Effets du ramipril chez les patients atteints de diabète de type 2 et d'hypertension artérielle

Le diabète sucré (DS) est l'une des maladies les plus courantes du monde moderne, le diabète de type 2 étant prédominant, et touche environ 250 millions de patients. L'hypertension artérielle (HA) touche environ 80 % des patients atteints de diabète de type 2. La comorbidité de ces deux maladies interdépendantes augmente significativement l'incidence d'invalidité prématurée et la mortalité par complications cardiovasculaires. Par conséquent, la correction de la pression artérielle (PA) est une priorité dans le traitement des patients diabétiques. Parmi les antihypertenseurs modernes, la classe de médicaments la plus étudiée est sans doute celle des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC).

En effet, à l'heure actuelle, le rôle principal dans la pathogenèse de l'hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2 est attribué à l'activation des systèmes sympathique-surrénalien et rénine-angiotensine (SRA). L'hormone effectrice clé du SRA est l'angiotensine, qui possède un puissant effet vasoconstricteur, augmente la réabsorption du sodium et de l'eau, l'activité sympathique et surrénalienne, et régule les modifications non seulement fonctionnelles mais aussi structurelles des tissus myocardiques et vasculaires.

L'action pharmacologique de l'ECA consiste à inhiber l'activité de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I (ou kininase II) et, ainsi, à influencer l'activité fonctionnelle du SRA et du système kallicréine-kinine. En inhibant l'activité de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I, les inhibiteurs de l'ECA réduisent la formation d'angiotensine II et, par conséquent, affaiblissent les principaux effets cardiovasculaires du SRA, notamment la vasoconstriction artérielle et la sécrétion d'aldostérone.

L'un des inhibiteurs de l'ECA est le ramipril (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Pologne/Islande/Malte). Contrairement aux autres médicaments de ce groupe, il réduit significativement l'incidence d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de décès d'origine cardiovasculaire chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru dû à des maladies vasculaires (cardiopathie ischémique, antécédents d'accident vasculaire cérébral ou maladie vasculaire périphérique) ou à un diabète sucré, et présentant au moins un facteur de risque supplémentaire (microalbuminurie, hypertension artérielle, cholestérol total élevé, faible taux de lipoprotéines de haute densité, tabagisme); il réduit la mortalité globale et le recours aux procédures de revascularisation, et ralentit l'apparition et la progression de l'insuffisance cardiaque chronique. Chez les patients diabétiques comme non diabétiques, le ramipril réduit significativement la microalbuminurie existante et le risque de développer une néphropathie.

L’objectif de l’étude était d’étudier les effets cliniques, hémodynamiques et biochimiques de l’utilisation de ramipril pendant 12 semaines chez des patients atteints de diabète sucré de type 2 et d’hypertension artérielle.

L'étude a porté sur 40 patients (25 femmes et 15 hommes) - le groupe principal - âgés de plus de 50 ans souffrant d'hypertension artérielle et de diabète sucré de type 2. Les critères d'exclusion étaient une hypertension artérielle sévère non contrôlée (PA > 200/110 mm Hg), une maladie hépatique sévère, un accident vasculaire cérébral aigu ou un infarctus aigu du myocarde au cours des 6 derniers mois, une angine de poitrine instable, une insuffisance cardiaque congestive, la présence de complications microvasculaires terminales du diabète sucré.

Tous les patients souffrant d'hypertension artérielle et de diabète de type 2 ont reçu du ramipril comme traitement. Le traitement a duré 12 semaines. La dose initiale de ramipril était de 2,5 mg. La dose était ajustée toutes les deux semaines selon le schéma standard. Le groupe témoin était composé de 25 personnes en bonne santé. Le diagnostic d'hypertension et de diabète a été vérifié selon les critères actuels.

L’étude des indicateurs a été réalisée avant et après le traitement.

L'étude de l'état structurel et fonctionnel du myocarde par échocardiographie et échocardiographie Doppler a été réalisée à l'aide de l'appareil Ultima pro 30 (Holland) en modes M-modal et bidimensionnel, en positions échocardiographiques standard. L'épaisseur de la paroi et les dimensions de la cavité du ventricule gauche (VG) ont été déterminées à partir de la position parasternale de l'axe VG en mode M, avec un faisceau ultrasonore parallèle au petit axe du VG. Les paramètres suivants ont été déterminés: fraction d'éjection (FE, %), tailles télédiastoliques et télésystoliques (EDS et EDS) du VG en cm, volumes télédiastoliques et télésystoliques (EDV et ESV) du VG. La masse du myocarde du VG a été calculée selon la formule suivante:

LVMM = 1,04 [(LVS + LVSD + EDR)3 -- (EDR)3] - 13,6,

Où 1,04 est la densité myocardique (en g/cm2) et 13,6 est le facteur de correction en grammes.

