Diagnostic du lupus érythémateux disséminé

Le diagnostic du lupus érythémateux disséminé est posé sur la base d'une combinaison de signes cliniques, instrumentaux, biologiques et morphologiques présents chez le patient, ce qui nécessite un examen complet.

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Diagnostic en laboratoire du lupus érythémateux disséminé

Analyse sanguine clinique. La période active du lupus érythémateux disséminé se caractérise par une augmentation de la VS, le développement d'une leucopénie avec lymphopénie, et une anémie hémolytique avec réaction de Coombs positive est plus rare. L'anémie hypochrome peut être la conséquence d'un processus inflammatoire chronique, d'une intoxication, d'hémorragies latentes, etc.

Une thrombopénie (généralement modérée) est généralement diagnostiquée chez les patients atteints de SAPL secondaire. Dans certains cas, une thrombopénie auto-immune se développe, causée par l'apparition d'anticorps antiplaquettaires.

Analyse d'urine générale. On détecte une protéinurie, une hématurie, une leucocyturie et une cylindrurie de gravité variable, corrélées au type et à l'activité de la néphrite lupique.

Analyse biochimique du sang. Les modifications des paramètres biochimiques sont non spécifiques; leur étude vise à évaluer le fonctionnement de divers organes et systèmes. Une augmentation du taux de protéine C-réactive n'est pas typique du lupus érythémateux disséminé; elle est généralement observée lors d'une infection secondaire.

Diagnostic immunologique du lupus érythémateux disséminé

Les anticorps antinucléaires ( ANF ) sont un groupe hétérogène d'anticorps qui réagissent avec divers composants du noyau. La sensibilité de ce test est très élevée (95 % des patients atteints de lupus érythémateux disséminé), mais sa spécificité est faible (il est souvent déterminé chez des patients atteints d'autres maladies rhumatismales et non rhumatismales).

Des anticorps anti-ADN double brin sont présents chez 20 à 70 % des patients atteints de lupus érythémateux disséminé. Ils sont hautement spécifiques du lupus érythémateux disséminé; leur taux est généralement corrélé à l'activité de la maladie, notamment en cas de néphrite lupique.

Les anticorps anti-histones sont plus caractéristiques du syndrome de type lupus induit par les médicaments; dans le lupus érythémateux disséminé, ils sont associés au développement de l'arthrite.

Les anticorps dirigés contre l’antigène Sm sont hautement spécifiques du lupus érythémateux disséminé, mais ils ne sont détectés que chez 20 à 30 % des patients.

Les faibles titres d'AT en petites ribonucléoprotéines nucléaires enregistrés dans le lupus érythémateux disséminé sont généralement associés au syndrome de Raynaud et à la leucopénie; leurs titres élevés sont observés chez les patients atteints d'une maladie mixte du tissu conjonctif.

Les anticorps anti-SS-A/Ro et SS-B/La sont moins caractéristiques du lupus érythémateux disséminé, associé à une lymphopénie, une thrombocytopénie, une photodermatite et une fibrose pulmonaire. Ils sont détectés chez 60 à 80 % des patients atteints du syndrome de Sjögren. Ces antigènes sont également caractéristiques du lupus cutané subaigu et du lupus médicamenteux.

Des anticorps anti-cardiolipine (ACL), des anticorps anti-S2 glycoprotéine 1 et un anticoagulant lupique sont détectés chez 60 % en moyenne des enfants atteints de lupus érythémateux disséminé. Ce sont des marqueurs du SAPL secondaire.

Le facteur rhumatoïde (auto-anticorps de classe IgM qui réagissent avec le fragment Fc des IgG) est souvent observé chez les enfants atteints de lupus érythémateux disséminé qui présentent un syndrome articulaire sévère.

Les cellules LE sont des polynucléaires neutrophiles (plus rarement des éosinophiles ou des basophiles) dont le noyau cellulaire est phagocyté ou dont des fragments individuels sont formés en présence d'anticorps dirigés contre le complexe ADN-histone. Ces cellules sont présentes en moyenne chez 70 % des enfants atteints de lupus érythémateux disséminé.

Une diminution de l'activité hémolytique totale du complément (CH50) et de ses composants (C3, C4) est généralement corrélée à l'activité de la néphrite lupique et peut dans certains cas être la conséquence d'une déficience génétiquement déterminée.

