Encéphalopathie hépatique: pathogenèse

La pathogenèse de l'encéphalopathie hépatique n'est pas entièrement comprise. La recherche montre le dysfonctionnement de plusieurs systèmes de neurotransmetteurs. Avec l'encéphalopathie hépatique, un ensemble complexe de troubles est observé, dont aucun ne fournit une explication exhaustive. À la suite de violations de la clairance hépatique ou du métabolisme périphérique chez les patients atteints de cirrhose, le niveau d'ammoniac, les neurotransmetteurs et leurs précurseurs, qui affectent le cerveau, augmente.

L'encéphalopathie hépatique peut survenir avec un certain nombre de syndromes. Ainsi, avec une insuffisance hépatique fulminante (FPN), l'encéphalopathie est associée à des signes d'hépatectomie réelle. L'encéphalopathie dans la cirrhose du foie est en partie due au shunt porto-systémique, un rôle important est joué par l'insuffisance hépatique (parenchymateuse) et divers facteurs provoquant. Des troubles neuropsychiatriques chroniques sont observés chez les patients présentant un shunt porto-systémique, et des changements irréversibles dans le cerveau peuvent se développer. Dans de tels cas, l'insuffisance hépatique est relativement faible.

Les divers symptômes de l'encéphalopathie hépatique reflètent probablement le nombre et le type de métabolites «toxiques» et d'émetteurs qui se forment. Le coma en insuffisance hépatique aiguë s'accompagne souvent d'une agitation psychomotrice et d'un œdème cérébral; l'inhibition et la somnolence, caractéristiques de l'encéphalopathie chronique, peuvent s'accompagner de lésions des astrocytes.

Dans le développement de l' encéphalopathie hépatique et un coma hépatique chez les patients atteints de maladies aiguës et des lésions du foie joue un rôle majeur parenchyme insuffisance (hépatocellulaire) (encéphalopathie hépatique endogène et un coma hépatique). Chez les patients atteints de cirrhose du foie, le facteur de manœuvre portocaval peut jouer un rôle décisif; les shunts peuvent être spontanés, c'est-à-dire se développant au cours de la maladie ou créé à la suite d'un traitement chirurgical ( encéphalopathie porto-systémique et coma). Dans certains cas, une combinaison de la valeur de la nécrose du parenchyme hépatique et anastomose porto - caves (encéphalopathie hépatique mixte, coma).

Les principaux facteurs pathogéniques de l'encéphalopathie hépatique et du coma:

• Perte de la détoxification du foie et des effets sur le cerveau des substances toxiques

La violation de la fonction détoxifiante du foie est d'une importance primordiale dans le développement de l'encéphalopathie hépatique et du coma hépatique. Les principales toxines sont l'ammoniac et les mercaptans.

Normalement par jour dans l'intestin produit environ 4 g d'ammoniac absorbé et pénètre dans le sang vers le foie dans le foie de 3,5 à environ 80% de l'ammoniac est neutralisée et convertie en urée, dont la majeure partie est excrétée dans l'urine, et une petite quantité excrétée dans l'intestin. L'ammoniac restant, non transformé en urée est transformé dans le foie en acide glutamique, glutamine ensuite. Dernier porté par le sang vers le foie et les reins, qui est hydrolyse à l'ammoniaque, qui est convertie en urée ou excrétée dans l'urine.

En cas d'insuffisance hépatique (nécrose aiguë et subaiguë du foie), le métabolisme de l'ammoniaque est perturbé, sa quantité dans le sang augmente brusquement, son effet cérébro-toxique se manifeste. Ammoniac cirrhose du foie pénètre dans la circulation générale par anastomoses et donc exclu porto-caves du métabolisme hépatique et neutralisé, portosystemic développer une encéphalopathie hépatique.

Le mécanisme de l'action cerebro-toxique de l'ammoniaque est comme suit:

• réduit la formation et l'utilisation de cellules cérébrales par l'ATP;
• diminue la teneur en acide y-aminobutyrique - le principal neurotransmetteur du cerveau;
• augmente la concentration dans le cerveau de y-aminobutyrate, qui possède les propriétés d'un neuroinhibitor;
• montre un effet toxique direct de l'ammoniac sur les cellules du cerveau.

La plus grande valeur de l'intoxication à l'ammoniaque est l'encéphalopathie hépatique porto-cave et le coma.

