Diagnostic d'une rupture d'anévrisme

Le diagnostic de rupture d'anévrisme repose sur le tableau clinique décrit ci-dessus et sur des examens complémentaires. L'âge et les informations sur les maladies concomitantes (vascularite, diabète, maladies sanguines, hypertension artérielle, hypertension artérielle) sont toujours pris en compte.

Le plus souvent, les ruptures d'anévrisme surviennent chez des personnes jeunes ou d'âge moyen sans antécédents d'hypertension artérielle, bien que la présence de cette dernière n'exclue pas la possibilité d'une rupture anévrismale. Si des crises similaires de céphalées soudaines avec troubles de la conscience et symptômes neurologiques focaux ont déjà eu lieu, il est fort probable qu'il s'agisse d'une hémorragie anévrismale. En revanche, si plus de trois crises de ce type ont été observées et que le patient est fonctionnellement préservé, il convient d'envisager une rupture d'une malformation artérioveineuse, car leur évolution est moins grave.

Une méthode importante consiste à mesurer la pression artérielle dans les deux artères brachiales. L'hypertension artérielle chez des personnes n'en ayant jamais souffert auparavant confirme l'hypothèse d'une possible hémorragie anévrismale.

La ponction lombaire est une méthode simple, accessible et précieuse pour vérifier une hémorragie sous-arachnoïdienne. Elle peut être réalisée dans les heures suivant la rupture et est absolument indiquée en cas de syndrome méningé.

Les contre-indications à la ponction lombaire sont:

• syndrome de luxation;
• occlusion des voies du liquide céphalo-rachidien;
• troubles graves des fonctions vitales: troubles respiratoires de type Cheyne-Stokes, Biot et terminaux; tension artérielle instable avec tendance à la baisse (pression systolique de 100 mm et moins);
• la présence d'un hématome intracrânien dans le dos
• fosse crânienne.

Il est déconseillé de prélever une grande quantité de liquide céphalorachidien, car cela pourrait provoquer des saignements répétés. Il suffit de mesurer la pression du liquide céphalorachidien et d'en prélever 2 à 3 ml pour analyse afin de s'assurer que le mélange de sang dans le liquide céphalorachidien ne résulte pas d'une manipulation technique incorrecte. Comme on le sait, un signe pathognomonique d'une hémorragie est un mélange important de sang dans le liquide céphalorachidien. Il est souvent difficile de distinguer visuellement s'il s'agit de sang pur ou de liquide céphalorachidien fortement coloré. La confirmation de ce dernier est une pression élevée du liquide céphalorachidien mesurée à l'aide d'un manomètre et un test simple consistant à déposer une goutte sur une compresse de gaze (une goutte de sang est uniformément rouge, tandis que le liquide céphalorachidien coloré laisse une goutte bicolore: au centre se trouve une tache intensément colorée entourée d'un halo orange ou rose). S'il s'agit de sang provenant des espaces sous-arachnoïdiens cérébraux, la centrifugation révélera de nombreux érythrocytes hémolysés dans le sédiment et de l'hémoglobine libre dans le surnageant, ce qui lui donnera une couleur rose ou écarlate. Lors d'une analyse tardive, alors que le liquide céphalorachidien est déjà désinfecté, ce dernier présentera une couleur xanthochrome. Même en cas d'hospitalisation tardive, la présence de sang dans le liquide céphalorachidien peut être déterminée par spectrophotométrie, qui permet de détecter les produits de dégradation de l'hémoglobine après 4 semaines.

L'échographie Doppler transcrânienne est une méthode moderne importante pour le diagnostic de la rupture d'anévrisme et la surveillance de l'artériopathie constrictive-sténotique. Son importance dans le diagnostic et le choix du traitement est considérable. Cette méthode repose sur l'effet Doppler bien connu: la fréquence du signal ultrasonore réfléchi par les cellules sanguines en mouvement modifie la vitesse linéaire du flux sanguin. Son accélération indique (selon la loi de Bernoulli) un rétrécissement de la lumière du vaisseau étudié: angiospasme ou artériopathie. Une artériopathie multisegmentaire et diffuse est caractéristique de la rupture d'anévrisme. Plus le rétrécissement de la lumière est prononcé, plus la vitesse systolique du flux sanguin et l'indice de pulsation (IP ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; où LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2) sont élevés.

En fonction de ces données, on distingue l'artériopathie modérée, sévère et critique. Ces données permettent de choisir la stratégie thérapeutique la plus adaptée. En cas d'artériopathie critique, le traitement chirurgical est contre-indiqué. L'échographie Doppler transcrânienne dynamique permet d'évaluer l'état du flux sanguin cérébral, ce qui permet de choisir le moment optimal pour une intervention chirurgicale avec une détérioration minimale du pronostic individuel. Comme indiqué précédemment, cette période survient généralement 12 à 14 jours après la rupture de l'anévrisme. L'utilisation de Nimotop dès le premier jour de l'hémorragie permet de réaliser l'opération plus tôt. La dynamique du rétrécissement de la lumière vasculaire est corrélée au tableau clinique: l'approfondissement de l'ischémie s'accompagne d'une détérioration de l'état du patient, d'une aggravation des symptômes neurologiques focaux et d'une altération progressive de la conscience.

