Blessures non dues à des coups de feu dans la région maxillo-faciale chez les personnes âgées et les vieillards

Les soins d'urgence pour les patients âgés et séniles doivent être assurés par des chirurgiens maxillo-faciaux hautement qualifiés, capables de comprendre rapidement l'état général de la victime et de décider de la nécessité d'une intervention particulière en fonction de la présence de maladies concomitantes: athérosclérose, diabète sucré, cardiosclérose, hypertension artérielle, emphysème pulmonaire et autres maladies chroniques.

Cette tâche est d'autant plus complexe qu'il est souvent très difficile de recueillir l'anamnèse des victimes de cet âge, car leur mémoire et leur maîtrise de soi sont affaiblies, leur sensibilité à la douleur et leur réaction thermique aux blessures sont réduites. Tout cela rend le diagnostic difficile.

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Symptômes des blessures au visage

La diminution des réserves et des capacités d'adaptation, ainsi que la réactivité altérée de l'organisme chez les personnes âgées et séniles, sont dues aux modifications liées à l'âge de la structure et de la fonction des cellules des organes et systèmes régulant les processus métaboliques, ainsi qu'à un faible niveau de prévoyance financière et de retraite. Tous ces facteurs influencent les symptômes cliniques, l'évolution et l'issue des traumatismes maxillo-faciaux. Par exemple, en cas de plaies lacérées et contusionnées, on observe souvent des hématomes étendus, causés par une diminution de l'élasticité des vaisseaux sanguins (sclérose) et une augmentation de leur vulnérabilité.

Les particularités de l'évolution des lésions maxillo-faciales chez les patients âgés et séniles comprennent également une lente résorption du sang s'écoulant sous la peau et une consolidation lente des fragments de mâchoire en raison d'une capacité de régénération osseuse réduite. Parallèlement, en raison de l'absence de dents, les fractures de la mâchoire inférieure peuvent rester fermées, car la muqueuse gingivale et le périoste se décollent relativement facilement. Dans ce cas, la fracture est identifiée (à l'œil et à la palpation) comme une déformation en escalier de la gencive édentée. Si la fracture fermée ne s'infecte pas, le patient ne développe pas de complications telles qu'une ostéomyélite traumatique, un abcès ou un phlegmon dans les tissus environnants.

Cependant, en raison de l'absence de dents et du symptôme de morsure, il est difficile de diagnostiquer une fracture sans radiographie si elle n'a pas provoqué de déplacement important des fragments.

Lors du traitement des fractures de la mâchoire chez ces patients, il est nécessaire de prendre en compte la présence de maladies concomitantes (systèmes circulatoire, digestif, respiratoire, endocrinien, parodontal, etc.), l'absence et l'instabilité des dents existantes, le degré d'atrophie du processus alvéolaire et le déplacement des fragments de la mâchoire, la présence de prothèses dentaires amovibles chez le patient (capables de faire office d'attelle), le degré d'ostéosclérose, l'absence du processus alvéolaire et l'atrophie partielle du corps de la mâchoire, etc.

Traitement des fractures de la mâchoire inférieure

L'application d'attelles dentaires en fil métallique pour les fractures de la mâchoire inférieure chez les patients âgés et séniles n'est pas toujours possible en raison de l'absence ou de l'instabilité des dents.

Les indications d'extraction dentaire suite à une fracture doivent être considérablement élargies chez ce groupe de patients afin d'éviter l'aspiration d'une infection dans la fracture osseuse depuis la cavité buccale. Par exemple, une parodontite et une pulpite constituent une indication absolue d'extraction dentaire suite à une fracture.

Si le déplacement des fragments de la mâchoire inférieure édentée est minime (pas plus de 2 à 3 mm) et que le patient porte une prothèse amovible, celle-ci peut servir d'attelle, en appliquant en complément un bandage élastique suffisamment rigide. Pour faciliter l'alimentation, les prothèses supérieures et inférieures peuvent être reliées par un plastique à durcissement rapide, et un trou peut être percé dans la zone incisive de ce « bloc » à l'aide d'une fraise (à l'aide d'un gobelet ou d'une cuillère spéciale).

Dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'obtenir un repositionnement et une fixation parfaitement précis des fragments de la mâchoire édentée, comme c'est le cas en présence de dents (pour une restauration précise de l'occlusion). Une imprécision de comparaison des fragments édentés, même de 2 à 3 mm, n'est pas déterminante pour l'occlusion, car elle peut être nivelée lors de la fabrication ultérieure d'une prothèse amovible.

Si les fragments édentés sont déplacés de plus de 2 à 3 mm, ils peuvent être alignés et maintenus en position correcte à l'aide de l'attelle MM Vankevich associée à une bandelette. En cas d'échec, une ostéosynthèse est réalisée en tenant compte des circonstances suivantes.

1. En cas d'atrophie du processus alvéolaire et d'une partie du corps de la mâchoire sur fond de tissu osseux très dense (en raison d'une sclérose), il est techniquement difficile d'appliquer une suture osseuse et des dommages au faisceau vasculo-nerveux sont possibles lors de l'ostéosynthèse; par conséquent, la formation de trous, l'application de cadres osseux ou l'insertion d'une broche doivent être effectuées avec le plus grand soin.
2. En cas de fracture oblique du corps de la mâchoire, il convient de recourir à l'ostéosynthèse par suture enveloppante.
3. L'utilisation de dispositifs extrafocaux (extra-focaux) pour le repositionnement et l'ostéosynthèse par compression dans cette catégorie de victimes n'est pas toujours possible, car en raison de la consolidation lente, un effet plus long des pinces ou des broches extra-focales sur les parties compactes et spongieuses de l'os est nécessaire que chez les jeunes; cela entraîne une résorption osseuse sous les pinces ou autour des broches, et leur descellement.
4. Après l'application d'un dispositif d'immobilisation (attelle, ostéosynthèse sous une forme ou une autre), il est nécessaire de stimuler la fusion des fragments de mâchoire, en utilisant les recommandations d'un thérapeute, d'un endocrinologue et d'un neurologue.
5. Si le patient souffre de parodontite, il est préférable d'utiliser des protège-dents en plastique, car les gouttières dentaires en fil de fer et les ligatures interdentaires blessent les gencives, aggravant l'évolution de la parodontite; son traitement doit être effectué parallèlement au traitement de la fracture afin d'accélérer la consolidation, qui ralentit la parodontite en raison de la présence de modifications dystrophiques et inflammatoires dans la zone de la blessure.

Yu. F. Grigorchuk, GP Ruzin et al. (1997) ont développé et testé avec succès une attelle combinée pour le traitement des fractures de la mâchoire avec des défauts importants dans les arcades dentaires chez les patients âgés.

Traitement des fractures de la mâchoire supérieure

Pour le traitement des fractures de la mâchoire supérieure chez les patients âgés et séniles, des attelles en plastique munies de tiges extra-orales (ou « moustaches ») fixées à un plâtre ou à un bandage standard peuvent être utilisées. Si la victime porte une prothèse dentaire supérieure amovible, celle-ci peut servir d'attelle en y soudant des tiges extra-orales (ou « moustaches ») (avec du plastique à durcissement rapide) ou en reliant cette prothèse à la prothèse inférieure amovible avec le même plastique à durcissement rapide. Cette attelle Porta improvisée est complétée par un bandage de type « écharpe » pour le menton.

Quant à l'ostéosynthèse qui suspend la mâchoire supérieure (comme les opérations Adams, Federspil, TV Chernyatina, etc.), à mon avis, ce type d'immobilisation ne doit pas être utilisé chez les patients âgés et séniles, afin de ne pas leur causer de traumatisme supplémentaire.