Douleur à l'épaule

Comme pour le diagnostic de nombreuses autres pathologies, l'algorithme de diagnostic de la douleur dans la région de l'épaule est simplifié en divisant d'abord les pathologies possibles en deux groupes en fonction de la nature de l'apparition de la maladie (aiguë, progressive).

I. Début aigu:

1. Syndrome de l'épaule gelée
2. Amyotrophie brachiale névralgique
3. Hernie discale intervertébrale cervicale latérale
4. Lésion métastatique de la colonne cervicale
5. Maladies inflammatoires de la colonne cervicale
6. Zona
7. "Coup de fouet"
8. Hémorragie épidurale spinale.

II. Démarrage progressif:

1. Maladies dégénératives et autres maladies de la colonne vertébrale au niveau cervical
2. Tumeur extramédullaire au niveau cervical
3. Tumeur de Pancoast
4. Syringomyélie et tumeur intramédullaire
5. Arthrose de l'articulation de l'épaule
6. Lésions du plexus brachial
7. Névralgie post-herpétique
8. Neuropathie tunnelisée du nerf suprascapulaire
9. Douleur psychogène régionale

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Apparition progressive de douleurs dans la région de l'épaule

Maladies dégénératives et autres maladies de la colonne vertébrale au niveau cervical

Dans les processus dégénératifs du rachis cervical, des douleurs radiculaires et des troubles sensitifs clairement définis sont rares; il en va de même pour les symptômes moteurs de faiblesse musculaire ou de perte de réflexes. Cela s'explique par le fait que les symptômes ne sont généralement pas dus à une compression des racines vertébrales; la douleur provient le plus souvent des articulations intervertébrales, richement innervées par des fibres sensitives. La douleur projetée se situe dans la région de l'épaule; elle est plus diffuse, sans troubles sensoriels ou moteurs segmentaires (symptômes de perte). Les mouvements du cou sont limités, mais ne provoquent pas nécessairement de douleur. Les mouvements de l'épaule sont libres; une limitation des mouvements de l'épaule peut survenir en cas de plissement secondaire de la capsule articulaire dû à l'immobilisation du bras proximal.

La source de la douleur peut être d’autres maladies de la colonne vertébrale: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, ostéomyélite.

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Tumeur extramédullaire au niveau cervical

Contrairement aux pathologies dégénératives de la colonne vertébrale, les tumeurs extramédullaires ont tendance à endommager la racine nerveuse correspondante à un stade relativement précoce de la maladie, puisque plus de la moitié des cas sont des neurinomes provenant de la racine postérieure. Les méningiomes touchent principalement les femmes (95 %) et sont souvent localisés à la face postérieure de la moelle épinière. On observe une douleur radiculaire dans la région de l'épaule, qui s'aggrave avec la toux. Des troubles sensitifs et des modifications des réflexes surviennent à un stade précoce de la maladie. Il est extrêmement important de détecter l'atteinte d'une ou deux racines nerveuses, car le diagnostic doit être établi avant l'apparition de signes de lésion de la moelle épinière elle-même, qui peuvent être irréversibles. Les examens électrophysiologiques nécessitent des compétences et une expérience importantes. Les radiographies peuvent ne pas révéler de modifications pathologiques. Une analyse du liquide céphalorachidien, des examens de neuroimagerie et une myélographie par tomodensitométrie sont nécessaires.

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Tumeur de Pancoast

La douleur dans la zone d'innervation du tronc inférieur du plexus brachial, c'est-à-dire le long de la surface cubitale du bras jusqu'à la main, survient à un stade relativement tardif de la maladie. Si le patient présente un syndrome de Horner homolatéral, il n'existe généralement pas d'alternative au diagnostic de « tumeur de Pancoast » (à l'exception de la syringomyélie).

