Extraction sous vide du fœtus

L'extraction du fœtus par la tête à l'aide d'un dispositif d'aspiration spécial est appelée extraction par ventouse. Cette opération permet de déclencher le travail.

Comme on le sait, la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité périnatales est le manque d'oxygène fœtal pendant le travail et les traumatismes à l'accouchement. Selon de nombreuses statistiques, le manque d'oxygène fœtal et les traumatismes crâniens sont responsables de 50 à 70 % de la mortalité totale des enfants de moins d'un an.

Le risque de développer un traumatisme crânien dû à une hypoxie fœtale intranatale est particulièrement accru dans les cas où des opérations obstétricales sont nécessaires pour accoucher, puisque l’asphyxie « instrumentale » se superpose à l’asphyxie « pré-instrumentale ».

L'extraction fœtale par ventouse obstétricale est l'une des interventions obstétricales les plus courantes en Ukraine. La ventouse obstétricale est utilisée en moyenne dans 1,3 à 3,6 % des accouchements dans les maternités du pays. Cependant, malgré son utilisation répandue en Europe continentale et dans les pays scandinaves, il convient de noter que dans la plupart des pays anglophones, elle reste une intervention peu populaire. Aux États-Unis, l'extraction fœtale par ventouse obstétricale est très réservée par rapport au forceps obstétrical. Cet avantage a été renforcé par la publication de rapports faisant état de traumatismes fœtaux graves causés par l'extraction fœtale par ventouse obstétricale.

Les obstétriciens américains ont très rarement recours à l'extraction fœtale par ventouse obstétricale. Plusieurs raisons semblent expliquer ce phénomène. Premièrement, la préférence nationale pour le forceps obstétrical aux États-Unis repose sur les principes enseignés en obstétrique. Deuxièmement, certains obstétriciens, y compris nationaux, ont surestimé l'importance de cette opération et ont commencé à l'utiliser pour des indications élargies, ce qui n'était pas toujours justifié et a parfois conduit à des résultats défavorables, révélés lors d'un examen approfondi des nouveau-nés et de l'analyse des résultats à distance. Par conséquent, les avis positifs de nombreux obstétriciens ayant initialement eu recours à cette opération ont cédé la place à une évaluation plus modérée, voire, dans une certaine mesure, à une attitude négative de la part de certains spécialistes, en raison de l'augmentation du nombre d'enfants présentant des lésions du système nerveux central après un accouchement chirurgical par cette méthode.

Cependant, à ce jour, il n'existe pas d'évaluation unifiée du recours à cette opération, et les conséquences immédiates et à long terme sur le développement physique et neuropsychique du nouveau-né n'ont pas été étudiées en détail. Ceci est d'autant plus important que dans certaines situations obstétricales (accouchement urgent, césarienne manquée ou contre-indications, tête inaccessible à l'application de forceps obstétricaux en raison de sa position haute), l'extraction du fœtus par ventouse obstétricale est la seule intervention possible pour la naissance d'un enfant vivant. Certains auteurs, dans des monographies consacrées à la craniotomie en obstétrique moderne, estiment que cette dernière peut être considérée comme indiquée en cas de menace immédiate pour la vie de la mère, en présence de contre-indications à une césarienne ou à d'autres interventions chirurgicales (application de forceps obstétricaux, rotation classique, etc.).

L'obstétricien doit donc, dans une situation donnée, choisir la méthode d'accouchement la plus douce pour la mère et le fœtus.

Ces dernières années, l'hypothermie crânio-cérébrale du fœtus a été utilisée avec succès pour traiter l'hypoxie fœtale intranatale, notamment en cas de troubles de la circulation sanguine utéro-placentaire ou fœto-placentaire, lorsque les méthodes de traitement de l'hypoxie fœtale par l'intermédiaire du corps maternel sont souvent inefficaces. Cette méthode permet d'agir directement sur le fœtus afin d'accroître la résistance du cerveau au manque d'oxygène et de prévenir les conséquences pathologiques du manque d'oxygène. Cependant, la littérature disponible ne contient aucun ouvrage consacré à l'hypothermie crânio-cérébrale du fœtus en obstétrique chirurgicale. À cette fin, le dispositif Vacuum-Hypotherm-Extractor a été développé et mis au point, ainsi que la technique d'extraction fœtale par dépression. Ce dispositif permet de réaliser simultanément l'hypothermie crânio-cérébrale du fœtus et des interventions obstétricales, notamment l'extraction fœtale par dépression.

