Douleurs dorsales myogènes

Selon les statistiques modernes, la cause la plus fréquente de maux de dos est un dysfonctionnement musculaire.

En médecine clinique moderne, on distingue deux types de douleur myogénique (PM): la douleur myogénique avec zones gâchettes et la douleur myogénique sans zones gâchettes. Si les médecins connaissent plus ou moins le premier type (« syndrome de douleur myofasciale » – selon la terminologie la plus courante), le second type est généralement méconnu de la plupart des médecins. Lorsqu'ils le rencontrent, dans l'écrasante majorité des cas, les médecins commettent de graves erreurs diagnostiques et, par conséquent, thérapeutiques. La première variante est représentée par une douleur myogénique classique, la seconde par un complexe symptomatique intéressant appelé fibromyalgie (douleurs musculaires généralisées sans zones gâchettes) et, probablement, par des formes focales de ce syndrome: céphalées de tension (CT) sans zones gâchettes et syndrome du plancher pelvien (SPP) sans zones gâchettes. Ce que nous appelons aujourd'hui céphalées de tension sans zones gâchettes, le professeur Vladimir Janda, éminent spécialiste en myologie clinique, l'appelait dans les années 1980 « hypertonie limbique ». Il a attiré l'attention des médecins sur le fait que, dans ce cas, il n'y a pas de zones typiques de compaction musculaire et que l'ensemble du muscle est douloureux de manière uniforme, et a recommandé de ne pas perdre de temps avec un traitement manuel de ce syndrome, mais de traiter les troubles fonctionnels du système nerveux central (cerveau émotionnel).

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Syndrome de douleur myogénique (SDM)

La cause la plus probable de la formation d'une zone de déclenchement myogénique (ZTM) est une perturbation des influences neuronales sur les fibres musculaires squelettiques. La cause la plus fréquente est un fonctionnement anormal des motoneurones avec prédominance de charges statiques, dès l'âge scolaire. En présence d'une pathologie somatique ou musculo-squelettique (ostéochondrose vertébrale, arthrose vertébrale), des influences réflexes provenant de foyers d'irritation pathologique sont observées. En cas de pathologie organique ou fonctionnelle du SNC (facteurs de stress, dépression, anxiété, dystonie végétative, etc.), une perturbation des influences cérébrales sur les motoneurones entraîne des troubles fonctionnels du système motoneurone-fibres musculaires squelettiques.

Il est connu que si un muscle contient une zone de déclenchement myogénique, son activité est inhibée, ce qui se manifeste par une rigidité et une faiblesse du muscle affecté. Si la zone de déclenchement est active, l'activité musculaire est significativement inhibée. Il en résulte une inactivité musculaire réflexe ou consciente. La principale conséquence de l'inactivité musculaire est l'atrophie, en particulier des fibres à contraction lente de type I. De plus, un petit nombre de fibres se nécrose et la quantité de tissu conjonctif de l'endomysium et du périmysium augmente. La tension de contraction et la tension tétanique diminuent. On observe également une tendance des fibres à contraction lente à se transformer en fibres à contraction rapide, ce qui s'accompagne de modifications des isoformes des protéines myofibrillaires. À la surface des fibres inutilisées, les récepteurs de l'acétylcholine se propagent au-delà de la synapse neuromusculaire, ce qui diminue le potentiel de repos de la membrane. Les terminaisons nerveuses motrices présentent des signes de dégénérescence dans certaines zones et la formation de branches dans d'autres. Finalement, après une période d'inactivité, les unités motrices ne peuvent plus être pleinement sollicitées. La douleur apparaît alors, fermant le cercle vicieux trois fois: aggravation de l'inactivité musculaire, aggravation du dysfonctionnement cérébral et perturbation du stéréotype moteur.