Syringomyélie et tumeur intramédullaire

Le symptôme initial de la syringomyélie peut être une douleur radiculaire au niveau de l'épaule, car la cavité médullaire exerce une pression à la fois sur la corne latérale de la moelle épinière (c'est-à-dire la partie préganglionnaire du tractus sympathique périphérique) et sur la corne postérieure (c'est-à-dire la zone d'entrée des informations sensitives segmentaires dans la moelle épinière). En règle générale, la douleur n'est pas clairement limitée à un ou deux segments, mais est diffuse dans tout le bras. À ce stade de la maladie, on peut observer un syndrome de Claude Bernard-Horner central ipsilatéral et une paralysie sudorale sur la moitié du visage ipsilatérale à la lésion, l'épaule ipsilatérale et les parties proximales du bras.

Un autre diagnostic possible est une tumeur intramédullaire, généralement bénigne. La clé du pronostic, tant pour la syringomyélie que pour les tumeurs intramédullaires, réside dans un diagnostic précoce: dans les deux cas, les lésions médullaires sont déjà irréversibles si le diagnostic est posé alors que le patient présente déjà une atrophie musculaire segmentaire due à une atteinte de la corne antérieure, une paraplégie spastique due à une atteinte du faisceau pyramidal, ou une lésion médullaire transverse avec perte caractéristique de la douleur et de la sensibilité à la température. Des examens de neuroimagerie sont obligatoires, de préférence associés à une myélographie.

Arthrose de l'articulation de l'épaule

L'arthrose de l'épaule peut se traduire par une douleur diffuse au niveau de l'épaule, dans les parties proximales du bras, sans atteinte sensitive ni motrice. Une caractéristique est une limitation progressive de la mobilité de l'épaule et une douleur survenant lors de l'abduction du bras.

Autres affections (pathogénèse similaire): syndrome épaule-main, épicondylose de l'épaule.

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Lésions du plexus brachial

Les traumatismes, les infiltrations tumorales, les plexopathies radiques et d'autres maladies qui peuvent s'accompagner de douleurs dans la région de l'épaule comprennent le syndrome du muscle scalène (les quatre nerfs spinaux cervicaux inférieurs qui forment le plexus brachial, à la sortie des foramens intervertébraux, sont situés d'abord dans l'espace interscalène entre les muscles scalènes antérieur et moyen), le syndrome du tronc supérieur (nerfs cervicaux V et VI), le syndrome du tronc moyen (nerf cervical VII), le syndrome du tronc inférieur (nerf cervical VIII et premier nerf thoracique) et d'autres syndromes plexopathiques.

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Névralgie post-herpétique

La névralgie post-zostérienne est souvent confondue avec des symptômes douloureux associés à une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale, ce qui est facilité par l'âge avancé des patients et par le fait que l'examen radiographique est réalisé non pas après l'examen clinique, comme il se doit, mais avant. Dans la névralgie post-zostérienne, la douleur est beaucoup plus intense et invalidante que celle de l'ostéochondrose vertébrale et ne s'atténue pas avec le mouvement ou la toux. En règle générale, les conséquences des éruptions herpétiques existantes se manifestent par des zones d'hyperpigmentation localisées dans la zone du segment concerné.

Neuropathie tunnelisée du nerf suprascapulaire

Ce syndrome rare est généralement associé à un traumatisme ou se développe spontanément. Il se caractérise par une douleur profonde au bord supérieur de l'omoplate. L'abduction de l'épaule accentue la douleur. Une faiblesse du muscle infra-épineux et du muscle sus-épineux est mise en évidence. Un point douloureux typique est localisé au niveau de la compression nerveuse.

Douleur psychogène régionale

Enfin, le patient peut présenter une douleur régionale locale de l'épaule d'origine psychogène. Cette affection est fréquente, mais un tel diagnostic doit être posé avec prudence, comme pour les syndromes douloureux psychogènes d'autres localisations. L'absence d'anomalies selon les méthodes d'examen neurologique et complémentaires ne garantit pas l'absence de cause neurologique ou somatique du syndrome douloureux local. Par conséquent, parallèlement à la prescription d'antidépresseurs à effet analgésique, il est conseillé de procéder à une surveillance dynamique; il convient de ne pas négliger les examens et examens répétés réguliers, l'analyse de l'état mental et l'anamnèse objective, c'est-à-dire l'anamnèse recueillie auprès des proches.