Le recours à l'hypothermie fœtale simultanée lors de l'extraction par ventouse permet de réduire l'intensité des processus oxydatifs et enzymatiques, de ralentir le développement de l'acidose, de minimiser les lésions dites « biochimiques » qui y sont associées, de réduire le débit sanguin et le débit volumétrique, d'améliorer la microcirculation et de prévenir le développement d'un œdème cérébral post-hypoxique. Maintenir le fœtus sous protection hypothermique permet d'allonger l'intervalle entre les extractions par ventouse et de réduire les tractions forcées par rapport à l'extraction par ventouse conventionnelle. Cette nouvelle technique chirurgicale permet un accouchement plus soigneux, minimisant le risque de lésions cranio-cérébrales biochimiques et mécaniques du fœtus. Soulignant l'intérêt de l'utilisation de l'extracteur par ventouse hypothermique développé en pratique obstétricale, l'académicien MS Malinovsky a écrit que « l'hypothermie cranio-cérébrale simultanée est essentielle pour augmenter la résistance du tissu cérébral au manque d'oxygène et prévenir les lésions lors de l'extraction par ventouse ».

Lors de la détermination du lieu d'intervention de la ventouse obstétricale fœtale en obstétrique moderne, le nombre de pathologies chez les femmes enceintes et en travail, ainsi que la fréquence des accouchements chirurgicaux, n'ont pas diminué. Seule la proportion de pathologies individuelles a évolué, pouvant, à un degré ou à un autre, compliquer le déroulement de la grossesse et de l'accouchement. De plus, l'élargissement significatif des indications d'utilisation de la ventouse obstétricale dans les maternités (jusqu'à 6 à 10 % de l'ensemble des naissances) n'a pas entraîné de réduction de la mortalité périnatale ni des pathologies. Les possibilités d'utilisation de la ventouse obstétricale, utilisée dans les maternités ukrainiennes dans 15 à 35 cas pour 1 000 naissances, ont été évaluées avec prudence.

L'extraction du fœtus par ventouse obstétricale ne remplace pas le forceps obstétrical; il s'agit d'une intervention indépendante, dont l'utilisation a ses propres indications, conditions et conséquences. Cette intervention est théoriquement justifiée et, si elle est réalisée correctement, elle n'augmente pas le traumatisme fœtal par rapport aux autres interventions obstétricales par voie vaginale. Il convient de noter qu'à l'heure actuelle, il n'existe pas de préférence pour l'utilisation du forceps par rapport à l'extraction du fœtus par ventouse obstétricale.

Indications de l'extraction par ventouse du fœtus

Du côté de la mère - complications de la grossesse, de l'accouchement ou pathologie somatique nécessitant de raccourcir la deuxième étape du travail:

• faiblesse de l'activité de travail au deuxième stade du travail;
• maladies infectieuses et septiques avec détérioration de l'état général de la femme, température corporelle élevée.

Du côté du fœtus: hypoxie aiguë progressive (détresse) du fœtus au deuxième stade du travail lorsqu'il est impossible de réaliser une césarienne.

Conditions de réalisation de l'extraction par ventouse du fœtus

1. Fruit vivant.
2. Ouverture complète du col de l'utérus.
3. Absence de sac amniotique.
4. Correspondance entre les tailles de la tête fœtale et du bassin de la mère.
5. La tête fœtale doit être située dans la cavité pelvienne ou dans le plan de la sortie pelvienne en présentation occipitale.

Pour réaliser l'extraction fœtale par ventouse, la participation active de la femme au travail est nécessaire, car la poussée n'est pas interrompue pendant l'opération. La présence de pathologies chez la mère nécessitant l'interruption de la poussée constitue une contre-indication à cette méthode d'extraction. L'opération est réalisée sous anesthésie locale (anesthésie pudendale). Si l'accouchement est réalisé sous anesthésie péridurale, l'extraction par ventouse est également réalisée sous ce type d'anesthésie.

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Modèles d'extracteurs sous vide

L'extracteur à vide se compose d'une ventouse, d'un tuyau flexible et d'un dispositif spécial qui exerce une pression négative sous la ventouse, ne dépassant pas 0,7-0,8 kg/cm² ^. Les ventouses d'extracteur à vide peuvent être métalliques (extracteur à vide Maltstrom), tandis que les modèles plus modernes sont des ventouses jetables en plastique rigide (polyéthylène) ou extensible (silicone). Dans la ventouse Maelstrom, le tube à vide et la chaîne sont centrés. Des ventouses modifiées ont été créées (GC Bird): « avant »: la chaîne est centrée et le tube à vide est excentré; « arrière »: la chaîne est centrée et le tube est latéral. Ces ventouses sont choisies en fonction de la position de la tête. Actuellement, les ventouses jetables en silicone sont principalement utilisées.