Méthodes instrumentales de diagnostic du lupus érythémateux

Appareil locomoteur: radiographie des os et des articulations, échographie des articulations et des tissus mous, IRM (si indiqué), densitométrie.

Appareil respiratoire: radiographie thoracique (au moins une fois par an), scanner thoracique (si indiqué), échocardiographie (pour détecter une hypertension pulmonaire).

Système cardiovasculaire: ECG, échocardiographie, surveillance Holter ECG (si indiqué).

Appareil digestif: échographie des organes abdominaux, œsophagogastroduodénoscopie, TDM et IRM (si indiqué).

Système nerveux: si indiqué - électroencéphalographie, scanner, IRM.

Les critères de classification de l’American Rheumatology Association sont les plus largement utilisés pour établir le diagnostic du lupus érythémateux disséminé.

Critères de l'American Rheumatology Association pour le diagnostic du lupus érythémateux disséminé (1997)

Critères	Définition
Éruptions cutanées dans la région zygomatique	Érythème fixe, plat ou surélevé, sur les arcades zygomatiques avec tendance à s'étendre aux sillons nasogéniens
Éruption discoïde	Plaques érythémateuses surélevées avec lésions kératosiques et bouchons folliculaires; les lésions plus anciennes peuvent présenter des cicatrices atrophiques
Photosensibilisation	Éruptions cutanées résultant d'une réaction inhabituelle à l'exposition au soleil, selon les antécédents médicaux ou les observations
Ulcères buccaux	Ulcères dans la bouche ou la région nasopharyngée, généralement indolores, observés par un médecin
Arthrite	Arthrite non érosive de 2 ou plusieurs articulations périphériques caractérisée par une douleur, un gonflement ou un épanchement
Sérosite	A) Pleurésie (antécédents de douleur pleurale, frottement pleural à l’auscultation, épanchement pleural); B) péricardite (frottement péricardique, épanchement péricardique, signes ECG)
Lésions rénales	A) Protéinurie persistante > 0,5 g/jour; B) cylindrurie (érythrocytes, hémoglobine, granulaires, cylindres mixtes)
Troubles neurologiques	Crises d'épilepsie ou psychose non liées à des médicaments ou à des troubles métaboliques dus à une urémie, une acidocétose ou un déséquilibre électrolytique
Troubles hématologiques	A) Anémie hémolytique avec réticulocytose; B) leucopénie (<4x10 9 /l) avec 2 déterminations ou plus; B) lymphopénie (<1,5x10 9 /l) dans 2 études ou plus; D) thrombocytopénie (<100x10 9 /l) non associée à la prise de médicaments
Troubles immunitaires	A) Anticorps dirigés contre l’ADN natif en titres élevés; B) la présence d’anticorps dirigés contre l’antigène Sm; B) la présence d'AFA: Titre élevé d'anticoagulant lupique (IgM ou IgG); détection d'anticoagulant lupique par la méthode standard; réaction de Wasserman faussement positive pendant au moins 6 mois en l'absence de syphilis, confirmée par la réaction d'immobilisation du tréponème pâle ou par le test d'absorption des anticorps antitréponémiques fluorescents
ANF (anticorps antinucléaires)	Augmentation du titre d'ANF lors d'un test d'immunofluorescence ou d'un autre test similaire, non associée à la prise de médicaments pouvant provoquer un lupus d'origine médicamenteuse

Si le patient présente 4 signes ou plus dans n’importe quelle combinaison, le diagnostic est considéré comme fiable; s’il y a 3 signes, le diagnostic est considéré comme probable.

La sensibilité de ces critères est de 78 à 96 % et la spécificité de 89 à 96 %.

Stades d'activité du lupus érythémateux disséminé

L'activité du lupus érythémateux disséminé est déterminée en fonction de la gravité de l'état du patient, en tenant compte de la totalité et du degré de gravité des signes cliniques et biologiques existants de la maladie.