Dans le développement de l'encéphalopathie hépatique et un coma hépatique, il est également important de l'accumulation dans le sang, d'autres substances tserebrotoksicheskih: soufre contenant des acides aminés (acides taurine, methionine, la cysteine); les produits d'oxydation de la méthionine (méthionine sulfone et méthionine sulfoxyde); produits métaboliques du tryptophane (indole, indolyle), formés dans le gros intestin; acides gras à chaîne courte (huileux, valérique, kapron), dérivés de l'acide pyruvique.

On pense que des substances cérébro-toxiques peuvent également se former au cours de l'autolyse des hépatocytes (avec coma hépatique endogène). La nature des cerebrotoxines hépatiques autolytiques n'a pas encore été établie.

• L'apparition dans le sang de faux neurotransmetteurs

Lorsque l'insuffisance hépatique est observée, augmentation du catabolisme des protéines et augmentation de l'utilisation comme source d'énergie des acides aminés à chaîne ramifiée - valine, leucine, isoleucine. Ces processus sont accompagnés par l'entrée dans le sang de quantités significatives d'acides aminés aromatiques - phénylalanine, tyrosine, tryptophane, dont le métabolisme se produit normalement dans le foie.

Le rapport de la valine + isoleucine + leucine / phénylalanine + tyrosine + tryptophane, qui est normalement de 3 à 3,5, tandis que pour l'encéphalopathie hépatique, il diminue dans le sang et le liquide céphalorachidien à 1,5 ou moins.

Les acides aminés aromatiques sont les précurseurs de faux neurotransmetteurs (neurotransmetteurs) - octoplasmine, bêta-phényléthylamine, tyramine. Les faux neurotransmetteurs entrent en compétition avec les médiateurs normaux du cerveau - la noradrénaline, la dopamine, l'adrénaline et conduisent à la dépression du système nerveux et au développement de l'encéphalopathie. Un effet similaire a également un produit du métabolisme du tryptophane - la sérotonine.

• Violations de l'équilibre acido-basique

Lorsque la coma hépatique endogène développe une acidose métabolique, due à l'accumulation d'acides pyruvique et lactique dans le sang. En cas d'acidose, la pénétration de substances toxiques dans les cellules du cerveau augmente. L'acidose métabolique entraîne une hyperventilation et une alcalose respiratoire peut se développer à l'avenir, ce qui contribue à la pénétration de l'ammoniac dans le cerveau.

• Perturbations électrolytiques

Les troubles électrolytiques dans l'encéphalopathie hépatique et le coma hépatique se manifestent le plus souvent par une hypokaliémie. La carence en potassium extracellulaire conduit à la libération de potassium de la cellule et au développement de l'alcalose extracellulaire, les ions sodium et hydrogène pénètrent dans la cellule - l'acidose intracellulaire se développe. Dans les conditions de l'alcalose extracellulaire métabolique, l'ammoniac pénètre facilement dans les cellules du cerveau et a un effet toxique. L'accumulation d'ammoniaque conduit à l'hyperventilation en raison de son effet excitant sur le centre respiratoire.

• Hypoxémie et hypoxie des organes et des tissus

Violation de tous les types de métabolisme et la formation d'énergie conduit au développement de l'hypoxémie et l'hypoxie des organes et des tissus, principalement du système nerveux central et favorise le développement de l'encéphalopathie hépatique et le coma.

• Glyoglicémie

Avec une nécrose hépatique massive, la formation de glucose est perturbée, une grande quantité d'insuline circule dans le sang (sa dégradation dans le foie est perturbée). À cet égard, l'hypoglycémie se développe, ce qui contribue au développement puis à l'aggravation de l'encéphalopathie hépatique et du coma. Avec une cirrhose du foie accompagnée d'insuffisance hépatique, l'hyperglycémie est le plus souvent observée en raison de l'hyperproduction du glucagon et de la résistance à l'insuline périphérique. Il y a aussi une accumulation dans le sang et le LCR d'acides pyruvique, lactique, citrique, a-cétoglutarique, qui ont un effet toxique prononcé.

• Le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée

Les facteurs de départ du développement du syndrome DIC dans les maladies du foie sont: la libération de la thromboplastine du foie endommagé, l'endotoxémie intestinale, le déficit de l'antithrombine III en raison d'une diminution de sa formation dans le foie; lésions vasculaires hyperergiques et troubles microcirculatoires.

Le syndrome DIC favorise davantage la perturbation de la capacité fonctionnelle du foie et du système nerveux central.

• Altération de la fonction rénale

Dans la progression de l'encéphalopathie hépatique et le développement du coma hépatique, un rôle certain est joué par une altération de la fonction rénale due à l'intoxication, au syndrome DIC, à une diminution de la perfusion dans la substance corticale des reins.

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