Une corrélation similaire est observée avec les données de tomodensitométrie axiale (TAO). Cette dernière a une valeur non seulement diagnostique, mais aussi pronostique, permettant de choisir la stratégie thérapeutique la plus adaptée et d'en prédire l'issue. Les données de TAO peuvent révéler une HSA; dans certains cas, une accumulation locale de sang dans les citernes basales peut renseigner sur la localisation de la rupture d'anévrisme. Chez 15 à 18 % des patients, la TAO révèle des hématomes intracérébraux de volumes variables et des hémorragies intraventriculaires. La gravité du syndrome de luxation est primordiale: déformation et déplacement des ventricules cérébraux, visualisation et état de la citerne pontique qui l'entoure. En cas d'hernie temporo-tentorielle, la citerne est déformée ou complètement invisible, ce qui a un mauvais pronostic. De plus, la TAO permet de visualiser la zone d'œdème ischémique cérébral, en détaillant sa taille et sa localisation.

En fonction de la gravité de l'affection, du tableau clinique, de l'échographie Doppler transcrânienne, de l'ACT, de l'électroencéphalographie (EEG), on distingue trois degrés de gravité de l'ischémie cérébrale causée par l'angiospasme - artériopathie: compensée, sous-compensée et décompensée.

1. L'ischémie compensée est caractérisée par: l'état des patients correspondant aux degrés I-II selon HN; symptômes focaux faiblement exprimés; CSA avec atteinte de 2-3 segments des artères de la base du cerveau; ischémie selon la tomodensitométrie axiale, couvrant 1-2 lobes du cerveau; EEG de type II (selon VV Lebedev, 1988 - perturbation modérée de l'activité bioélectrique du cerveau, les changements zonaux sont préservés. Dans les dérivations occipitales, un rythme alpha polymorphe est enregistré, dans les dérivations antéro-centrales - une activité a - 0 faiblement exprimée).
2. Ischémie sous-compensée: état des patients correspondant au grade III selon HH; complexe symptomatique prononcé correspondant à la zone de spasme artériel et d'ischémie; propagation de l'ACS à 4-5 segments des artères; propagation du processus ischémique selon ACT à 2-3 lobes; EEG de type III (perturbations prononcées de l'activité électrique, perturbation du rythme a sur fond d'activité polymorphe de la gamme a-0 avec enregistrement de salves d'activité à ondes lentes bilatéralement synchrones de haute amplitude durant plus de 1 ms).
3. Ischémie décompensée: gravité de l'état selon le grade IV-V de l'HN; symptômes neurologiques focaux macroscopiques, jusqu'à la perte complète des fonctions; l'ACS s'étend à 7 segments des artères basales ou plus; la prévalence de l'ischémie selon l'ACT est de 4 lobes ou plus; modifications de l'EEG de type IV (perturbations macroscopiques de l'activité bioélectrique du cerveau, l'activité de nature bilatéralement synchrone de la plage A domine dans toutes les dérivations).

La gravité de l'état des patients au cours du premier jour suivant la rupture de l'anévrisme dépend moins de l'artériopathie (qui n'a pas encore eu le temps de se développer et dont le rétrécissement des artères est dû à des mécanismes myogéniques et peut être qualifié d'artériospasme), que de la masse de l'hémorragie sous-artérielle (HSA), de la percée sanguine dans les ventricules cérébraux et de la présence et de la localisation d'un hématome intracérébral. Entre le 4e et le 7e jour, et surtout la 2e semaine, la gravité de l'état est principalement déterminée par la gravité de l'artériopathie. Compte tenu de ce schéma, la gradation décrite ci-dessus n'est pas entièrement acceptable pour toutes les phases de l'hémorragie et permet de déterminer le risque chirurgical lié à l'ischémie développée lors d'une admission tardive des patients à l'aide d'une analyse multifactorielle. Ainsi, en cas de compensation de l'ischémie cérébrale, l'intervention chirurgicale peut être entreprise immédiatement; en cas d'ischémie sous-compensée, la question de l'intervention est tranchée au cas par cas. L'ischémie décompensée est une contre-indication au traitement chirurgical et ces patients sont soumis à un traitement conservateur actif jusqu'à ce que leur état s'améliore (en règle générale, cela devient possible après 3 à 4 semaines chez les patients survivants).

