Diagnostic radiographique des maladies des glandes salivaires

Les grosses glandes salivaires (parotides, sous-mandibulaires, sublinguales) ont une structure tubulo-alvéolaire complexe: elles sont constituées de parenchyme et de canaux du quatrième ordre (respectivement interlobaires, interlobulaires, intralobulaires, intercalés, striés).

Glande parotide. Sa croissance et sa formation se produisent jusqu'à l'âge de 2 ans. Chez l'adulte, sa taille est: verticale de 4 à 6 cm, sagittale de 3 à 5 cm et transversale de 2 à 3,8 cm. Le canal parotidien (canal de Sténon) mesure 40 à 70 mm de long et 3 à 5 mm de diamètre. Dans la plupart des cas, le canal est ascendant (oblique d'arrière en avant et vers le haut), parfois descendant; plus rarement, il est rectiligne, géniculé, arqué ou bifurqué. La forme de la glande est irrégulièrement pyramidale, trapézoïdale, parfois en croissant, triangulaire ou ovale.

Pour examiner la glande parotide, des radiographies sont prises en projections fronto-nasale et latérale. En projection fronto-nasale, les branches de la glande sont projetées vers l'extérieur de la mâchoire inférieure, et en projection latérale, elles se superposent à la branche de la mâchoire inférieure et à la fosse rétromandibulaire. Laissant la glande au niveau du bord antérieur de la branche, le canal s'ouvre dans le vestibule de la cavité buccale, correspondant à la couronne de la deuxième molaire supérieure. Sur les radiographies fronto-nasales, on observe un raccourcissement de la projection du canal. Les conditions optimales pour l'étude du canal sont créées sur des orthopantomogrammes.

La glande salivaire sous-maxillaire a une forme aplatie-ronde, ovoïde ou elliptique. Sa longueur est de 3 à 4,5 cm, sa largeur de 1,5 à 2,5 cm et son épaisseur de 1,2 à 2 cm. Le canal excréteur sous-maxillaire principal (canal de Wharton) mesure 40 à 60 mm de long, 2 à 3 mm de large et jusqu'à 1 mm à l'embouchure; il est généralement droit, plus rarement arqué, et s'ouvre de part et d'autre du frein de la langue.

Les dimensions de la glande salivaire sublinguale sont de 3,5 x 1,5 cm. Le canal excréteur sublingual (de Bartholin) mesure 20 mm de long, 3 à 4 mm de large et s'ouvre de chaque côté du frein de la langue.

En raison de caractéristiques anatomiques (le canal étroit s'ouvre à plusieurs endroits dans le pli sublingual ou dans le canal sous-mandibulaire), il n'est pas possible de réaliser une sialographie de la glande sublinguale.

Les changements involutifs dans les grosses glandes salivaires se manifestent par une diminution de la taille des glandes, un allongement et un rétrécissement de la lumière des canaux se produisent, ils acquièrent une apparence segmentaire en forme de perle

Selon l'étiologie et la pathogenèse, on distingue les maladies suivantes des glandes salivaires:

1. inflammatoire;
2. sialose dystrophique réactive;
3. traumatique;
4. tumeur et tumeur apparentée.

Les symptômes de l'inflammation des glandes salivaires se manifestent par des maladies inflammatoires du canal salivaire, appelées « sialodochite », et par le parenchyme salivaire, « sialadénite ». L'infection du parenchyme salivaire se produit par les canaux salivaires depuis la cavité buccale ou par voie hématogène.

L'inflammation aiguë des glandes salivaires constitue une contre-indication relative à la sialographie, car une infection rétrograde est possible lors de l'administration d'un produit de contraste. Le diagnostic repose sur le tableau clinique des résultats des examens sérologiques et cytologiques de la salive.

Les symptômes chroniques non spécifiques de l'inflammation des glandes salivaires sont divisés en interstitiels et parenchymateux.

En fonction de la gravité des modifications de la glande, trois étapes du processus sont distinguées sur les sialogrammes: initiale, cliniquement exprimée et tardive.

