Diagnostic de l'atteinte rénale dans la périartérite noueuse

Diagnostic instrumental de la périartérite noueuse

• La méthode la plus informative pour diagnostiquer les lésions rénales dans la périartérite noueuse est l’angiographie.
  • Lors de cette intervention, de multiples anévrismes sacculaires ronds des vaisseaux intrarénaux sont détectés chez près de 70 % des patients. Outre les anévrismes, des zones d'occlusion thrombotique et de sténose vasculaire sont également identifiées. Les anévrismes sont bilatéraux, leur nombre dépasse généralement 10 et leur diamètre varie de 1 à 12 mm. Les patients présentant des anévrismes typiques à l'angiographie présentent généralement une hypertension artérielle plus sévère, une perte de poids et un syndrome abdominal plus prononcés, et l'HBsAg est plus souvent détecté.
  • Un autre signe angiographique pathognomonique est le manque de contraste dans les segments distaux des artères intrarénales, ce qui crée une image caractéristique en « arbre brûlé ».
• L'angiographie limite l'insuffisance rénale présente chez la plupart des patients atteints de périartérite noueuse, qui peut être aggravée par l'administration de produits de contraste radiologique. À cet égard, l'échographie Doppler des artères rénales est utilisée depuis quelques années, mais la valeur diagnostique de cette méthode d'examen non invasive par rapport à l'angiographie doit être clarifiée.
• La biopsie rénale est rarement pratiquée chez les patients atteints de périartérite noueuse, car elle est associée à un risque hémorragique en cas de lésion de l'anévrisme. Les indications de cette intervention peuvent se limiter à l'hypertension artérielle sévère.

Diagnostic en laboratoire de la périartérite noueuse

Les anomalies biologiques de la périartérite noueuse sont non spécifiques. Les signes les plus fréquents sont une augmentation de la VS, une hyperleucocytose et une thrombocytose. Une anémie est généralement observée en cas d'insuffisance rénale chronique ou d'hémorragie gastro-intestinale. Chez les patients atteints de périartérite noueuse, on observe une dysprotéinémie avec augmentation de la concentration de γ-globulines, de facteurs rhumatoïdes et antinucléaires, près de 50 % des cas d'anticorps anti-cardiolipine et une diminution du complément sanguin, corrélée à l'activité de la maladie. Des marqueurs d'infection par le VHB sont détectés chez plus de 70 % des patients. En phase active de la maladie, on observe généralement une augmentation du taux de complexes immuns circulants.

Diagnostic différentiel de la périartérite noueuse

Le diagnostic de périartérite noueuse n'est pas difficile au plus fort de la maladie, lorsqu'une atteinte rénale associée à une hypertension artérielle élevée et à des troubles du tractus gastro-intestinal, du cœur et du système nerveux périphérique est observée. Des difficultés diagnostiques peuvent survenir aux stades précoces, avant l'apparition de lésions des organes internes, et lors d'une évolution monosyndromique de la maladie. En cas de polysyndromie chez des patients présentant de la fièvre, des myalgies et une perte de poids importante, il est nécessaire d'exclure une périartérite noueuse. Le diagnostic peut être confirmé morphologiquement par une biopsie du lambeau cutanéo-musculaire, en détectant des signes de panvascularite nécrosante des vaisseaux de moyen et petit calibre. Cependant, en raison du caractère focal du processus, un résultat positif n'est observé que chez 50 % des patients au maximum.

La périartérite nodulaire avec atteinte rénale doit être différenciée d’un certain nombre de maladies.

• La glomérulonéphrite chronique de type hypertensif, contrairement à la périartérite nodulaire, est plus bénigne, sans signes de lésions systémiques, de fièvre ou de perte de poids.
• Le lupus érythémateux disséminé touche principalement les femmes jeunes. Un syndrome de douleurs abdominales, une polyneuropathie sévère, une coronaropathie et une leucocytose ne sont pas typiques. L'atteinte rénale se manifeste le plus souvent par un syndrome néphrotique ou une glomérulonéphrite rapidement progressive. L'hypertension artérielle maligne n'est pas typique du lupus érythémateux disséminé. La détection de cellules LE, du facteur antinucléaire et des anticorps anti-ADN confirme le diagnostic de lupus érythémateux disséminé.
• L'endocardite infectieuse subaiguë se manifeste par une forte fièvre, une leucocytose et une dysprotéinémie. Une hypertension artérielle sévère, une arthrite et des myalgies sévères avec atrophie musculaire ne sont pas caractéristiques de l'endocardite infectieuse subaiguë. L'échocardiographie révèle des végétations sur les valvules cardiaques et des signes de malformations cardiaques. Des analyses sanguines bactériologiques répétées sont d'une importance cruciale pour le diagnostic de l'endocardite infectieuse subaiguë.
• La maladie alcoolique peut évoluer vers des lésions du système nerveux périphérique, du cœur, du pancréas (douleurs abdominales) et des reins (hématurie persistante); dans la plupart des cas, une hypertension artérielle est observée. Chez ces patients, l'anamnèse (abus d'alcool, début de la maladie avec un épisode d'ictère dû à une hépatite alcoolique aiguë) et l'examen (recherche de signes « mineurs » d'alcoolisme: tremblements des doigts, labilité végétative, contractures de Dupuytren) sont particulièrement importants. Les analyses biologiques révèlent une concentration élevée d'IgA dans le sang, caractéristique de l'alcoolisme
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