Des douleurs à l'épaule peuvent également survenir en cas de syndrome scalène antérieur, de syndrome du petit pectoral, de syndrome sympathique cervical postérieur, de dissection carotidienne, de carotidynie, de tumeur du foramen jugulaire, d'infection de l'espace rétropharyngé, de maladies de la peau et des tissus sous-cutanés, d'hémiplégie (variante du syndrome de l'épaule gelée); ainsi que dans d'autres maladies (polymyosite, pseudopolyarthrite rhizomélique, ostéomyélite, fibromyalgie, occlusion de l'artère sous-clavière). Cependant, ces maladies diffèrent significativement par la topographie du syndrome douloureux et présentent des manifestations cliniques supplémentaires caractéristiques qui permettent de les reconnaître.

Douleur aiguë dans la région de l'épaule

Syndrome de l'épaule gelée

Le terme « épaule gelée » est généralement utilisé pour décrire un ensemble de symptômes qui se développe le plus souvent au stade terminal d'une pathologie progressive de l'articulation de l'épaule (syndrome de périarthropathie scapulo-humérale). Dans ce cas, la radiographie de l'articulation révèle une arthrose et/ou des dépôts de calcium dans les parties latérales de la capsule articulaire. Cependant, ce syndrome peut parfois se développer de manière aiguë: des douleurs à l'épaule et des douleurs projetées au bras apparaissent, obligeant le patient à éviter les mouvements de l'articulation de l'épaule. Les mouvements du cou n'affectent pas la douleur ou ne l'augmentent que légèrement; une augmentation de la pression du liquide céphalorachidien n'affecte pas non plus son intensité. En abduction du bras, une douleur intense et une contraction réflexe des muscles de la ceinture scapulaire surviennent. Dans cette affection, les fonctions motrices sont très difficiles à examiner. Les réflexes profonds ne sont pas réduits, et il n'y a pas de troubles sensitifs. Un syndrome myofascial est souvent à l'origine de ce tableau clinique.

Dans ce cas, le point gâchette est souvent détecté d'abord au niveau du muscle sous-scapulaire, puis au niveau des muscles grand et petit pectoraux, du grand dorsal et du triceps brachial (plus rarement au niveau d'autres muscles). La mobilité de l'articulation de l'épaule est limitée par la douleur et les spasmes musculaires, qui font alors partie de la réponse à la douleur. Des modifications secondaires des tendons et des tissus des muscles spasmodiques sont possibles.

Amyotrophie brachiale névralgique (syndrome de Parsonage-Turner)

La maladie évolue de manière aiguë. En règle générale, la main dominante est atteinte (la main droite dans la plupart des cas). Les hommes jeunes sont principalement touchés. Le principal symptôme est une douleur intense au niveau de l'épaule et des parties proximales du bras, pouvant s'étendre le long de la surface radiale de l'avant-bras jusqu'au pouce. Après quelques heures ou le deuxième jour de la maladie, on observe une limitation des mouvements de l'épaule due à la faiblesse des muscles de la ceinture scapulaire et à la douleur, qui s'intensifie avec les mouvements du bras. Un critère diagnostique différentiel important permettant d'exclure une hernie discale est l'absence d'augmentation de la douleur lors des mouvements du cou.

Le degré de faiblesse musculaire peut être évalué dès la fin de la première semaine de la maladie, lorsque la douleur devient sourde. L'état neurologique révèle des symptômes d'atteinte des fibres motrices de la partie supérieure du plexus brachial. La plupart des patients présentent une parésie des muscles deltoïde, dentelé antérieur et supra-épineux. Le biceps brachial peut être atteint. Dans de rares cas, une parésie isolée d'un muscle est constatée, par exemple le dentelé ou le diaphragme. L'évolution rapide d'une atrophie musculaire est caractéristique. Les réflexes sont généralement préservés; dans certains cas, le réflexe du biceps brachial peut diminuer. Les troubles sensitifs sont absents (hormis des douleurs passagères) ou minimes, ce qui s'explique par le fait que la partie affectée du plexus brachial contient principalement des fibres motrices (à l'exception du nerf axillaire, dont la zone d'innervation est située sur la face externe de la partie supérieure de l'épaule et est comparable à celle de la paume).