La définition généralement acceptée d'une zone de déclenchement myogénique est celle donnée par J. Travell et D. Simons (1983): il s'agit d'une zone d'irritabilité accrue, généralement située au sein de faisceaux tendus (compactés) de muscles squelettiques ou dans le fascia musculaire. Douloureuse à la compression, elle peut répercuter la douleur sur ses zones caractéristiques et provoquer des troubles végétatifs et proprioceptifs. La douleur s'intensifie avec la tension musculaire, notamment en état de raccourcissement, lors d'un étirement passif du muscle, lors de la compression de la zone de déclenchement myogénique, ou lors d'un séjour prolongé du muscle affecté en état de raccourcissement. Dans ce dernier cas, le phénomène pathognomonique d'augmentation de la douleur lors des premiers mouvements après le repos est souvent observé en clinique, mais avec une activité motrice continue, la douleur diminue significativement ou disparaît. La douleur s'intensifie avec un léger refroidissement jucal, qui se manifeste souvent le lendemain et est qualifié par le patient de « courant d'air dans le cou, le bas du dos, etc. » La douleur de la zone myogénique s'atténue après un court repos, un étirement passif lent du muscle affecté, à l'aide d'une chaleur locale, et des mouvements légers. Cliniquement, la zone myogénique est divisée en zones actives et latentes. Les zones myogéniques actives provoquent une douleur spontanée, tandis que les zones latentes, douloureuses, ne sont douloureuses qu'à la compression; la douleur spontanée ne survient pas. Les deux formes peuvent se transformer. Il est important de noter que la force d'impact nécessaire pour activer la zone myogénique latente et provoquer un syndrome douloureux dépend du degré d'entraînement du muscle affecté: plus il est résistant à l'exercice physique, moins sa zone est sensible aux influences activatrices.

La douleur myogénique réfléchie par une zone de déclenchement myogénique présente un schéma de distribution spécifique à ce muscle. Le plus souvent, elle est distribuée au sein du même dermatome, myotome ou sclérotome, mais peut être partiellement réfléchie vers d'autres segments. Des zones de déclenchement myogéniques satellites se forment dans les muscles situés dans des zones d'irradiation douloureuse provenant d'autres zones de déclenchement myogéniques ou d'organes internes affectés (sensibilisation centrale). Ce schéma est également très important.

L'évolution de la douleur myogénique

Les méthodes de traitement doivent être divisées en deux groupes: les méthodes de traitement de la douleur et les méthodes d'élimination des zones gâchettes. Cette division est largement arbitraire, car la plupart des méthodes ont les deux effets, mais affectent principalement un aspect ou un autre.

Il est cliniquement reconnu que plus un muscle est entraîné, plus il est difficile d'activer sa zone de déclenchement. On sait également que la douleur myogénique diminue avec la poursuite de l'activité motrice. Les zones de déclenchement myogéniques sont beaucoup moins fréquentes chez les personnes effectuant un travail physique que chez celles ayant une faible activité physique. Nos travaux ont montré que la formation d'une zone de déclenchement myogénique est due à une perturbation des effets trophiques du motoneurone sur la fibre musculaire. La méthode physiologique la plus efficace pour éliminer la zone de déclenchement myogénique et la douleur myogénique consiste à renforcer les effets neurotrophiques par l'activation volontaire des unités motrices en mode de recrutement maximal. C'est précisément ce mode que T. De Lorma (1945) a choisi empiriquement pour la rééducation des pilotes après une immobilisation prolongée du genou.

Si le patient présente des douleurs intenses, il est conseillé de commencer le traitement du syndrome douloureux myogénique (SDM) par une élimination ou une réduction de la douleur, car ce n'est qu'ensuite qu'il est possible d'utiliser des méthodes de kinésithérapie pour éliminer la zone de déclenchement myogénique. La méthode la plus efficace et la plus rentable pour traiter la douleur aiguë est la pharmacothérapie: AINS (par exemple, diclofénac, lornoxicam) à doses thérapeutiques pendant 3 à 7 jours, en association avec la tizanidine.

