Endocardite non infectieuse: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'endocardite non infectieuse (thromboendocardite non bactérienne) est une maladie caractérisée par la formation d'un thrombus stérile de plaquettes et de fibrine sur les valves cardiaques et l'endocarde adjacent, en réponse à un traumatisme, à des complexes immuns circulants, à une vascularite ou à une augmentation de la coagulation sanguine. Les symptômes de l'endocardite non infectieuse incluent des manifestations d'embolie artérielle systémique. Le diagnostic repose sur l'échocardiographie et des analyses sanguines bactériologiques négatives. Le traitement repose sur la prise d'anticoagulants.

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Quelles sont les causes de l’endocardite non infectieuse?

Les végétations sont causées par un traumatisme physique plutôt que par une infection. Elles peuvent être asymptomatiques ou prédisposer à une endocardite infectieuse, à une embolie ou à un dysfonctionnement valvulaire.

L'insertion de cathéters par le côté droit du cœur peut endommager la valve tricuspide ou pulmonaire, entraînant une adhérence des plaquettes et de la fibrine au site de la lésion. Dans des maladies comme le LES, les complexes immuns circulants peuvent provoquer le développement de végétations de plaquettes et de fibrine libres le long des zones d'apposition des feuillets valvulaires (endocardite de Liebman-Sachs).

Procédures nécessitant une prophylaxie antimicrobienne endocardite

Procédures dentaires et manipulations dans la cavité buccale

Interventions médico-chirurgicales

Extraction dentaire. Pose d'obturations ou de couronnes, traitement de dents déjà obturées. Injections locales d'anesthésique. Procédures parodontales comprenant le traitement chirurgical, l'extraction, le traitement du canal radiculaire et le sondage diagnostique du canal. Nettoyage préventif des dents ou des implants en cas de risque de saignement. Traitement instrumental du canal radiculaire de la dent ou traitement chirurgical au-delà de l'apex de la dent. Placement sous-gingival d'appareils orthodontiques, mais pas d'appareils orthodontiques

Opérations chirurgicales sur les voies biliaires. Bronchoscopie rigide. Cystoscopie. CPRE pour obstruction biliaire. Dilatation des sténoses œsophagiennes. Intervention chirurgicale sur la muqueuse intestinale. Chirurgie de la prostate. Opérations sur la muqueuse des voies respiratoires. Sclérothérapie des varices oesophagiennes. Amygdalectomie ou adénoïdectomie. Dilatation urétrale

Prophylaxie recommandée de l'endocardite lors d'interventions bucco-dentaires, respiratoires ou endoscopiques

Voie d'administration du médicament	Le médicament pour adultes et enfants	Un médicament pour les personnes allergiques aux pénicillines
Par voie orale (1 heure avant l'intervention)	Amoxicilline 2 g (50 mg/kg)	Clindamycine 600 mg (20 mg/kg). Céphalexine ou céfadroxil 2 g (50 mg/kg). Azithromycine ou clarithromycine 500 mg (15 mg/kg).
Parentérale (30 minutes avant l'intervention)	Ampicilline 2 g (50 mg/kg) IM ou IV	Clindamycine 600 mg (20 mg/kg) iv Céfazoline 1 g (25 mg/kg) im ou iv

* Patients à risque modéré et élevé.

Prophylaxie recommandée contre l'endocardite lors d'interventions invasives gastro-intestinales ou urinaires

Niveau de risque*	Médicament et dosage	Un médicament pour les personnes allergiques aux pénicillines
Haut	Ampicilline 2 g IM ou IV (50 mg/kg) et gentamicine 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - ne pas dépasser une dose de 120 mg - IV ou IM 30 minutes avant l'intervention; ampicilline 1 g (25 mg/kg) IM ou IV ou amoxicilline 1 g (25 mg/kg) par voie orale 6 heures après l'intervention	Vancomycine 1 g (20 mg/kg) IV au moins 1 à 2 heures avant et gentamicine 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - ne pas dépasser une dose de 120 mg - IV ou IM 30 minutes avant l'intervention
Modéré	Amoxicilline 2 g (50 mg/kg) par voie orale 1 heure avant l'intervention ou ampicilline 2 g (50 mg/kg) par voie intramusculaire ou intraveineuse 1 à 2 heures avant le début de l'intervention	Vancomycine 1 g (20 mg/kg) pendant 1 à 2 heures, terminer 30 minutes avant l'intervention

* L’évaluation des risques est basée sur les conditions d’accompagnement:

Risque élevé - valve cardiaque artificielle (bioprothétique ou allogreffe), antécédents d'endocardite, malformations cardiaques congénitales cyanogènes, shunts ou anastomoses pulmonaires systémiques reconstruits chirurgicalement;

Risque modéré - malformations cardiaques congénitales, insuffisance valvulaire acquise, cardiomyopathie hypertrophique, prolapsus de la valve mitrale avec bruit ou épaississement des feuillets valvulaires.

Ces lésions n'entraînent généralement pas d'obstruction valvulaire significative ni de régurgitation. Le syndrome des antiphospholipides (anticoagulant lupique, thromboses veineuses récurrentes, accident vasculaire cérébral, fausses couches, livedo réticulaire estival) peut également entraîner des végétations endocardiques stériles et une embolie systémique. Parfois, la granulomatose de Wegener entraîne une endocardite non infectieuse.

Endocardite marantique. Chez les patients atteints de maladies débilitantes chroniques, de coagulation intravasculaire disséminée, de cancer métastatique mucineux (poumon, estomac ou pancréas) ou d'infections chroniques (telles que tuberculose, pneumonie, ostéomyélite), de volumineuses végétations thrombotiques peuvent se former sur les valvules et provoquer des emboles généralisés au cerveau, aux reins, à la rate, au mésentère, aux extrémités et aux artères coronaires. Ces végétations tendent à se former sur des valvules cardiaques congénitales malformées ou endommagées par un rhumatisme articulaire aigu.

Symptômes de l'endocardite non infectieuse

Les végétations elles-mêmes ne provoquent pas de manifestations cliniques. Les symptômes sont une conséquence de l'embolie et dépendent de l'organe atteint (cerveau, rein, rate). On observe parfois de la fièvre et un souffle cardiaque.

Une endocardite non infectieuse doit être suspectée lorsqu'un patient chronique présente des symptômes évocateurs d'embolie artérielle. Des hémocultures et une échocardiographie sont réalisées. Des cultures négatives et l'identification de végétations valvulaires (mais pas de myxome auriculaire) étayent le diagnostic. L'examen des fragments emboliques après embolectomie contribue également à établir le diagnostic. Le diagnostic différentiel avec une endocardite infectieuse associée à des hémocultures négatives est souvent difficile, mais il est important car les anticoagulants prescrits pour l'endocardite non infectieuse sont contre-indiqués en cas d'endocardite d'étiologie infectieuse.

Pronostic et traitement de l'endocardite non infectieuse

Le pronostic est généralement sombre, davantage en raison de la gravité de la pathologie sous-jacente que de l'atteinte cardiaque. Le traitement comprend une anticoagulation par héparine sodique ou warfarine, bien qu'aucune étude n'ait évalué les résultats de ce traitement. Le traitement de la maladie sous-jacente est indiqué, si possible.