L'étude de la vitesse de conduction nerveuse révèle un ralentissement de la conduction de l'excitation le long du plexus brachial. À la fin de la deuxième semaine de la maladie, l'EMG révèle des signes de dénervation des muscles impliqués. L'évolution du liquide céphalorachidien est généralement stable; en présence d'un tableau clinique caractéristique, une ponction lombaire n'est donc pas nécessaire. Le pronostic est favorable, mais la récupération fonctionnelle peut prendre plusieurs mois. La pathogénèse n'est pas entièrement élucidée.

Hernie discale intervertébrale cervicale latérale

Une charge excessive n'est pas nécessaire à la formation d'une hernie discale cervicale. L'anneau fibreux impliqué dans le processus dégénératif est très fin et sa rupture peut survenir spontanément ou lors d'un mouvement banal, par exemple lors d'une extension du bras. Le patient développe une douleur radiculaire. La valeur diagnostique la plus importante est une position fixe de la tête, légèrement inclinée vers l'avant et du côté douloureux. Les mouvements du cou, notamment en extension, sont plus douloureux que ceux du bras.

L'examen des réflexes du bras au stade aigu de la maladie (lorsque le patient n'a pas encore pu s'adapter, au moins partiellement, à la douleur aiguë) est généralement peu instructif; il en va de même pour l'examen de la sensibilité. L'EMG ne présente aucune anomalie. Les modifications dégénératives de la colonne vertébrale peuvent ne pas être détectées à la radiographie; une diminution de la hauteur de l'espace intervertébral n'est pas toujours attendue. Les méthodes de neuroimagerie (TDM ou IRM) peuvent révéler une protrusion ou un prolapsus du disque intervertébral. Il est extrêmement important de détecter une compression de la racine cervicale dans l'angle postérolatéral du canal cervical ou une compression de la moelle épinière elle-même, qui se manifeste cliniquement par une augmentation des réflexes profonds du membre en dessous du niveau présumé de lésion et une altération de la sensibilité du tronc. Certains patients développent un tableau clinique de syndrome de Brown-Séquard.

Lésion métastatique de la colonne cervicale

En cas de métastase cervicale, une douleur radiculaire aiguë au niveau de l'épaule, sans douleur locale antérieure assez longue, est rare. Si l'anamnèse indique une douleur locale antérieure, celle-ci est généralement interprétée à tort comme une manifestation d'une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale (une erreur fréquente).

Établir un diagnostic correct en se basant uniquement sur l'anamnèse et l'évaluation neurologique est quasiment impossible au premier abord (!). Les symptômes sont très similaires à ceux du processus discogénique. Le niveau des troubles segmentaires peut être un indice de la possibilité de lésions métastatiques: les hernies discales situées au-dessus du sixième segment cervical sont extrêmement rares. Les analyses de laboratoire peuvent fournir des informations utiles, mais chaque médecin connaît des cas de stade métastatique du processus tumoral avec une VS normale. Les examens les plus instructifs sont la neuroimagerie et la radiographie, sur la base desquelles, si nécessaire, une myélographie est réalisée, associée à la neuroimagerie. Si le patient ne présente pas de lésion transverse complète de la moelle épinière, il ne faut pas perdre de temps à rechercher la localisation primaire du processus tumoral. Une intervention chirurgicale est proposée au patient, qui permet, d'une part, de décomprimer la moelle épinière et, d'autre part, d'obtenir du matériel pour un examen histologique.