Il existe 3 degrés d’activité du lupus érythémateux disséminé:

En cas d'activité élevée (grade III), on observe une forte fièvre, des modifications prononcées des organes internes (néphrite avec syndrome néphrotique, endomyocardite, péricardite avec épanchement et/ou pleurésie exsudative), des lésions graves du système nerveux central, de la peau (dermatite), du système musculo-squelettique (polyarthrite aiguë et/ou polymyosite) et d'autres, accompagnées de modifications prononcées des paramètres de laboratoire, notamment une augmentation significative de la VS (plus de 45 mm/h) et des paramètres immunologiques (augmentation des titres d'ANF et d'anticorps anti-ADN, diminution significative de l'activité hémolytique totale du complément et de ses composants C3, C4).

La crise de lupus est diagnostiquée chez les patients dans des conditions critiques, caractérisées par le développement d'une insuffisance fonctionnelle de n'importe quel organe dans le contexte d'une activité excessivement élevée du processus pathologique.

À activité modérée (grade II)La fièvre est généralement subfébrile, les signes d'atteinte de divers organes étant modérés. Les patients peuvent présenter une polyarthralgie ou une polyarthrite, une dermatite, une réaction modérée des membranes séreuses, une néphrite sans syndrome néphrotique ni dysfonctionnement rénal, une myocardite, etc. La VS est augmentée de 25 à 45 mm/h, et on observe une augmentation des titres d'ANF, d'anticorps anti-ADN et de complexes immuns circulants.

À faible activité (degré I)L'état général des patients n'est généralement pas perturbé, les paramètres biologiques sont légèrement modifiés et les signes de lésions des organes internes ne sont détectés que par un examen instrumental complexe. Cliniquement, on observe de légers signes de syndromes cutanés et articulaires.

L’évaluation du degré d’activité du processus pathologique est d’une importance cruciale pour déterminer les tactiques de traitement du patient à chaque stade de la maladie.

L'état de rémission est déterminé en l'absence de signes cliniques et biologiques d'activité du processus chez le patient.

Pour une évaluation plus précise de l’état du patient lors de l’observation dynamique, différents indices de notation sont utilisés.

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Évaluation de l'activité du lupus érythémateux disséminé selon l'échelle ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Symptômes généraux (l’un des suivants x 0,5 point)

Fièvre	Température matinale supérieure à 37,5 °C, non associée à une infection
Fatigue	Sentiment subjectif de fatigue accrue

2. Symptômes de lésions articulaires (l'un des éléments suivants x 0,5 point)

Arthrite	Arthrite non érosive touchant 2 articulations périphériques ou plus (poignet, articulations interphalangiennes distales ou proximales, articulations métacarpophalangiennes)
Arthralgie	Douleur localisée sans symptômes objectifs d'inflammation de 2 ou plusieurs articulations périphériques)

Pour. Symptômes de lésions actives de la peau et des muqueuses

Éruption érythémateuse dans la région malaire	Érythème fixe, plat ou surélevé, dans la région malaire avec une tendance à s'étendre à la région nasogénienne
Éruption cutanée généralisée	Éruption maculopapuleuse non liée à un traitement médicamenteux. Elle peut apparaître n'importe où sur le corps, indépendamment de l'exposition au soleil.
Éruption discoïde	Plaque érythémateuse ou dépigmentée surélevée avec squames kératiques adhérentes ou bouchon folliculaire
Vascularite cutanée	Y compris les ulcères digitaux, le purpura, l'urticaire et les éruptions bulleuses
Ulcères buccaux	Ulcères dans la bouche ou le nasopharynx, généralement indolores, qui peuvent être détectés par un médecin

