Dyspareunie

Dyspareunie - douleur lors de l'insertion du pénis dans le vagin ou pendant les rapports sexuels; la douleur peut survenir au moment de la pénétration (à l'entrée du vagin), lors d'une insertion plus profonde, lors des mouvements du pénis ou après un rapport sexuel.

Il se peut que la patiente ne mentionne pas elle-même le problème; interrogez-la donc sur ses sensations lors des rapports sexuels. L'attitude de la patiente face à l'examen gynécologique est aussi révélatrice que l'examen lui-même. Demandez-lui de vous montrer où elle ressent la douleur. En cas de vaginisme avéré, n'insistez pas pour l'examen et limitez-vous à une consultation et à une psychothérapie.

La dyspareunie peut être superficielle (autour de l'orifice vaginal). Une infection en est souvent la cause; il faut donc rechercher des ulcères et des pertes lors de l'examen. Existe-t-il une sécheresse vaginale? Si oui, un déficit en œstrogènes ou un manque de stimulation sexuelle pourraient-ils en être la cause? La patiente a-t-elle récemment subi une suture périnéale après un accouchement? Une suture ou une cicatrice peut être à l'origine de douleurs localisées, soulagées par l'excision de la cicatrice et l'administration locale d'analgésiques. Si l'orifice vaginal est devenu trop étroit suite à une intervention chirurgicale, une seconde intervention est nécessaire.

La dyspareunie profonde est ressentie intérieurement. Elle est causée par une endométriose et un processus septique dans la région pelvienne; si possible, essayez d'en influencer la cause. Si les ovaires sont situés dans la poche recto-vaginale ou si une hystérectomie a été pratiquée, les ovaires peuvent être lésés lors des poussées pendant les rapports sexuels; il est donc conseillé d'essayer une autre position.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Causes de la dyspareunie

L'hypertonie et la rigidité musculaires pelviennes sont caractéristiques de tous les types de dyspareunie chronique. La cause la plus fréquente de dyspareunie superficielle est la vestibulite. La vestibulite (inflammation de la vulve) est la forme la plus fréquente de syndrome douloureux pelvien chronique. Dans ce syndrome, les impulsions nerveuses provenant des récepteurs périphériques et du cortex cérébral sont remodulées pour des raisons inconnues. Du fait de cette sensibilisation, la patiente perçoit ce stimulus non pas comme un contact normal, mais comme une douleur intense (allodynie). De nombreuses femmes présentent des troubles génito-urinaires concomitants (par exemple, candidose vulvo-vaginale, hyperoxalurie), mais le rôle étiologique de ces troubles n'est pas prouvé. Certaines femmes présentent également d'autres troubles douloureux (par exemple, syndrome du côlon irritable). La douleur en cas de vestibulite apparaît immédiatement à l'insertion du pénis dans le vagin, lors des mouvements et lors de l'éjaculation chez l'homme. En cas de vestibulite, des brûlures et des troubles dysuriques peuvent apparaître après un rapport sexuel. En cas de vaginisme, la douleur apparaît lors de l'insertion du pénis dans le vagin, mais la douleur s'arrête lorsque les mouvements du pénis s'arrêtent et reprennent à nouveau; la douleur peut persister en cas de vaginisme lorsque les mouvements du pénis s'arrêtent; la douleur peut disparaître pendant les rapports sexuels, malgré les mouvements continus du pénis.

D'autres causes de dyspareunie superficielle comprennent la vaginite atrophique, les lésions ou troubles vulvaires (par exemple, le lichen scléreux, les dystrophies vulvaires), les malformations congénitales, la fibrose après radiothérapie, la sténose postopératoire du vestibule vaginal et la rupture de la commissure postérieure des lèvres.

Les causes de dyspareunie profonde incluent l'hypertonie des muscles pelviens et les troubles utérins ou ovariens (par exemple, fibromes, endométriose). La taille et la profondeur de l'insertion pénienne influencent l'apparition et la gravité des symptômes. Une atteinte des faisceaux de fibres nerveuses sensorielles ou autonomes génitales, ainsi que l'utilisation d'inhibiteurs sélectifs de la sérotonine, peuvent entraîner un dysfonctionnement orgasmique acquis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostic de la dyspareunie

Pour diagnostiquer une dyspareunie superficielle, un examen de l'ensemble de la vulve est réalisé, incluant la peau, les plis entre les petites et les grandes lèvres (zones caractéristiques de l'apparition de fissures typiques d'une candidose chronique), le capuchon du clitoris, l'ouverture de l'urètre, l'hymen, les canaux ouverts des grosses glandes du vestibule vaginal (en cas d'atrophie, de signes d'inflammation et de lésions cutanées typiques du lichen sclérosant). La vestibulite peut être diagnostiquée à l'aide d'un coton-tige pour détecter une allodynie (douleur au toucher); les zones externes non douloureuses sont affectées en déplaçant le coton-tige vers des zones plus douloureuses (ouverture de l'hymen, ouverture de l'urètre). Une hypertonie des muscles pelviens peut être suspectée en cas de douleur lors des rapports sexuels; elle peut être diagnostiquée par la palpation des muscles profonds qui soulèvent l'anus, notamment autour des épines sciatiques. La douleur pathologique peut être détectée en palpant l’urètre et la vessie.

Le diagnostic de dyspareunie profonde nécessite un examen bimanuel approfondi afin de détecter une douleur lors des mouvements du col de l'utérus, de l'utérus et de la palpation des annexes. La douleur est généralement ressentie lors de la détection de nodules dans l'espace utéro-rectal et dans les voûtes vaginales. Un toucher rectal est recommandé pour palper la cloison recto-vaginale, la face postérieure de l'utérus et les annexes.

[ 12 ], [ 13 ]

Traitement de la dyspareunie

Le traitement est indiqué pour des causes spécifiques (par exemple, endométriose, lichen scléreux, dystrophie vulvaire, infections vaginales, malformations congénitales des organes génitaux, fibrose radique – voir les sections correspondantes des recommandations). Le traitement optimal de la vestibulite n'est pas clairement défini; de nombreuses approches sont actuellement utilisées, mais il existe encore des sous-types non définis de la maladie qui nécessitent des méthodes thérapeutiques différentes. Des médicaments systémiques (par exemple, antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants) ou topiques (par exemple, cromoglycate à 2 % ou lidocaïne à 2-5 % dans la crème Glaxal) sont couramment utilisés pour interrompre le cycle de la douleur chronique. Le chromoglycate stabilise les membranes des leucocytes, y compris les mastocytes, interrompant ainsi l'inflammation neurogène à l'origine de la vestibulite. Le chromoglycate ou la lidocaïne doivent être appliqués sur la zone d'allodynie à l'aide d'une seringue de 1 ml sans aiguille. Il est recommandé d'effectuer cette manipulation sous la supervision d'un médecin et à l'aide de miroirs (au moins initialement). Certains patients atteints de vestibulite peuvent bénéficier d’une psychothérapie et d’une thérapie sexuelle.

Les œstrogènes locaux sont recommandés pour les patientes souffrant de vaginite atrophique et de déchirures de la commissure postérieure. Les femmes présentant une hypertonie des muscles pelviens peuvent améliorer leur état en pratiquant des exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien, éventuellement associés à un biofeedback pour détendre les muscles pelviens.

Après avoir traité les causes spécifiques, les couples sexuels devraient développer des formes satisfaisantes de relations sexuelles sans pénétration et être traités pour les troubles du désir sexuel (intérêt) et de l’excitation sexuelle.