du canal de la fistule par voie chirurgicale:
   • grattage de la fistule suivi de l'application d'une suture cutanée;
   • excision de la fistule avec suture ultérieure de la glande, du fascia et de la peau;
   • fermeture du défaut du canal ou de la glande avec un morceau de fascia avec application de sutures aveugles sur le fascia et sur la peau;
   • excision du trajet de la fistule, application d'une suture en bourse sur la zone endommagée de la glande, fermeture de celle-ci avec un lambeau de fascia sur une jambe avec application d'une suture aveugle sur la peau;
   • excision du trajet de la fistule et fermeture en trois couches de l'ouverture de la fistule avec des lambeaux de fascia avec des sutures métalliques amovibles immergées;
   • application d'une suture en bourse par immersion autour de la fistule et d'une suture aveugle sur la peau au-dessus de la fistule (selon KP Sapozhkov);
   • ligature du canal de la fistule avec ligatures par immersion:
   • dissection de la fistule et plastie avec lambeau avec suture aveugle;
   • excision du trajet fistuleux par suture plaque et lambeaux cutanés contre-triangulaires selon Serre-AA Limberg ou chirurgie plastique selon Burov.

Groupe III - méthodes de fermeture des fistules qui permettent de préserver la fonction de la glande et d'assurer l'écoulement de la salive dans la bouche.

Parmi eux, on peut distinguer plusieurs sous-groupes:

1. création d'un nouveau chemin (passage) pour l'écoulement de la salive dans la cavité buccale:
   • ponction de la joue avec un fer chaud ou un trocart, laissant un tube en caoutchouc dans le canal;
   • ponction de la joue avec un fil de soie laissé dans le canal;
   • double ponction de la joue avec pression du pont (à partir des tissus mous de la joue) avec une boucle de fil, un fil de soie, un élastique;
   • formation d'un canal dans l'épaisseur des tissus mous de la joue pour drainer la salive de la fistule externe vers la bouche et l'oreille;
   • drainage du canal par drainage en soie multi-rangs, renforcé par une suture en plaque;
   • drainage du canal de la plaie de la cavité buccale avec un tube en métal ou en caoutchouc fin (téton) (selon AV Klementov);
2. restauration de l'intégrité du canal parotidien endommagé:
   • suturer les extrémités du conduit sur un cathéter en polyéthylène;
   • suture de fragments de conduits après expansion préalable de leurs extrémités à l'aide d'une ficelle ou de bâtons;
   • suturer les parties du conduit sur le fil d'argent;
   • mobilisation de la partie périphérique du canal et suture de celle-ci à la partie centrale à l'aide d'un fil de catgut;
   • suturer les extrémités du canal avec une suture vasculaire;
3. restauration de la partie périphérique du conduit par voie plastique:
   • remplacement de la partie manquante du canal par une section de la veine faciale;
   • remplacement de la section manquante du canal par greffe de peau libre selon AS Yatsenko-Tiersch;
   • restauration de l'écoulement de la salive dans la cavité buccale en perforant la joue et en insérant un tube en caoutchouc élastique enveloppé dans une greffe épidermique dans le canal de la plaie, selon Yu. I. Vernadsky;
   • remplacement de la partie manquante du canal par de la peau de la joue;
   • restauration de la partie manquante du canal avec des lambeaux de formes diverses, découpés dans la muqueuse de la joue, selon GA Vasiliev;
4. faire ressortir la partie centrale du canal endommagé jusqu'à la surface interne de la joue en la suturant:
   • dans l'incision sur la muqueuse de la joue;
   • à travers l'encoche dans la zone du bord antérieur du muscle masséter lui-même et en avant de la branche de la mâchoire inférieure;
   • dans la muqueuse de la joue entre le bord postérieur du muscle masséter lui-même et la branche de la mâchoire inférieure;
   • formation d'un passage émoussé dans le muscle buccal et suture de la section centrale du canal dans l'espace de ce muscle;
   • suture de l'extrémité proximale du canal dans la muqueuse de la joue avec sa division préliminaire en deux lambeaux semi-lunaires;
5. méthodes pour amener la bouche de la fistule à la surface interne de la joue ou au plancher de la cavité buccale:
   • transplantation de l'ouverture de la fistule mobilisée sur la face interne de la joue et fixation de celle-ci dans cette position par des sutures à la muqueuse;
   • suture de l'ouverture de la fistule avec le canal sous-mandibulaire.