La novocaïnisation de la zone myogénique est décrite en détail dans les manuels sur le traitement des zones myofasciales. Elle consiste à introduire de la procaïne (novocaïne) dans la zone myogénique à raison de quelques dixièmes de millilitre par zone. La procaïne (novocaïne) est le médicament le moins myotoxique parmi les anesthésiques locaux et est le plus souvent utilisé en pratique. Pour obtenir un effet analgésique, l'aiguille doit atteindre le centre de la zone myogénique, ce qui se traduira par une réponse spasmodique locale du muscle. La ponction « sèche » de la zone myogénique est également une méthode efficace pour réduire la douleur, si l'aiguille atteint précisément le centre de la zone myogénique, ce qui se traduit par une réponse spasmodique locale du muscle. Si la procédure n'est pas réalisée avec précision, la douleur post-injection peut être plus intense que la douleur myogénique elle-même. Il en va de même pour l'injection d'un anesthésique. L'amélioration est immédiate ou en deux semaines. Cependant, dans les 2 à 8 heures suivant l'intervention, 42 % des patients ayant reçu une injection d'anesthésique local et 100 % des patients ayant subi une ponction « sèche » ressentent une douleur locale. On estime que le principal facteur thérapeutique de ces deux interventions est la rupture du centre de la zone de déclenchement myogénique par la pointe de l'aiguille.

Le traitement le plus ancien et le plus simple est l'utilisation de la chaleur pour soulager la douleur myogénique. Il existe de nombreuses options de thermothérapie, allant des moyens improvisés aux méthodes instrumentales. Le mécanisme d'action de la chaleur consiste à modifier le flux sensoriel par afférence des récepteurs thermiques cutanés, ce qui inhibe l'afférence nociceptive au niveau de la corne postérieure et, de plus, améliore la microcirculation. Cette méthode est indéniablement efficace pour réduire la douleur, mais elle n'élimine pas le facteur causal (la zone gâchette myogénique). Par conséquent, la douleur réapparaît assez rapidement.

Un autre type d'effet thermique (refroidissement) est également utilisé pour réduire la douleur. Certains auteurs le considèrent même plus efficace que le réchauffement. Le mécanisme d'action de la procédure est le même que celui du réchauffement, mais la durée de l'effet est également négligeable. Une méthode combinée d'étirement et de refroidissement musculaire est plus efficace. Un nouvel aspect important apparaît alors: l'étirement. Il est considéré comme le principal facteur thérapeutique, tandis que le refroidissement est un facteur auxiliaire. De plus, il est jugé nécessaire que le patient effectue des exercices après l'intervention, impliquant le muscle affecté au maximum de volume possible, tout en étant réchauffé. Ainsi, le principal aspect sanogénétique de la méthode, appelée « irrigation avec un liquide de refroidissement », est l'étirement musculaire et la kinésithérapie.

La compression musculaire ischémique (ou pressurisation) est souvent utilisée pour traiter la zone de déclenchement myogénique des muscles superficiels. L'objectif de la procédure est de comprimer la zone de déclenchement myogénique pendant environ une minute jusqu'au seuil de tolérance à la douleur. Le mécanisme de l'effet thérapeutique de la procédure consiste à créer un flux nociceptif « contrebalançant » ou une analgésie par hyperstimulation. D'un point de vue moderne, on peut ajouter qu'avec des méthodes d'exposition aussi intensives, le système algique pathologique est également déstabilisé, ce qui facilite son élimination par d'autres méthodes. L'histoire de cette méthode remonte à l'ancien shiatsu et à l'acupression orientaux, où la technique de pression des doigts sur des points spécifiques est utilisée pour harmoniser la circulation de l'énergie chi. L'efficacité de la procédure est relativement élevée, mais les récidives de douleur sont également assez fréquentes. Récemment, des rapports ont montré que des processus métaboliques pourraient être à l'origine de l'effet mécanique sur la cellule. Il est suggéré que l'excitation d'un hypothétique mécanorécepteur de la membrane cellulaire peut initier une cascade de processus via l'activation des protéines G, entraînant des modifications de l'expression génétique.

Le massage classique est probablement la méthode la plus coûteuse pour traiter les zones gâchettes myogéniques en termes d'heures-personnes par patient. De plus, le massage présente un inconvénient majeur: les massothérapeutes n'attendent pas la relaxation des tissus (contrairement aux spécialistes de la médecine manuelle), ce qui peut provoquer des spasmes musculaires réflexes et une augmentation de la douleur. L'exacerbation de la douleur après les séances de massage n'est pas rare en pratique clinique. Une version améliorée du massage classique est le massage longitudinal, selon JHCyriax. À la fin du traitement, la douleur réapparaît souvent et le traitement lui-même nécessite parfois un grand nombre de séances. Actuellement, la technique d'étirement passif des tissus mous s'est répandue sous le nom de « relâchement myofascial ». De nombreux spécialistes se sont présentés comme les auteurs de cette technique. Il convient de rappeler que cette technique est probablement aussi ancienne que l'expérience de la guérison, et que les techniques modernes sont décrites par les auteurs mentionnés ci-dessus.

