Encéphalopathie portosystémique: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'encéphalopathie portosystémique est un syndrome neuropsychiatrique réversible qui se développe chez les patients porteurs d'un shunt portosystémique. Les symptômes de l'encéphalopathie portosystémique sont principalement neuropsychiatriques (par exemple, confusion, tremblements, coma). Le diagnostic repose sur les signes cliniques. Le traitement de l'encéphalopathie portosystémique comprend généralement l'élimination de la cause aiguë, une restriction de l'apport protéique alimentaire et l'administration de lactulose par voie orale.

Le terme « encéphalopathie portosystémique » reflète mieux la physiopathologie de la maladie que l’encéphalopathie hépatique ou le coma hépatique, mais les trois termes sont utilisés de manière interchangeable.

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Causes de l'encéphalopathie portosystémique

L'encéphalopathie portosystémique peut survenir en cas d'hépatite fulminante d'origine virale, médicamenteuse ou toxique, mais elle est plus fréquente en cas de cirrhose ou d'autres maladies chroniques caractérisées par la formation d'importantes collatérales portosystémiques suite à une hypertension portale. L'encéphalopathie survient après un shunt portosystémique, comme une anastomose entre la veine porte et la veine cave [anastomose portosystémique ou shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS)].

Chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique, les épisodes aigus d'encéphalopathie sont généralement déclenchés par des causes corrigibles. Les plus fréquentes sont le stress métabolique (p. ex., infection; déséquilibre électrolytique, notamment hypokaliémie; déshydratation; prise de diurétiques), les affections augmentant l'absorption intestinale des protéines (p. ex., saignements gastro-intestinaux, régime hyperprotéiné) et les dépresseurs non spécifiques du SNC (p. ex., alcool, sédatifs, analgésiques).

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Physiopathologie de l'encéphalopathie portosystémique

Le shunt portosystémique entraîne la libération de métabolites dans la circulation systémique, lesquels doivent être éliminés par le foie et sont toxiques pour le cerveau, en particulier le cortex. Les substances exactes responsables de la toxicité cérébrale ne sont pas connues. L'ammoniac, un produit de la digestion des protéines, joue un rôle important, mais d'autres facteurs [par exemple, des modifications des récepteurs cérébraux des benzodiazépines et de la neurotransmission de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA)] pourraient également y contribuer. Les taux sériques d'acides aminés aromatiques sont généralement élevés et ceux d'acides aminés ramifiés sont faibles, mais ces rapports sont peu susceptibles de provoquer une encéphalopathie.

Symptômes de l'encéphalopathie portosystémique

Les symptômes et manifestations de l'encéphalopathie ont tendance à se développer progressivement. Jusqu'à l'apparition d'une altération modérée des fonctions cérébrales, les signes d'encéphalopathie sont généralement discrets. Une apraxie constructive, dans laquelle le patient est incapable de reproduire un motif simple (comme une étoile), se développe précocement. L'excitation et la manie peuvent se développer ou non. Un tremblement caractéristique (astérixis) est détecté si le patient tient les bras tendus, les poignets pliés vers le bas. Les déficits neurologiques sont généralement symétriques. Les manifestations neurologiques du coma reflètent généralement un dysfonctionnement hémisphérique diffus bilatéral. Les signes de dysfonctionnement du tronc cérébral n'apparaissent qu'à mesure que le coma progresse, souvent plusieurs heures ou jours avant le décès. Une haleine moisie et sucrée (odeur hépatique buccale) peut être observée, quel que soit le stade de l'encéphalopathie.

Diagnostic de l'encéphalopathie portosystémique

Le diagnostic est généralement clinique, mais des examens complémentaires peuvent être utiles. Les tests psychométriques peuvent révéler des anomalies neuropsychiatriques subtiles, susceptibles de confirmer les premiers signes d'encéphalopathie. Les taux d'ammoniaque servent généralement de marqueur biologique pour l'encéphalopathie, mais ils ne sont ni spécifiques ni très sensibles et n'indiquent pas la gravité de l'encéphalopathie. L'EEG montre généralement une activité diffuse à ondes faibles, même en cas d'encéphalopathie légère, et peut être suffisamment sensible pour être spécifique d'une encéphalopathie précoce. L'analyse du LCR est généralement inutile; la seule anomalie constante est une légère augmentation des protéines.