Maladies inflammatoires de la colonne cervicale

La spondylarthrite est devenue une pathologie relativement rare. Elle provoque des douleurs locales et projetées au niveau de l'épaule. Le diagnostic repose sur des radiographies ou des données de neuroimagerie. La spondylarthrite intervertébrale peut être une conséquence du traitement chirurgical d'une hernie discale. Le patient ressent des douleurs à chaque mouvement de la colonne vertébrale et des douleurs radiculaires projetées. L'état neurologique reste généralement inchangé, à l'exception d'une immobilisation réflexe de la partie affectée de la colonne vertébrale. Le diagnostic repose sur un examen radiologique.

Environ 15 % des abcès épiduraux surviennent au niveau cervical. Les manifestations cliniques d'un abcès épidural sont très prononcées. Le patient ressent une douleur aiguë et insupportable, entraînant une immobilisation de la colonne vertébrale. Les symptômes de compression médullaire se développent rapidement, se superposant aux symptômes radiculaires moins prononcés. Les examens de laboratoire révèlent des modifications « inflammatoires » prononcées et une augmentation significative de la VS. La réalisation d'examens de neuroimagerie est problématique, car le niveau de localisation de la lésion est difficile à déterminer cliniquement. La meilleure méthode est la tomodensitométrie associée à la myélographie, qui permet de prélever du liquide céphalorachidien pour analyse. Dans les rares cas où la compression épidurale est causée par une tumeur ou un lymphome, l'examen cytologique du liquide céphalorachidien fournit des informations importantes.

Zona

Au cours des 3 à 5 premiers jours de la maladie, en l'absence d'éruptions vésiculaires au niveau d'un segment particulier, il est difficile, voire impossible, de diagnostiquer un zona, car à ce stade, la seule manifestation est une douleur radiculaire. La douleur au niveau de l'épaule est généralement brûlante, comparable à une sensation de brûlure cutanée; elle est constante et ne s'intensifie pas avec le mouvement ni avec l'augmentation de la pression du liquide céphalorachidien (par exemple, en toussant). À la fin de la première semaine, le diagnostic dû aux éruptions cutanées devient simple. Dans de rares cas, des symptômes de perte motrice sont possibles: perte des réflexes profonds et parésie segmentaire.

"Coup de fouet"

Cette lésion spécifique de la colonne cervicale survient lors d'accidents de la route, lorsqu'une voiture, en mouvement ou à l'arrêt, est percutée par l'arrière par une voiture roulant à grande vitesse. La voiture lente accélère d'abord brusquement, puis décélère brusquement, ce qui provoque une hyperextension du cou du passager (blessure d'hyperextension), rapidement remplacée par une flexion excessive. Cela entraîne des lésions principalement au niveau des articulations et des ligaments intervertébraux.

Quelques heures ou le lendemain de la blessure, une douleur apparaît le long de la nuque, obligeant le patient à maintenir le cou et la tête immobiles; la douleur irradie vers l'épaule et le bras. Cette affection douloureuse peut durer plusieurs semaines. Les réflexes sont intacts, il n'y a pas de troubles sensitifs, et les examens électrophysiologiques et radiologiques ne révèlent aucune pathologie. Le diagnostic repose sur l'anamnèse spécifique. Il est assez difficile d'évaluer objectivement la durée et l'intensité réelles de la douleur.

Hémorragie épidurale spinale

L'hémorragie épidurale spinale est une maladie rare caractérisée par l'apparition brutale de douleurs intenses, souvent à composante radiculaire, et l'évolution rapide d'une paraplégie ou d'une tétraplégie inférieure. La cause la plus fréquente est le traitement anticoagulant. Dans 10 % des cas, on observe une anomalie vasculaire (généralement un angiome caverneux). Un tiers des hémorragies se développent entre les segments C5 et D2. L'IRM ou le scanner révèle un hématome. Le pronostic dépend de la gravité et de la durée du déficit neurologique.

Le diagnostic différentiel comprend la myélite transverse aiguë, l’occlusion de l’artère spinale antérieure, l’hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë, la dissection aortique et l’infarctus de la moelle épinière.