Échographie Doppler du système veineux

Les signaux acoustiques des artères et des veines diffèrent considérablement: si les premiers présentent une tonalité aiguë et pulsatile, synchrone avec les contractions cardiaques, le bruit veineux se caractérise par un son faible et non modulé, rappelant le ressac et dont l'intensité varie selon le stade du cycle respiratoire. L'enregistrement graphique des profils phlébo-Doppler sur les appareils conventionnels est impossible en raison de la faible puissance du signal et de l'imperfection des systèmes inertiels des enregistreurs. L'analyse spectrographique permet un enregistrement précis du flux veineux.

• Lors de l'examen de la circulation dans la veine ophtalmique, le sujet est allongé sur le dos, les yeux fermés, la tête sur un petit oreiller. Le gel est appliqué au coin interne de l'œil. Le capteur à ultrasons est installé au point d'application, à un angle de 10 % par rapport à la projection du sinus sagittal et de 20 % par rapport à la suture coronaire. En secouant légèrement la sonde et en exerçant une très légère pression sur le globe oculaire, le signal de la veine ophtalmique est recherché et reconnu. La localisation est généralement facilitée par la détermination préliminaire du signal de l'artère supratrochléaire, à proximité immédiate de laquelle se trouve généralement la veine recherchée. La même procédure est réalisée dans une zone symétrique du côté opposé. La pression de la sonde doit être minimale (plus faible que pour la localisation de l'artère ophtalmique) afin d'éviter la compression de la veine à localiser, qui se manifeste par la disparition du signal de souffle.
• Le signal des veines jugulaires est plus facile à obtenir dans le tiers inférieur du cou, légèrement en avant de la face latérale du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans la région du triangle sus-claviculaire. La recherche et la reconnaissance du signal de la veine jugulaire sont plus faciles après la réception d'un signal pulsatoire de l'artère carotide commune: un léger déplacement du capteur vers l'extérieur, avec une pression cutanée réduite, permet généralement d'enregistrer un signal de souffle caractéristique, de direction opposée à celle de l'artère carotide commune, provenant de la cavité crânienne, vers le bas à partir de l'isoligne.
• La détermination du signal de la veine sous-clavière ne pose généralement pas de difficulté. L'emplacement de la veine sous-clavière permet une ponction sans erreur (pour l'insertion d'un cathéter veineux et la perfusion ultérieure). Ceci est particulièrement important en cas de caractéristiques anatomiques et physiologiques du cou du patient. En plaçant le capteur à 0,5 cm sous la clavicule, dans son tiers externe, on détecte d'abord un signal pulsatile provenant de l'artère sous-clavière. Ensuite, de légères modifications de l'angle d'inclinaison et du degré de compression permettent d'identifier un bruit de souffle caractéristique de la veine sous-clavière. L'emplacement et le degré de compression du capteur sont déterminés pour lesquels le signal de la veine sous-clavière est maximal; c'est à cet endroit et à cet angle que l'aiguille est insérée pour le cathétérisme de la veine sous-clavière.
• Le signal provenant des veines du plexus vertébral est situé approximativement dans la même zone que le signal de flux provenant de l'artère vertébrale - légèrement en dessous et en dedans du processus mastoïde.

L'aspect le plus important de la sémiologie de la circulation veineuse cérébrale est l'évaluation du flux sanguin dans les veines orbitaires. Chez les personnes en bonne santé, le sang des veines profondes et superficielles du visage est dirigé par la veine maxillaire vers le bord médial de l'orbite, puis pénètre dans le sinus caverneux par la veine orbitaire. L'artère carotide interne traverse le sinus caverneux, situé au centre de la lacune veineuse, dont la paroi est adjacente à l'adventice de l'artère. Les parois du sinus veineux sont fixes et rigides; ainsi, une modification du calibre de l'artère carotide interne, lorsqu'elle pulse dans la lumière du sinus, modifie son volume, ce qui stimule l'écoulement du sang veineux. Normalement, un signal de flux beaucoup plus puissant traversant l'artère ophtalmique en direction orthograde depuis la cavité crânienne supprime totalement ou partiellement un signal veineux beaucoup plus faible, lui aussi en direction opposée (vers le sinus caverneux). Par conséquent, chez la plupart des personnes en bonne santé, l’échographie Doppler périorbitaire enregistre uniquement le flux artériel des vaisseaux supratrochléaires et supraorbitaires en l’absence de composante veineuse.

L'écoulement veineux non physiologique de la cavité crânienne présente les signes suivants:

• signal symétrique ou asymétrique des veines orbitaires d'intensité modérée;
• signal accru lors de la localisation de la zone du plexus vertébral chez un patient allongé, c'est-à-dire que l'écoulement se produit à la fois par les veines jugulaires et par le plexus vertébral.

Il convient de prendre en compte que de telles variantes de la phlébocirculation peuvent être présentes aussi bien chez des personnes en bonne santé que chez des patients présentant diverses pathologies, incluant d'une manière ou d'une autre une composante de dystonie végétative-vasculaire de type veineux. De plus, si la première asymétrie identifiée de la vitesse linéaire du flux sanguin dans les artères cérébrales est également constatée lors des examens ultérieurs, les signes de dyscirculation veineuse sont très variables et dépendent de nombreux facteurs, principalement positionnels. Ceci est particulièrement démontré par la surveillance clinique et instrumentale des patients présentant des signes d'encéphalopathie veineuse, se manifestant le matin. Comme le montrent certaines études de surveillance par échographie Doppler avant et après le sommeil, des signes de dyscirculation veineuse modérée ou sévère, se traduisant par une redistribution non physiologique du flux et/ou un flux rétrograde évident le long des veines orbitaires, sont présents chez la grande majorité des patients si des échographies Doppler répétées sont réalisées au lit avant que le patient réveillé ne se mette en position verticale. Il s'est avéré que c'est à ce moment-là que se produisent à la fois les manifestations cliniques (maux de tête, bourdonnements, bruit dans les oreilles, gonflement sous les yeux, nausées) et les schémas de l'échographie Doppler (discirculation veineuse aiguë le long de l'artère orbitaire et/ou des veines vertébrales). 5 à 10 minutes après le lever et la réalisation des procédures d'hygiène, le bien-être des patients s'améliore significativement parallèlement à une nette diminution des signes de discirculation veineuse.

Si les schémas de dysgémie veineuse modérée mentionnés ci-dessus sont variables et instables, il existe un certain nombre d'affections pathologiques dans lesquelles les signes de troubles du flux veineux sont prononcés et persistants. Il s'agit de lésions cérébrales focales, notamment localisées dans les fosses crâniennes antérieures et moyennes, et d'hématomes sous-duraux traumatiques. La triade de signes échographiques de cette pathologie, outre le déplacement des structures médianes et l'écho de l'hématome, comprend une forte augmentation du flux rétrograde le long de la veine ophtalmique du côté de l'accumulation sanguine méningée, que nous avons décrite pour la première fois. La prise en compte des schémas mentionnés ci-dessus nous permet d'établir la présence, le côté de la lésion et le volume approximatif de l'hématome sous-dural dans 96 % des cas.

Un flux rétrograde latéralisé assez prononcé le long de la veine ophtalmique est également noté dans les abcès otogènes et rhinogènes, tumeurs hémisphériques de localisation pariéto-temporale.