Les méthodes d’examen radiologique comprennent la radiographie sans contraste dans diverses projections, la sialographie, la pneumosubmandibulographie, la tomodensitométrie et leurs combinaisons.

La sialadénite parenchymateuse chronique touche principalement les glandes parotides. Dans ces cas, on observe une infiltration lymphohistiocytaire du stroma et, par endroits, une désolation canalaire associée à leur expansion kystique.

Au stade initial, le sialogramme révèle des accumulations arrondies d'agent de contraste d'un diamètre de 1 à 2 mm sur fond de parenchyme et de canaux inchangés.

Au stade cliniquement exprimé, les canaux des ordres II-IV sont fortement rétrécis, leurs contours sont lisses et clairs; la glande est agrandie, la densité du parenchyme est réduite, un grand nombre de cavités d'un diamètre de 2 à 3 mm apparaissent.

Au stade tardif, des abcès et des cicatrices apparaissent dans le parenchyme. De multiples accumulations de produit de contraste de tailles et de formes variées (principalement rondes et ovales) sont visibles dans les cavités des abcès (leur diamètre varie de 1 à 10 mm). Les canaux IV et V sont rétrécis sur le sialogramme et sont absents dans certaines zones. Le produit de contraste huileux est retenu dans les cavités pendant 5 à 7 mois.

La sialadénite interstitielle chronique se caractérise par une prolifération stromale, une hyalinisation avec remplacement et compression du parenchyme et des canaux par du tissu fibreux. Les glandes parotides sont principalement touchées, les glandes sous-maxillaires le sont moins fréquemment.

Au stade initial du processus, un rétrécissement des canaux des ordres HI-V et une certaine irrégularité de l'image du parenchyme de la glande sont révélés.

Au stade cliniquement exprimé, les canaux des ordres II-IV sont significativement rétrécis, la densité du parenchyme est réduite, la glande est agrandie, les contours des canaux sont lisses et clairs.

Au stade avancé, tous les canaux, y compris le principal, sont rétrécis, leurs contours sont irréguliers et, dans certaines zones, ils ne contrastent pas.

Le diagnostic de sialadénite chronique spécifique (tuberculose, actinomycose, syphilis) repose sur des études sérologiques et histologiques (détection de drusen dans l'actinomycose, de mycobactéries dans la tuberculose). Chez les patients atteints de tuberculose, la détection de calcifications glandulaires à la radiographie est d'une importance diagnostique majeure. De multiples cavités remplies de produit de contraste sont détectées sur un sialogramme.

Sialodochite chronique. Les canaux parotidiens sont principalement touchés.

Au stade initial, le sialogramme montre que le canal excréteur principal est dilaté de manière inégale ou inchangé, et que les canaux d'ordre I-II, parfois II-IV, sont dilatés. Les sections dilatées des canaux alternent avec des sections inchangées (aspect en chapelet).

Au stade cliniquement exprimé, la lumière des canaux est significativement dilatée, leurs contours sont irréguliers mais nets. Les zones de dilatation alternent avec des zones de rétrécissement.

Au stade tardif, le sialogramme montre une alternance de zones de dilatation et de rétrécissement des canaux; parfois le trajet des canaux est interrompu.

La sialolithiase est une inflammation chronique des glandes salivaires, caractérisée par la formation de calculs salivaires dans les canaux. La glande sous-maxillaire est le plus souvent touchée, plus rarement la glande parotide et, très rarement, la glande sublinguale. La sialolithiase représente environ 50 % des cas de maladies des glandes salivaires.

Un ou plusieurs calculs sont localisés principalement aux endroits où le canal principal est courbé; leur masse varie de quelques fractions de gramme à plusieurs dizaines de grammes. Ils sont localisés dans la glande salivaire sous-maxillaire.