Technique d'extraction par ventouse du fœtus

Les points suivants sont mis en évidence lors de l'opération:

• insertion de la ventouse de l'extracteur à vide;
• créer un vide à l’aide d’un dispositif spécial;
• traction sur la tête fœtale;
• retirer la tasse.

L'insertion de la ventouse dans le vagin est simple. Avec la main gauche, écartez la fente génitale et, avec la main droite, maintenez la ventouse en position verticale-latérale, insérez-la dans le vagin et amenez-la jusqu'à la tête.

La cupule insérée adhère à la tête, puis doit être correctement positionnée en la déplaçant le long de celle-ci. La cupule doit être placée plus près du point d'attaque de la tête fœtale, mais pas sur les fontanelles. Si la cupule est placée 1 à 2 cm en avant de la fontanelle postérieure, la tête se plie lors de la traction, ce qui facilite la mise en œuvre du moment de flexion du biomécanisme du travail en présentation occipitale. Si la cupule est fixée plus près de la fontanelle antérieure, la tête se redresse lors de la traction. Un déplacement important de la cupule vers le côté de la suture sagittale lors de la traction facilite l'insertion asynclitique de la tête.

Une fois la coupe placée, une pression négative est créée en dessous à l'aide d'un dispositif spécial. Il faut veiller à ce que les tissus mous du canal génital (col de l'utérus, vagin) ne passent pas sous la coupe.

Pour une extraction fœtale réussie, il est essentiel de choisir le sens des tractions afin d'assurer l'avancement de la tête en fonction du biomécanisme du travail, lorsque le point conducteur de la tête se déplace le long de l'axe conducteur du bassin. Les tractions doivent être perpendiculaires au plan de la cupule. Dans le cas contraire, la cupule risque de se déformer et de se détacher de la tête du fœtus.

La direction de traction correspond aux règles décrites ci-dessus pour les forceps obstétricaux. Lorsque la tête est positionnée dans le plan d'entrée dans le petit gaz, les tractions doivent être dirigées vers le bas (avec cette position de la tête, il est plus rationnel de pratiquer une césarienne); en cas de déplacement de la tête dans la cavité pelvienne, la direction de traction devient horizontale (vers soi); lors de l'éruption de la tête, lorsque la fosse sous-occipitale se rapproche de la symphyse, les tractions sont dirigées vers le haut. Le nombre de tractions lors de l'utilisation d'une ventouse ne doit pas dépasser quatre.

Les tractions sont effectuées en même temps que la poussée. Si la cupule glisse de la tête, elle ne peut être déplacée plus de deux fois, car cela constitue un traumatisme majeur pour le fœtus. Parfois, après une tentative infructueuse d'extraction par ventouse, les conditions se présentent pour pratiquer une intervention chirurgicale par forceps obstétricaux.

Lors de l'utilisation d'une ventouse, une épisiotomie est indiquée. Une fois la tête fœtale complètement extraite, la ventouse est retirée, réduisant ainsi la pression négative sous-jacente.

Contre-indications à l'extraction par ventouse du fœtus

• Discordance entre les tailles de la tête fœtale et du bassin de la mère, en particulier: hydrocéphalie; bassin anatomiquement ou cliniquement étroit.
• Mortinaissance.
• 3 Insertion faciale ou frontale de la tête fœtale.
• Tête haute et droite.
• Présentation du siège du fœtus.
• Ouverture incomplète du col de l'utérus.
• Fœtus prématuré (jusqu'à 30 semaines).
• Pathologie obstétricale ou extragénitale, qui nécessite l'exclusion du deuxième stade du travail.

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Complications de l'extraction par ventouse du fœtus

Les complications de l'extraction par ventouse obstétricale pour la mère peuvent inclure des ruptures du vagin, du périnée, des grandes et petites lèvres et de la région clitoridienne. Les complications pour le fœtus incluent: lésions des tissus mous de la tête, céphalhématomes et hémorragies. L'utilisation des ventouses souples de l'extracteur à ventouse obstétricale réduit la fréquence des lésions des tissus mous.

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