Parmi les méthodes manuelles de thérapie pour le MB et le MTZ, la plus physiologique est la méthode de relaxation musculaire post-isométrique proposée par KXewit (1981). Son principe réside dans l'étirement lent du muscle associé à un travail isométrique minimal. Cette méthode est très efficace si elle est correctement réalisée, ce qui nécessite un temps considérable. Son efficacité est due à la fois à l'activation du contrôle de la douleur grâce à une afférence proprioceptive accrue (le long des fibres Aa et Ab), et à l'augmentation de l'activité métabolique de la fibre musculaire lors de l'étirement passif et du travail isométrique. Lors de la relaxation post-isométrique, il est possible d'utiliser le mécanisme de relaxation musculaire spinale réciproque par contraction alternée d'agonistes et d'antagonistes proposé par Knott M. (1964) et Rubin D. (1981). Cette méthode, appelée méthode de facilitation proprioceptive, peut provoquer une douleur intense dans les muscles antagonistes en raison de leur tension à l'état raccourci.

La physiothérapie pour les douleurs myogéniques comprend l'utilisation d'ultrasons, de courants modulés sinusoïdalement, de champs magnétiques alternatifs et de rayonnement laser. La grande efficacité de la stimulation magnétique directe et répétée du muscle a été rapportée dans le traitement des douleurs myogéniques.

La mobilisation de ses propres réserves de défense antinociceptive, l'activation des projections corticales descendantes, l'optimisation du stéréotype moteur sont intensivement développées par les spécialistes du biofeedback avec de bons résultats thérapeutiques.

Parmi les dernières avancées médicales, il convient de mentionner la création d'une forme spéciale de toxine botulique de type A et son utilisation pour le traitement de la douleur myogénique. La toxine botulique, bloquant de manière irréversible l'exocytose au niveau de la terminaison présynaptique de la synapse neuromusculaire, provoque une dénervation chimique de la souris, ce qui entraîne l'élimination de la zone de déclenchement myogénique et la cessation de la douleur myogénique. Ce traitement est simple à mettre en œuvre et rapide. Un contrôle radiographique est nécessaire uniquement pour le traitement de la zone de déclenchement myogénique des muscles profonds, tels que le scalène, le psoas-iliaque et le piriforme. L'effet du médicament dure environ 3 à 4 mois (minimum). La douleur réapparaît après réinnervation des fibres musculaires qui formaient la zone de déclenchement myogénique. Les inconvénients de cette méthode sont le coût élevé de la toxine botulique et le risque de développement d'anticorps contre celle-ci. Cependant, si l'on compare le coût de l'injection de toxine botulique à celui d'un traitement par d'autres méthodes pendant 3 à 4 mois (période d'efficacité de la toxine botulique), en y ajoutant le temps consacré aux déplacements et aux procédures, le coût du traitement par toxine botulique sera probablement inférieur à celui des méthodes traditionnelles. Actuellement, des méthodes de traitement par toxine botulique ont été développées et sont utilisées avec succès pour les types suivants de douleurs myogéniques et combinées: syndrome du défilé thoracique, syndrome algique des adducteurs de l'épaule (périarthrite scapulo-humérale), céphalées de tension, migraines, céphalées cervicogènes, dysfonctionnement douloureux de l'articulation temporo-mandibulaire, douleurs myogéniques des membres (y compris les douleurs causées par la zone de déclenchement myogénique des muscles piriforme et ilio-psoas), douleurs des neuropathies tunnelaires myogéniques. Les dystonies musculaires focales, souvent accompagnées de douleurs atroces et intraitables (torticolis spasmodique, hémispasme facial, paraspasme, blépharospasme), de spasticité post-AVC avec douleur, sont traitées efficacement par la toxine botulique, qui est le seul médicament efficace dans ces situations.