Tous les patients ont bénéficié d'une surveillance de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) (Meditech, CardioTens). Selon la valeur de l'indice sur 24 heures, les groupes de patients suivants ont été distingués: patients « à la baisse » (10-22 %), « sans baisse » (< 10 %), « surbaisse » (> 22 %), « capteurs nocturnes » (valeur négative de l'indice sur 24 heures). Les limites supérieures de la norme de variabilité de la pression artérielle systolique diurne et nocturne ont été considérées comme étant respectivement de 15,7 et 15,0 mm Hg, et de 13,1 et 12,7 mm Hg pour la pression artérielle diastolique.

La détermination de la teneur en hémoglobine glycosylée (HbAlc) dans le sang total a été réalisée par une méthode photométrique utilisant une réaction avec l'acide thiobarbiturique à l'aide d'un système de test commercial de la société Reagent (Ukraine) conformément aux instructions ci-jointes.

La glycémie a été déterminée par la méthode d'oxydation du glucose dans du sang capillaire prélevé à jeun. La glycémie normale était considérée comme comprise entre 3,3 et 5,5 mmol/l.

Le taux d'insuline sérique a été déterminé par dosage immunoenzymatique à l'aide du kit ELISA (États-Unis). La plage de valeurs d'insuline attendue est normalement comprise entre 2,0 et 25,0 μU/ml.

La détermination du taux de cholestérol total (TC), de triglycérides (TG), de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL-C), de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C), de cholestérol des lipoprotéines de très basse densité (VLDL-C) et de l'indice athérogène (AI) a été réalisée dans le sérum sanguin en utilisant la méthode photocolorimétrique enzymatique en utilisant des kits de la société "Human" (Allemagne).

La teneur en résistine et en adiponectine du sérum sanguin des patients a été déterminée par dosage immunoenzymatique sur l'analyseur « Labline-90 » (Autriche). Le taux de résistine a été déterminé à l'aide d'un système de test commercial fabriqué par « BioVendor » (Allemagne); le taux d'adiponectine a été déterminé à l'aide d'un système de test commercial fabriqué par « ELISA » (États-Unis).

Pour le traitement statistique des données obtenues, le programme informatique « Statistics 8.0 » (Stat Soft, USA) et la méthode des statistiques de variation (critère de Student) ont été utilisés; la relation entre les caractéristiques a été évaluée à l'aide d'une analyse de corrélation.

Lors de l'analyse préliminaire, les indicateurs anthropométriques (poids corporel, IMC, tour de taille et de hanches), hémodynamiques (PAS et PAD, FC, pouls) et biochimiques du métabolisme glucidique dans le groupe avant et après traitement ne différaient pas significativement (p > 0,05). Sur cette base, on peut affirmer que l'effet de la méthode de traitement médicamenteux étudiée a été observé dans un contexte identique.

Le taux de HDL-C a augmenté significativement de 4,1 % (p < 0,05), ce qui est probablement dû à une diminution du catabolisme de ces lipoprotéines. Une diminution de la teneur en TG de 15,7 % (p < 0,05) et en LDL de 17 % (p < 0,05) a été observée, ce qui pourrait être dû à une augmentation de la sensibilité tissulaire à l'insuline et à une diminution de l'hyperinsulinémie, qui déterminent en grande partie le taux de formation et de métabolisme de ces lipides dans l'organisme. Les autres indicateurs du métabolisme lipidique n'ont pas changé de manière significative.

Lors de l'étude de la dynamique du métabolisme des adipocytocones dans le contexte d'un traitement par ramipril, une diminution significative du taux de résistine de 10 % et une augmentation du taux d'adiponectine de 15 % ont été observées (p < 0,05). Ceci peut s'expliquer par le fait que la résistine est considérée comme un médiateur de la résistance à l'insuline, et que sa diminution est probablement associée à une augmentation de la sensibilité tissulaire à l'insuline.