3b. Développement de symptômes d'atteinte cutanée et muqueuse (x 1 point si les signes mentionnés ci-dessus réapparaissent; + 1 point si une augmentation de la gravité des signes est constatée après la dernière observation)
4. Myosite (x 2 points si confirmée par des taux élevés de CPK et/ou un EMG ou un examen histologique)
5. Péricardite (x 1 point si confirmée par ECG ou EchoCG ou par l'écoute du frottement péricardique lors de l'auscultation)
6. Signes de lésions intestinales (l'un des éléments suivants x 2 points)
Vascularite intestinale	Signes évidents de vascularite intestinale aiguë
Péritonite aseptique	Épanchement abdominal en l'absence d'infection
7. Symptômes de troubles pulmonaires (l'un des suivants x 1 point)
Pleurésie	Adhésif ou exsudatif, confirmé par auscultation ou radiographie)
Pneumopathie	Opacités simples ou multiples sur les radiographies qui reflètent l'activité de la maladie et ne sont pas associées à une infection
Dyspnée progressive	-
8. Symptômes de troubles psychoneurologiques (l'un des suivants x 2 points)
Maux de tête/migraine	Début récent, persistant ou récalcitrant, difficile à traiter par des antalgiques et facilement traitable par des corticoïdes
Épilepsie	Crises mineures ou majeures et syndrome choréocinétique qui ne se développent pas en raison d'effets indésirables de médicaments ou de troubles métaboliques
Accident vasculaire cérébral	-
Encéphalopathie	Diminution de la mémoire, de l'orientation, de la perception et du calcul
Psychoses	Si les médicaments ne fonctionnent pas
9a. Symptômes de lésions rénales (l'un des éléments suivants x 0,5 point)
Protéinurie	Protéinurie quotidienne > 0,5 g/jour
Sédiment urinaire	Érythrocyturie, cylindrurie
Hématurie	Macroscopique ou microscopique
Augmentation des taux de créatinine ou diminution de la clairance de la créatinine	"
9b. Développement de symptômes de lésions rénales (x 2 points si l'un des signes de lésions rénales ci-dessus est à nouveau noté ou s'aggrave par rapport à la dernière observation)
10. Signes de troubles hématologiques (l'un des éléments suivants x 1 point)
Anémie non hémolytique	Anémie hypochrome ou normochrome à test de Coombs négatif sans réticulocytose)
Anémie hémolytique	Anémie hémolytique à Coombs positif avec réticulocytose
Leucopénie	< 3500 ou lymphopénie < 1500/µl
Thrombocytopénie	<100 000 vmkl
11. VS	< 25 mm/h en l'absence d'autres causes
12. Hypocomplémentémie (l'un des éléments suivants x 1 point)
SZ	Diffusion radiale ou néphélométrie
CH50	Méthode hémolytique standard
12b. Développement d'une hypocomplémentémie (x 1 point avec une diminution significative du taux de complément (C4) par rapport à la dernière observation

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Score final

Si la myosite, les symptômes de troubles psychoneurologiques et les lésions rénales sont les seuls symptômes constatés parmi les points 1 à 10, ajoutez 2 points. Si le résultat n'est pas un nombre entier, il doit être arrondi à l'entier inférieur si la valeur est inférieure à 6 et à l'entier supérieur si elle est supérieure à 6. Si le score final est supérieur à 10, il doit être arrondi à 10.

Évaluation de l'activité du lupus érythémateux disséminé à l'aide de l'échelle SLEDAI-2K