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Traitement de la fistule chronique incomplète du canal ou d'un lobe séparé de la glande parotide

Avec cette forme de fistule, un traitement conservateur et chirurgical peut être utilisé.

Méthodes conservatrices

La suppression de la fonction sécrétoire de la glande est obtenue par l'administration sous-cutanée d'une solution à 0,1 % de sulfate d'atropine (0,5 ml 2 à 3 fois par jour) ou par voie orale de teinture de belladone (5 à 8 gouttes 30 minutes avant les repas). Parallèlement, un régime alimentaire doux est prescrit.

Injections d'alcool, solution d'iode à 5 % ou diathermocoagulation de la fistule. L'épithélium du canal pharyngé meurt, une inflammation aseptique se développe autour de la fistule et, par conséquent, ses parois se renforcent. La cautérisation de la fistule doit être associée à l'administration d'atropine ou de teinture de belladone.

Cautérisation de la fistule. L'extrémité d'une fine sonde oculaire, enveloppée dans du coton, est humidifiée dans une solution de nitrate d'argent à 30 % et insérée dans le canal de la fistule 2 à 3 fois au cours d'une même séance, à répéter tous les deux jours pendant une semaine. Si le canal de la fistule est très étroit et qu'il est impossible d'y insérer la sonde avec le coton, son extrémité est chauffée au-dessus d'une lampe à alcool et plongée dans un bâtonnet de nitrate d'argent. Une suture en bourse est ensuite réalisée autour de l'ouverture aponévrotique de la fistule, en passant un fil de soie (n° 7 ou n° 8) dans les encoches. L'extrémité chauffée au rouge de la sonde, recouverte d'une fine couche d'argent, est ensuite insérée (une fois) dans le canal. Le fil-électrode fin du diathermocoagulateur est inséré dans le canal de la fistule aussi profondément que possible et le courant électrique est appliqué pendant 2 à 3 secondes.

Méthode chirurgicale de KP Sapozhkov

Sous anesthésie par infiltration avec une solution de novocaïne ou de trimécaïne à 0,5 %, une incision ovale est pratiquée dans la peau autour de l'embouchure de la fistule, une fine sonde bouton y est insérée et, en l'utilisant comme guide, le trajet de la fistule est isolé jusqu'à sa profondeur maximale, après quoi les tissus préparés du trajet de la fistule sont coupés avec le bord ovale de la peau formé lors de sa dissection au début de l'opération.

En reculant des bords de la plaie oblongue résultante de 2 à 3 cm de haut en bas, faites des incisions dans la peau jusqu'à l'aponévrose.

À l'aide d'une aiguille fortement courbée, une suture circulaire (en bourse) avec du fil de soie (n° 7 ou n° 8) est passée dans les entailles autour de l'ouverture aponévrotique du sinus et nouée fermement. Des sutures par immersion avec du catgut sont appliquées sur la plaie et des sutures aveugles avec une veine (fil de pêche fin) sont appliquées sur la peau. Pour les sutures en bourse et par immersion, on peut utiliser du catgut chromé non résorbable à long terme, car en cas de suppuration du fil de soie, l'effet global de l'opération est réduit à néant.

Traitement de la fistule incomplète fraîche

En cas de fistules incomplètes traumatiques récentes du canal ou de lobes individuels de la glande, deux méthodes de AA Limberg (1938) ou la méthode Serre-AA Limberg-Burov peuvent être recommandées:

1. Si la fistule est incluse dans une cicatrice relativement petite et qu'une petite quantité de salive en est libérée, l'option la plus simple est utilisée: excision de la cicatrice avec le trajet de la fistule, mobilisation des bords de la plaie, application d'une suture en plastique et de sutures interrompues ordinaires sur la peau; une zone non suturée est laissée dans la partie inférieure de la plaie pour l'écoulement temporaire de la salive.
2. Si la fistule est située sous le lobe de l'oreille, dans la zone d'une large cicatrice où les lambeaux contre-triangulaires ne peuvent pas être déplacés sans difficulté, la zone cicatricielle excisée avec la fistule ressemble à un triangle. La surface de la plaie ainsi obtenue est recouverte de peau mélangée selon la méthode de Burov; un espace est laissé dans le coin de la plaie pour permettre l'écoulement de la salive.
3. Lorsque la fistule est localisée dans la zone d'une cicatrice étendue, son canal est excisé avec le tissu cicatriciel, deux lambeaux de peau triangulaires opposés sont formés à un angle de 45° et un petit espace est laissé dans la partie inférieure de la plaie pour l'écoulement temporaire de la salive.

Ainsi, à l'aide de l'opération selon la méthode de AA Limberg ou Serre-AA Limberg, ils tentent de créer de telles conditions biologiques qui favoriseraient une cicatrisation favorable des plaies: premièrement, assurer la possibilité d'un écoulement temporaire de salive vers l'extérieur dans la période postopératoire, ce qui empêche la séparation (accumulation de salive) des surfaces de la plaie; deuxièmement, l'excision du tissu cicatriciel sur toute la profondeur avec le déplacement des tissus normaux environnants, en particulier la peau, vers la zone de la partie endommagée de la glande; troisièmement, l'exclusion dans la période postopératoire des médicaments qui suppriment la salivation.

Les méthodes décrites sont plus efficaces pour les fistules traumatiques fraîches, en cas d'écoulement important de salive dans la bouche et en l'absence de phénomènes inflammatoires aigus dans la zone de l'opération.

En cas de fistules anciennes, l'intervention est complétée par des sutures par catgut par immersion et des sutures aveugles avec une veine sur la peau. En période postopératoire, il est nécessaire de prescrire des médicaments réduisant la sécrétion salivaire.

Traitement des fistules chroniques complètes du canal parotidien

Dans ce type de fistule salivaire, surtout si elles sont situées dans la zone de grandes cicatrices, il est nécessaire d'utiliser les méthodes de reconstruction plastique du canal selon GA Vasiliev, AV Klementov, Yu. I. Vernadsky, SM Solomenny et al.

Méthode de GA Vasiliev

Sous anesthésie par infiltration, des incisions en arc de cercle sont pratiquées horizontalement, encadrant l'ouverture du canal fistuleux conformément au trajet du canal parotidien, de sorte que le pôle antérieur de la plaie chirurgicale se situe à 1 cm en avant du bord antérieur du muscle masséter. Il est préférable de disséquer les tissus en insérant de fines sondes oculaires dans le trajet fistuleux et le canal parotidien.

La section centrale du canal est disséquée des tissus environnants et la section adjacente de peau traversée par le trajet de la fistule est coupée.

À partir de la cavité buccale, un lambeau en forme de langue d'environ 1 cm de large est formé à partir de la muqueuse de la joue par une incision arquée. La base de ce lambeau doit se situer au niveau du bord antérieur du muscle masticateur, au-dessus de la ligne d'occlusion des dents. La longueur du lambeau dépend de la localisation de la fistule.

Une incision (ponction) est pratiquée entre le bord antérieur du muscle masséter lui-même et la masse graisseuse de la joue, et à travers elle, le lambeau coupé est amené dans la plaie de la joue.

L'extrémité centrale du canal préparé est disséquée sur 35 mm de longueur et un lambeau de muqueuse (P) y est suturé (avec du catgut fin). Le long de la surface épithélialisée de ce lambeau, une étroite bande de caoutchouc (provenant d'un gant) est laissée, suturée avec du catgut à la muqueuse de la joue.

Le défaut sur la muqueuse de la joue (à l'endroit où le lambeau est découpé) est fermé en rapprochant les bords de la plaie et en appliquant des sutures de catgut de manière à ce que le lambeau inversé ne soit pas trop serré à la base (où se trouve la bande de caoutchouc).

La plaie externe est suturée étroitement en couches et une solution d'antibiotiques à laquelle la microflore de la cavité buccale du patient opéré est sensible est introduite dans les tissus environnants (la sensibilité est déterminée dans la période préopératoire).