Le diagnostic différentiel doit exclure d'autres troubles potentiels pouvant entraîner des manifestations similaires (par exemple, infection, hématome sous-dural, hypoglycémie, intoxication). Si l'encéphalopathie portosystémique est confirmée, la cause de sa progression doit être précisée.

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Traitement de l'encéphalopathie portosystémique

Dans les cas légers, l'élimination de la cause permet généralement de résorber l'encéphalopathie. Le deuxième objectif du traitement est d'éliminer les produits digestifs toxiques de l'organisme, ce qui peut être réalisé par plusieurs méthodes. Les intestins doivent être nettoyés par lavement ou, plus fréquemment, par administration orale de sirop de lactulose, qui peut être utilisé pour l'alimentation par sonde chez les patients comateux. Ce disaccharide synthétique est un nettoyant osmotique. Il abaisse également le pH du côlon, réduisant ainsi la formation d'ammoniac dans les selles. La posologie initiale (30 à 45 ml par voie orale trois fois par jour) doit être ajustée afin que le patient ait deux ou trois selles molles par jour. Les protéines alimentaires doivent également être supprimées (20 à 40 g par jour sont autorisés dans les cas modérés), et le manque de calories est compensé par des glucides par voie orale ou intraveineuse.

La sédation aggrave l'encéphalopathie et doit être évitée si possible. En cas de coma dû à une hépatite fulminante, une prise en charge diététique et infirmière rigoureuse, ainsi que la prévention et le traitement des complications, augmentent les chances de survie. Les glucocorticoïdes à haute dose, les exsanguino-transfusions et autres mesures complexes visant à éliminer les toxines circulantes n'améliorent généralement pas l'issue. L'évolution rapide de l'insuffisance hépatique entraîne une détérioration clinique, et seule une transplantation hépatique peut sauver les patients.

D'autres traitements, notamment la lévodopa, la bromocriptine, le flumazénil, le benzoate de sodium, les transfusions d'acides aminés à chaîne ramifiée, les analogues cétoniques des acides aminés essentiels et les prostaglandines, se sont révélés inefficaces. Les résultats obtenus avec des systèmes sophistiqués de filtration plasmatique (foie artificiel) sont encourageants, mais nécessitent des études plus approfondies.

Pronostic de l'encéphalopathie portosystémique

Dans les maladies hépatiques chroniques, l'élimination de la cause de l'encéphalopathie permet généralement son inversion sans séquelles neurologiques persistantes. Certains patients, notamment ceux présentant un shunt porto-cave ou un TIPS, nécessitent un traitement médicamenteux permanent; une atteinte extrapyramidale irréversible ou une paraparésie spastique se développent rarement. Le coma (encéphalopathie de stade 4) dans l'hépatite fulminante est mortel chez 80 % des patients malgré un traitement intensif; l'association d'une insuffisance hépatique chronique progressive et d'une encéphalopathie portosystémique est également souvent mortelle.

Stades cliniques de l'encéphalopathie portosystémique

Scène	Sphère cognitive et comportement	Fonction neuromusculaire
0 (subclinique)	Perte asymptomatique des capacités cognitives	Absent
1	Troubles du sommeil; difficulté de concentration; dépression; anxiété ou irritabilité	Voix monotone; tremblements; mauvaise écriture; apraxie constructive
2	Somnolence; désorientation; mauvaise mémoire à court terme; troubles du comportement	Ataxie; dysarthrie; tremblements flottants; automatisme (bâillement, clignement des yeux, succion)
3	Somnolence; confusion; amnésie; colère; paranoïa ou autre comportement étrange	Nystagmus; rigidité musculaire; hyper- ou hyporéflexie
4	Coma	Pupilles dilatées; réflexes oculocéphaliques ou oculovestibulaires; posture décérébrée

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