Le traitement par Ramipril a contribué à une diminution significative de l’épaisseur de la paroi, de la masse et de la taille du VG (p < 0,05) et à une augmentation de la contractilité myocardique de 2,3 % (p < 0,05).

Selon les données de la MAPA, la pression artérielle moyenne initiale correspondait à une hypertension de stade 2. Une augmentation de la pression artérielle pulsée et de la variabilité de la pression artérielle systolique pendant la journée a été observée, ce qui constitue des facteurs de risque indépendants de complications cardiovasculaires. Parmi les patients examinés, on comptait 16 patients présentant une baisse de pression artérielle, 14 patients ne présentant pas de baisse de pression artérielle, 6 patients présentant une baisse excessive de pression artérielle et 4 patients présentant des pics nocturnes. Il convient de noter qu'une baisse insuffisante de la pression artérielle pendant la nuit constitue un facteur de risque avéré de complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires.

Au cours de la MAPA, la normalisation des pressions artérielles systolique et diastolique quotidiennes moyennes a été constatée. Les valeurs cibles de pression artérielle ont été atteintes chez 24 patients (60 %). De plus, grâce au traitement, la charge de pression a diminué et la variabilité de la pression artérielle systolique pendant la journée s'est normalisée. La valeur de la pression artérielle pulsée pendant la journée, reflétant la rigidité des artères principales et constituant un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, s'est normalisée après 12 semaines.

Le traitement par ramipril a également eu un effet favorable sur le rythme circadien de la pression artérielle. Le nombre de patients présentant un index circadien normal (dippers) est passé à 23, et le nombre de patients présentant des augmentations tensionnelles principalement nocturnes (night-peakers) a diminué à 2. Aucun cas de baisse excessive de la pression artérielle la nuit (over-dipper) n'a été enregistré.

Les résultats obtenus confirment l'efficacité du ramipril à la dose de 10 mg/jour dans le traitement de l'hypertension artérielle légère à modérée chez les patients atteints de diabète de type 2. Le traitement s'est avéré efficace, les valeurs cibles de PA ayant été atteintes en 24 heures (60 %). De plus, le ramipril a eu un effet favorable sur les paramètres de la PA sur 24 heures, considérés comme des facteurs de risque cardiovasculaire. Il a notamment entraîné une diminution de l'indice de charge de pression et une normalisation de la variabilité de la PA systolique pendant la journée. Ce dernier paramètre augmente le risque de lésions des organes cibles et est positivement corrélé à la masse myocardique, à la géométrie anormale du ventricule gauche et aux taux de résistine. Les paramètres du rythme circadien de la PA, dont la perturbation chez les patients atteints de diabète de type 2 est associée à une multiplication par plus de 20 du risque de décès cardiovasculaire, se sont significativement améliorés. La normalisation de la pression différentielle pendant la journée, sous traitement, indique une amélioration des propriétés élastiques des parois des gros vaisseaux et reflète l'effet positif du médicament sur les processus de remodelage vasculaire.

Après 12 semaines, une amélioration significative du métabolisme des glucides et des lipides a été constatée, ce qui contribue bien sûr à réduire le risque cardiovasculaire.

Ainsi, le ramipril répond à toutes les exigences des médicaments antihypertenseurs et assure non seulement un contrôle quotidien adéquat de la pression artérielle, mais a également un effet métabolique positif, ce qui conduit à une réduction significative du risque de développement et de progression de complications cardiovasculaires.

Par conséquent, les conclusions suivantes peuvent être tirées.

Dans le contexte du traitement par ramipril, des améliorations significatives des paramètres du métabolisme des glucides, des lipides et des adipocytokines ont été observées.
Chez les patients souffrant d'hypertension artérielle et de diabète de type 2, le traitement par ramipril a entraîné une baisse significative de la pression artérielle diurne, une normalisation de l'indice de charge pressionnelle diurne et nocturne, une altération du profil tensionnel biphasique et une diminution significative de la variabilité de la pression artérielle systolique diurne. L'utilisation du ramipril s'accompagne d'une faible incidence d'effets secondaires, ce qui améliore l'observance et l'efficacité du traitement.

Professeur P. G. Kravchun, O. I. Kadykova. Effets du ramipril chez les patients atteints de diabète de type 2 et d'hypertension artérielle // Revue médicale internationale - N° 3 - 2012

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