Afin d'augmenter la fonction sécrétoire de la glande salivaire après la chirurgie, il est recommandé de prescrire 8 à 10 gouttes de solution de pilocarpine à 1% par voie orale 3 fois par jour, et avant les repas pendant les 3 premiers jours, d'effectuer un léger massage de la glande parotide pour la libérer de la sécrétion.

La bande de caoutchouc est retirée après 12 à 14 jours, lorsqu'un tractus épithélial s'est déjà formé autour d'elle.

Méthode d'AV Klementov

Le trajet de la fistule et le tissu cicatriciel adjacent sont excisés par des incisions ovales. Une ponction est pratiquée dans la cavité buccale, au plus profond de la plaie, à l'aide d'un scalpel étroit (oculaire). Un tube de drainage en caoutchouc (tétine) est inséré dans la perforation.

La plaie externe est fermée en déplaçant des lambeaux de peau triangulaires opposés.

Le tube en caoutchouc est fixé dans la cavité buccale aux bords de l'incision muqueuse par deux sutures en soie et laissé en place pendant deux semaines. Pendant ce temps, la fistule interne artificielle s'épithélialise, après quoi le tube est retiré.

Durant les premiers jours suivant l'opération, de la salive peut s'accumuler sous les lambeaux cutanés déplacés pendant les repas. Pour éviter cela, il est recommandé d'appliquer un pansement compressif après l'opération et de prescrire 8 à 10 gouttes de teinture de belladone ou une solution de sulfate d'atropine à 0,1 % par voie orale 15 à 20 minutes avant les repas. En cas d'accumulation de salive, un léger massage est effectué sur une serviette posée sur la zone opérée.

La méthode de Y.I. Vernadsky

La méthode de Y.I. Vernadsky est similaire à celle d'A.V. Klementov. La différence réside dans le fait qu'un fin lambeau épidermique prélevé sur l'abdomen ou le bras du patient est collé à un drain en caoutchouc. Dans ce cas, la surface externe (épithéliale) du lambeau est tournée vers le caoutchouc. Ensuite, on utilise non pas un fin tube à tétons, mais un tube plus épais et plus rigide, dont la lumière interne est de 4 à 5 mm. Cela garantit un passage libre de la salive dans la bouche et une adhérence parfaite de la surface de la plaie, du lambeau cutané collé au tube, au canal de ponction de la plaie. Enfin, pour observer le passage de la salive de la glande, l'extrémité du tube est retirée de la cavité buccale. Pour éviter que la salive ne pénètre dans le cou et la poitrine, on peut fixer une compresse de coton à l'extrémité du tube, dans laquelle la salive est absorbée puis s'évapore progressivement.

Après 14 à 16 jours, le tube est retiré. Durant cette période, le canal nouvellement créé s'épithélialise et laisse passer librement la salive.

Après une telle opération, il n'est pas nécessaire de prescrire des médicaments stimulant la sécrétion salivaire ou, au contraire, la supprimant. L'administration préventive d'antibiotiques (par voie intramusculaire) est obligatoire.

Méthode de SM Solomennyi et co-auteurs

Elle diffère de la méthode de Yu. I. Vernadsky en ce qu'au lieu d'une autogreffe épidermique, une autogreffe veineuse est utilisée pour restaurer le canal, qui est suturée bout à bout avec le moignon de l'extrémité proximale du canal excréteur de la glande (en utilisant un matériau de suture non résorbable et une aiguille atraumatique).

Traitement des plaies fraîches du canal parotidien

En cas de plaies incisées du canal parotidien, ses extrémités peuvent être suturées selon la méthode de Kazanjan-Converse. Pour ce faire, après avoir arrêté le saignement de la plaie, un fin cathéter en polyéthylène (n° 24) est inséré par l'embouchure du canal parotidien. L'extrémité du cathéter qui apparaît dans la plaie est insérée dans le fragment proximal du canal excréteur; les fragments du canal sont rapprochés et suturés à l'aide d'une fine soie sur une aiguille atraumatique. La plaie faciale est ensuite suturée couche par couche.