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Diurèse forcée
Dernière revue: 06.07.2025
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La diurèse forcée en tant que méthode de détoxification repose sur l'utilisation de médicaments qui favorisent une forte augmentation de la diurèse; c'est la méthode la plus courante de traitement conservateur de l'intoxication, dans laquelle l'élimination des toxiques hydrophiles est réalisée principalement par les reins.
Ces objectifs sont mieux atteints par les diurétiques osmotiques (mannitol), dont l'utilisation clinique a été initiée par le médecin danois Lassen en 1960. Un diurétique osmotique est distribué uniquement dans le secteur extracellulaire, n'est pas soumis à des transformations métaboliques, est entièrement filtré à travers la membrane basale glomérulaire et n'est pas réabsorbé dans l'appareil tubulaire rénal. Le mannitol est un diurétique osmotique largement utilisé. Il est distribué uniquement dans le milieu extracellulaire, n'est pas métabolisé et n'est pas réabsorbé par les tubules rénaux. Le volume de distribution du mannitol dans l'organisme est d'environ 14 à 16 litres. Les solutions de mannitol n'irritent pas l'intima des veines, ne provoquent pas de nécrose lorsqu'elles sont administrées sous la peau et sont administrées par voie intraveineuse sous forme de solution à 15-20 % à raison de 1,0-1,5 g/kg. La dose quotidienne ne dépasse pas 180 g.
Le furosémide est un puissant diurétique (salurétique), dont l'action est associée à l'inhibition de la réabsorption des ions Na+ et Cl, et, dans une moindre mesure, des ions K+. L'efficacité diurétique du médicament, utilisé en dose unique de 100 à 150 mg, est comparable à celle des diurétiques osmotiques, mais en cas d'administration répétée, des pertes électrolytiques plus importantes, notamment de potassium, sont possibles.
La diurèse forcée est considérée comme une méthode assez universelle pour accélérer l'élimination de diverses substances toxiques de l'organisme, notamment les barbituriques, la morphine, les insecticides organophosphorés (OPI), l'iodure de quinine et de pachycarpine, le dichloroéthane, les métaux lourds et d'autres médicaments excrétés par les reins. L'efficacité du traitement diurétique est considérablement réduite en raison de la formation d'une liaison forte entre de nombreuses substances chimiques entrées dans l'organisme et les protéines et lipides sanguins, comme cela est observé, par exemple, lors d'intoxications aux phénothiazines, à la clozapine, etc. En cas d'intoxication par des substances toxiques donnant une réaction acide en solution aqueuse (barbituriques, salicylates, etc.), le sang est d'abord alcalinisé par administration intraveineuse de bicarbonate de sodium (solution à 4 %, 500 ml).
La diurèse forcée est toujours réalisée en trois étapes: chargement préliminaire en eau, administration rapide d'un diurétique et perfusion de remplacement de solutions électrolytiques.
[ La technique de diurèse forcée suivante est recommandée:
Premièrement, l'hypovolémie apparaissant en cas d'intoxication grave est compensée par l'administration intraveineuse de solutions plasmatiques. Parallèlement, la concentration de la substance toxique dans le sang et les urines, ainsi que l'hématocrite, sont mesurés, et une sonde urinaire permanente est posée pour mesurer la diurèse horaire. Du mannitol (solution à 15-20 %) est administré par voie intraveineuse par jet-stream à raison de 1,0 à 1,5 g pour 1 kg de poids corporel du patient pendant 10 à 15 minutes, puis une solution électrolytique à un débit égal au débit de diurèse. L'effet diurétique élevé (500-800 ml/h) est maintenu pendant 3 à 4 heures, après quoi l'équilibre osmotique est rétabli. Si nécessaire, le cycle complet est répété, mais pas plus de deux fois pour éviter le développement d'une néphropathie osmotique. L'utilisation combinée de diurétiques osmotiques avec des salurétiques (furosémide) offre une opportunité supplémentaire d'augmenter l'effet diurétique de 1,5 fois, cependant, la vitesse élevée et le volume important de diurèse forcée, atteignant 10 à 20 l/jour, présentent un danger potentiel de lixiviation rapide des électrolytes plasmatiques du corps.
Pour corriger d’éventuelles perturbations de l’équilibre salin, une solution électrolytique est administrée.
La méthode de diurèse forcée est parfois appelée lavage sanguin, car la charge hydroélectrolytique associée sollicite davantage le système cardiovasculaire et les reins. Un comptage rigoureux des liquides introduits et excrétés, ainsi que la détermination de l'hématocrite et de la PVC, permettent de contrôler facilement l'équilibre hydrique de l'organisme pendant le traitement, malgré un taux de diurèse élevé.
Les complications de la diurèse forcée (hyperhydratation, hypokaliémie, hypochlorémie) ne sont associées qu'à une violation de la technique d'utilisation. Pour éviter une thrombophlébite au site d'administration des solutions, un cathétérisme veineux central est recommandé. L'utilisation prolongée de diurétiques osmotiques (plus de 3 jours) peut entraîner une néphrose osmotique et une insuffisance rénale aiguë. Par conséquent, la durée de la diurèse forcée est généralement limitée à ces périodes, et les diurétiques osmotiques sont associés aux salurétiques.
La diurèse forcée est contre-indiquée en cas d'intoxication compliquée d'insuffisance cardiovasculaire aiguë, ainsi qu'en cas de dysfonctionnement rénal (oligurie, azotémie, augmentation de la créatinine sanguine supérieure à 221 mmol/l, associée à un faible volume de filtration). Chez les patients de plus de 50 ans, l'efficacité de la diurèse forcée est significativement réduite pour la même raison.