Points	Compte SLEDAI	Symptômes	Définition
8	-	Crise d'épilepsie	Début récent. Les causes métaboliques, infectieuses et médicamenteuses doivent être exclues.
8		Psychose	Altération de la capacité à effectuer des activités normales due à des modifications marquées de la perception de la réalité, notamment hallucinations, pensées agitées, capacités associatives nettement réduites, épuisement des processus de pensée, illogisme marqué, comportement étrange, désorganisé ou catatonique. À distinguer des affections similaires causées par l'urémie ou la prise de médicaments.
8		Syndromes cérébraux organiques	Altération des fonctions mentales avec troubles de l'orientation, de la mémoire ou d'autres capacités intellectuelles, d'apparition brutale et de symptômes cliniques variables, incluant un trouble de la conscience avec diminution de la capacité de concentration et incapacité à maintenir l'attention sur l'environnement, plus au moins deux des symptômes suivants: troubles de la perception, discours incohérent, insomnie ou somnolence diurne, diminution ou augmentation de l'activité psychomotrice. Les effets métaboliques, infectieux et médicamenteux doivent être exclus.
8		Déficience visuelle	Altérations rétiniennes (notamment corps cellulaires, hémorragies, exsudats séreux ou choroïdiens) ou névrite optique. À distinguer des affections causées par l'hypertension, une infection ou l'effet de médicaments.
8	-	Dysfonctionnement des nerfs crâniens	Apparition d'une neuropathie sensorielle ou motrice des nerfs crâniens
8	-	Mal de tête	Céphalée sévère et persistante qui ne répond pas aux analgésiques narcotiques
8	-	Trouble circulatoire cérébral	Accident vasculaire cérébral récent. À distinguer des troubles résultant de l'athérosclérose.
8		Vascularite	Ulcères, gangrène, nodules douloureux sur les doigts, infarctus périunguéaux, hémorragies ou résultats de biopsie ou d'angiographie suggérant une vascularite
4	-	Arthrite	>2 articulations douloureuses avec des signes d'inflammation (gonflement ou épanchement)
4	~	Myosite	Douleur/faiblesse musculaire proximale associée à des taux élevés de CPK/aldolase, ou résultats d'EMG ou de biopsie compatibles avec une myosite
4	-	Cylindrurie	Cylindres granuleux ou de globules rouges
4		Hématurie	> 5 érythrocytes dans le champ de vision. Une hématurie due à une lithiase urinaire, à des infections ou à d'autres causes doit être exclue.
4	-	Protéinurie	>0,5 g/jour
4	-	Leucocyturie	> 5 leucocytes dans le champ de vision. Il convient d'exclure toute cause infectieuse de leucocyturie.
2	-	Éruptions cutanées	Éruptions cutanées inflammatoires
2	-	Alopécie	Augmentation de la perte de cheveux focale ou diffuse
2	-	Ulcères de la muqueuse	Ulcération de la muqueuse de la bouche et du nez
2	-	Pleurésie	Douleur thoracique avec frottement pleural ou épanchement pleural
2	-	Péricardite	Douleur péricardique avec l'un des symptômes suivants: frottement péricardique, confirmation électrocardiographique ou échographique
2	-	Faible complément	Une baisse du niveau de CH50, C3 ou C4 en dessous de la limite inférieure de la norme (selon le laboratoire d'essais)
2	-	Niveaux élevés d'anti-ADN	> 25 % de liaison Farr ou au-dessus de la plage de référence du laboratoire d'essai
1	-	Fièvre	> 38 °C, les causes infectieuses doivent être exclues
1	-	Thrombocytopénie	< 100x10 7 l, le facteur d'exposition au médicament doit être exclu
1	-	Leucopénie	<3x10 9 /l, l'exposition au médicament doit être exclue

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Score total SLEDAI

La colonne du score SLEDAI est notée si le symptôme est présent au moment de l'examen ou est survenu dans les 10 jours précédant l'examen. Contrairement à l'échelle SLEDAT, l'échelle SLEDAI-1K prend en compte l'activité persistante associée à la présence d'éruptions cutanées, d'ulcères des muqueuses, d'alopécie et de protéinurie. L'échelle SLEDAI ne prend en compte que la récidive ou la première apparition de signes tels qu'éruptions cutanées, alopécie, ulcères des muqueuses et protéinurie, tandis que l'échelle SLEDAI-2K prend en compte toute variante de ces signes (apparition récente, récidive, activité persistante).

Diagnostic différentiel du lupus érythémateux

Chez la plupart des enfants (> 80 %), un tableau clinique polysyndromique, avec des signes d'atteinte de divers organes et systèmes, se développe généralement quelques semaines (plus rarement quelques mois) après l'apparition des premiers symptômes. Si un patient présente un lupus « papillon », le diagnostic est généralement posé précocement, dès le début de la maladie. Le diagnostic du lupus érythémateux disséminé est difficile en l'absence d'éruptions érythémateuses caractéristiques chez l'enfant. Dans ces cas, un diagnostic différentiel doit être réalisé avec les maladies présentant un tableau clinique polysyndromique:

• formes systémiques rhumatismales de la polyarthrite rhumatoïde juvénile, dermatomyosite juvénile, rhumatisme articulaire aigu, maladie de Henoch-Schönlein, syndrome des antiphospholipides primaires, périartérite noueuse, périartérite microscopique, etc.
• maladies hématologiques: anémie hémolytique, PTI;
• maladies lymphoprolifératives: lymphogranulomatose, lymphome;
• maladies infectieuses: borréliose (maladie de Lyme), hépatites B et C avec manifestations extra-hépatiques, tuberculose, syphilis, yersiniose, infection par le VIH, etc.
• maladies inflammatoires chroniques de l'intestin: rectocolite hémorragique non spécifique avec manifestations systémiques, maladie de Crohn;
• maladies rénales: glomérulonéphrite, etc.
• endocardite infectieuse;
• lupus médicamenteux et syndrome de type lupus paranéoplasique.

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