Le diagnostic est établi après une radiographie ou une échographie. Les calculs peuvent être localisés dans le canal excréteur principal ou dans les canaux d'ordre I à III (on les appelle généralement « calculs glandulaires »). Dans la plupart des cas, les calculs sont calcifiés et se présentent à la radiographie sous forme d'ombres denses et bien définies, de forme ronde ou ovale irrégulière. L'intensité de l'ombre est variable, déterminée par la composition chimique et la taille des calculs. Pour diagnostiquer des calculs dans le canal de Wharton de la glande salivaire sous-maxillaire, on utilise une radiographie intra-orale du plancher buccal au moment de l'occlusion, et en cas de suspicion de « calculs glandulaires », une radiographie de la mâchoire inférieure en projection latérale. Lors de la radiographie de la glande salivaire parotide, des radiographies de la mâchoire inférieure sont prises en projection latérale et des images en projection fronto-nasale.

La sialographie utilisant des préparations hydrosolubles est particulièrement importante pour détecter les calculs non calcifiés (radio-négatifs) et évaluer les modifications des glandes salivaires. Sur les sialogrammes, les calculs ressemblent à un défaut de comblement. Parfois, ils sont enveloppés, imbibés d'un produit de contraste et deviennent visibles sur l'image.

Au stade initial, le sialogramme montre l'expansion de tous les canaux situés derrière le calcul (stade de rétention salivaire).

Au stade cliniquement exprimé, les zones d'expansion et de rétrécissement des canaux alternent.

Au stade avancé, suite à des exacerbations répétées, des modifications cicatricielles apparaissent, entraînant la formation de défauts de remplissage. Les contours des canaux glandulaires sont irréguliers.

Les radiographies révèlent des calculs de 2 mm ou plus; les calculs situés dans la glande sont plus visibles.

Le groupe des processus dystrophiques réactifs comprend la maladie de Sjögren et la maladie de Mikulicz.

Maladie et syndrome de Sjögren. La maladie se manifeste par une atrophie progressive du parenchyme des glandes salivaires, avec développement de tissu conjonctif fibreux et d'infiltration lymphoïde.

Au stade initial de la maladie, les sialogrammes restent inchangés. Plus tard, des extravasations apparaissent en raison d'une perméabilité accrue des parois canalaires. Aux stades tardifs, des cavités rondes et ovales d'un diamètre allant jusqu'à 1 mm apparaissent, les canaux d'ordres III à V ne sont pas remplis. À mesure que la maladie progresse, les cavités s'agrandissent, leurs contours deviennent flous, les canaux ne sont pas remplis et le canal principal est dilaté. En général, le tableau sialographique est identique à celui de la sialadénite parenchymateuse chronique.

Maladie de Mikulicz. La maladie s'accompagne d'une infiltration lymphoïde ou du développement d'un tissu de granulation dans le contexte d'un processus inflammatoire chronique.

Sur le sialogramme, le canal principal de la glande salivaire est rétréci. Le tissu lymphoïde, comprimant les canaux aux portes des lobules, rend impossible le remplissage des plus petits canaux par le produit de contraste.

Formations bénignes et malignes des glandes salivaires. Sur les sialogrammes des tumeurs malignes, en raison de leur croissance infiltrante, la frontière entre le tissu normal et la tumeur est floue, et un défaut de remplissage est visible dans la tumeur. Dans les tumeurs bénignes, un défaut de remplissage aux contours nets est observé. Le remplissage des canaux dans les parties périphériques de la tumeur permet de supposer la nature bénigne du processus. Les possibilités diagnostiques sont élargies en combinant la sialographie à la tomodensitométrie.

En cas de suspicion de tumeur maligne, la sialographie est réalisée de préférence avec des produits de contraste hydrosolubles, dont la libération et l'absorption sont plus rapides que celles à base d'huile. Ceci est important, car certains patients doivent subir une radiothérapie ultérieurement.

Diagnostic échographique des maladies des glandes salivaires. Cette méthode permet de diagnostiquer la sialadénite à différents stades de son développement, la différenciant ainsi de la lymphadénite des ganglions lymphatiques intraglandulaires.

Les calculs sont clairement visibles sur les échogrammes, quel que soit leur degré de minéralisation.

En cas de néoplasmes des glandes salivaires, il devient possible de clarifier leur localisation et leur prévalence.