L'angiographie cérébrale est la référence absolue pour le diagnostic des anévrismes artériels cérébraux. Elle permet d'identifier le sac anévrismal, l'artère qui le transporte, la gravité du collet et parfois du sac fille (site de rupture), la présence de thrombus à l'intérieur de l'anévrisme, ainsi que la gravité et la prévalence de l'artériopathie. Le contenu informatif de l'angiographie dépend de la méthode d'investigation et de la capacité diagnostique de l'appareil angiographique. Les angiographes modernes sont équipés d'un système de traitement mathématique informatisé de l'image angiographique, qui permet d'augmenter le contraste de la section requise de l'artère, d'augmenter sa taille et d'éliminer l'image des structures osseuses et des vaisseaux secondaires superposés à la zone examinée (angiographie par soustraction numérique). Cette méthode présente des avantages par rapport à la méthode multi-séries conventionnelle en raison des capacités suivantes: contraste de tous les pools dans une étude avec une utilisation minimale d'agent de contraste, démonstration continue du mouvement de l'agent de contraste à travers le lit vasculaire (surveillance vidéo) avec la possibilité de calculer la vitesse linéaire du flux sanguin; réalisation d'une angiographie multiaxiale à n'importe quel angle requis.

La précision diagnostique de cette technique atteint 95 %. Cependant, une angiographie réalisée en phase aiguë peut être faussement négative. Dans certains cas (2 %), cela est possible en raison du remplissage du sac anévrismal par des masses thrombotiques ou d'un spasme sévère du segment artériel adjacent sans contraste de la structure. Des examens répétés, réalisés après 10 à 14 jours, permettent de détecter un anévrisme. Selon la littérature, ces structures pathologiques sont détectées chez 49 à 61 % des patients atteints d'HSA. D'autres hémorragies sont d'origine autre (microanévrismes non visualisés par angiographie, hypertension artérielle, néoplasies, angiopathie amyloïde, coagulopathie, lésions athéroscléreuses de la paroi vasculaire, vascularite, télangiectasie hémorragique héréditaire).

Les contre-indications à l’étude sont:

• troubles respiratoires centraux graves (tachypnée, respiration anormale, arrêt respiratoire spontané), tachyarythmie sévère;
• pression artérielle systémique instable avec tendance à l'hypotension, y compris sous traitement médicamenteux à un niveau de 100 mm (à une pression inférieure à 60 mm, lors de l'angiographie, on observe le phénomène de « stop-contrast » ou pseudocarotidothrombose, provoqué par une surpression dans la cavité crânienne par rapport à la pression dans l'artère carotide interne, dans laquelle le sang avec contraste ne pénètre pas dans les vaisseaux intracrâniens et le diagnostic d'anévrisme est impossible);
• troubles respiratoires dus à l'occlusion des voies respiratoires (jusqu'à son élimination).

Si l'état du patient est IV-V selon HH, l'examen ne peut être effectué que si une intervention chirurgicale urgente est nécessaire; sinon, il est conseillé de le reporter jusqu'à ce que l'état du patient s'améliore.

Les méthodes d'angiographie sont différentes, mais elles peuvent toutes être divisées en deux groupes: la ponction et le cathétérisme. Les méthodes de ponction sont réalisées selon la méthode de Seldinger et ne diffèrent que par l'artère ponctionnée pour l'injection du produit de contraste. Le plus souvent, on pratique une angiographie carotidienne (introduction du produit de contraste dans l'artère carotide commune) et une angiographie axillaire (introduction du produit de contraste dans l'artère axillaire). Cette dernière permet de contraster l'artère vertébrale et, si elle est réalisée à droite, les bassins des artères vertébrale et carotide droites sont contrastés simultanément.

La méthode de ponction permet un bon contraste des artères, est mieux tolérée par les patients et présente moins de complications, car elle nécessite l'introduction d'une plus petite quantité de produit de contraste. Son inconvénient est l'impossibilité d'obtenir des informations sur tous les bassins artériels du cerveau en une seule étude. C'est pourquoi le cathétérisme ou l'angiographie sélective sont souvent utilisés pour le diagnostic des anévrismes. Généralement, un cathéter est inséré par l'artère fémorale jusqu'à la crosse aortique, puis introduit successivement dans toutes les artères irriguant le cerveau. Ainsi, en une seule étude, il est possible d'obtenir des informations sur tous les bassins artériels du cerveau. Ceci est particulièrement important lorsque le tableau clinique et les données issues de méthodes de recherche complémentaires ne permettent pas de localiser l'anévrisme. De plus, des informations sur tous les bassins sont nécessaires car, comme mentionné précédemment, 10 à 15 % des patients présentent plusieurs anévrismes d'artères différentes. L'inconvénient de cette méthode est sa complexité. La durée de l'examen et la nécessité d'utiliser une quantité importante de produit de contraste peuvent entraîner des complications telles qu'un angiospasme plus profond et une ischémie cérébrale plus importante. En règle générale, ces phénomènes sont réversibles et peuvent être traités avec succès par des médicaments.

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