Traitement des lésions rénales dans la périartérite noueuse

Le choix du schéma thérapeutique et des doses de médicaments est déterminé par les signes cliniques et biologiques de l'activité de la maladie (fièvre, perte de poids, dysprotéinémie, augmentation de la VS), la gravité et le taux de progression des lésions des organes internes (reins, système nerveux, tractus gastro-intestinal), la gravité de l'hypertension artérielle et la présence d'une réplication active du VHB.

Le traitement de la périartérite noueuse est efficace avec une combinaison optimale de glucocorticoïdes et de cytostatiques.

• En phase aiguë de la maladie, avant l'apparition de lésions viscérales, la prednisolone est prescrite à une dose de 30 à 40 mg/jour. Le traitement de la périartérite nodulaire avec lésions internes sévères doit débuter par un traitement pulsé par méthylprednisolone: 1 000 mg par voie intraveineuse une fois par jour pendant 3 jours. La prednisolone est ensuite prescrite par voie orale à une dose de 1 mg/kg de poids corporel par jour.
• Après avoir obtenu l'effet clinique: normalisation de la température corporelle, réduction des myalgies, arrêt de la perte de poids, réduction de la VS (en moyenne dans les 4 semaines) - la dose de prednisolone est progressivement réduite (5 mg toutes les 2 semaines) jusqu'à une dose d'entretien de 5 à 10 mg/jour, qui doit être prise pendant 12 mois.
• En présence d'hypertension artérielle, notamment maligne, il est nécessaire de réduire la dose initiale de prednisolone à 15-20 mg/jour et de la réduire rapidement.

Les indications de prescription de cytostatiques pour la périartérite noueuse comprennent une atteinte rénale sévère avec hypertension artérielle persistante, une vascularite généralisée avec atteinte organique, l'inefficacité ou les contre-indications à la prescription de glucocorticoïdes. L'azathioprine et le cyclophosphamide sont utilisés pour le traitement. Le cyclophosphamide est plus efficace en cas de progression rapide de la maladie et d'hypertension artérielle sévère. Dans d'autres cas, les deux médicaments sont équivalents, mais l'azathioprine est mieux tolérée et entraîne moins d'effets secondaires. Il existe également un schéma thérapeutique dans lequel le cyclophosphamide est utilisé pour induire une rémission, tandis que l'azathioprine est prescrite en traitement d'entretien.

• L'azathioprine et le cyclophosphamide sont prescrits pendant la période aiguë à une dose de 2 à 3 mg/kg de poids corporel par jour (150 à 200 mg) pendant une période de 6 à 8 semaines, suivies de
  

  La transition vers une dose d’entretien de 50 à 100 mg/jour, que le patient prend pendant au moins un an.

• En cas d'hypertension artérielle sévère et d'insuffisance rénale progressive, un traitement pulsé par cyclophosphamide est administré à la dose de 800 à 1 000 mg par voie intraveineuse une fois par mois. Si l'insuffisance rénale est inférieure à 30 ml/min, la dose doit être réduite de 50 %.
• Dans les cas graves, l'intervalle entre les injections est réduit à 2-3 semaines, et la dose est réduite à 400-600 mg par séance. Dans ces situations, la thérapie pulsée par cyclophosphamide peut être associée à des séances de plasmaphérèse, mais les bénéfices d'un tel schéma thérapeutique n'ont pas été démontrés.

La durée totale du traitement immunosuppresseur chez les patients atteints de périartérite noueuse n'a pas été déterminée. Les exacerbations étant rares, il est recommandé de suivre un traitement actif par glucocorticoïdes et cytostatiques pendant une durée maximale de 12 mois, mais cette durée doit être déterminée au cas par cas.

Le traitement de la périartérite noueuse associée à l'infection par le VHB nécessite actuellement l'utilisation de médicaments antiviraux: interféron alpha, vidarabine et, ces dernières années, la lamivudine. Leur indication est l'absence d'insuffisance rénale sévère (créatininémie inférieure ou égale à 3 mg/dl), d'insuffisance cardiaque, d'altérations irréversibles du système nerveux central et de syndrome abdominal compliqué. Au début du traitement, les antiviraux sont associés à des glucocorticoïdes, prescrits pendant une courte période pour supprimer une forte activité de la maladie et rapidement arrêtés sans passer à un traitement d'entretien. Le traitement antiviral doit être associé à des séances de plasmaphérèse, car la plupart des manifestations potentiellement mortelles de la maladie ne peuvent être contrôlées par une monothérapie antivirale. Contrairement aux glucocorticoïdes et au cyclophosphamide, la plasmaphérèse n'affecte pas la réplication du VHB et permet de contrôler l'activité de la maladie sans ajout d'immunosuppresseurs. Les séances de plasmaphérèse doivent être réalisées jusqu'à obtention d'une séroconversion.

Dans le traitement de la périartérite noueuse, le traitement symptomatique joue un rôle important, notamment dans le contrôle de l'hypertension artérielle. La stabilisation de la pression artérielle à l'aide d'antihypertenseurs de différents groupes (inhibiteurs de l'ECA, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, diurétiques), prescrits en diverses associations, contribue à ralentir la progression de l'insuffisance rénale, à réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) et à réduire l'insuffisance circulatoire.

Thérapie de remplacement rénal pour la périartérite noueuse

L'hémodialyse est utilisée pour traiter les patients atteints de périartérite noueuse en cas d'insuffisance rénale terminale. Il est recommandé de poursuivre le traitement immunosuppresseur en complément de l'hémodialyse pendant un an après la rémission de la maladie. Les rapports sur la transplantation rénale chez les patients atteints de périartérite noueuse sont rares.