Diagnostic de rupture d'anévrisme

Le diagnostic de la rupture de l'anévrisme est passé sur la base du tableau clinique décrit plus haut et les données des méthodes supplémentaires de l'étude. Dans le même temps, l'âge, l'information sur les maladies concomitantes (vascularite, diabète, maladies du sang, hypertension rénale, hypertension) doit être prise en compte.

Plus souvent, les anévrismes éclatent chez les personnes jeunes et d'âge moyen qui ne présentent pas d'anamnèse de l'hypertension artérielle, bien que la présence de ce dernier n'exclut pas la possibilité d'une rupture d'anévrysme. Si dans le passé des attaques similaires de maux de tête soudains avec troubles de la conscience et des symptômes neurologiques focaux ont eu lieu, il est possible de supposer avec un degré élevé de probabilité une hémorragie d'anévrysme. En même temps, s'il y avait plus de trois de ces crises et que le patient était fonctionnellement préservé, il est intéressant de considérer la rupture de la malformation artério-veineuse, car leur évolution est moins sévère.

Une méthode importante est la mesure de la pression artérielle sur les deux artères brachiales. L'hypertension artérielle chez les personnes qui ne l'avaient pas eu avant, confirme l'hypothèse d'une hémorragie possible d'un anévrisme.

Une méthode simple, abordable et d'un diagnostic valable pour vérifier l'hémorragie sous-arachnoïdienne est la ponction lombaire. Il peut être produit dans les heures qui suivent la rupture et est absolument indiqué en présence du syndrome méningé.

Les contre-indications à la ponction lombaire sont:

• syndrome de luxation;
• l'occlusion des voies conduisant la liqueur;
• violations prononcées des fonctions vitales: détresse respiratoire de Cheyne-Stokes, Biota, terminal; tension artérielle instable ayant tendance à diminuer (pression systolique de 100 mm et moins);
• présence d'un hématome intracrânien dans la partie postérieure
• fosse crânienne. 

Une grande partie de la PPC ne devrait pas être retirée, car elle peut provoquer des saignements répétés. Il est seulement nécessaire de mesurer la pression du LCR et prendre l'étude de 2-3 ml, afin d'assurer que le sang dans le liquide céphalorachidien n'est pas causée par des manipulations techniquement incorrectes. Comme on le sait, la caractéristique pathognomonique de l'hémorragie est un mélange significatif de sang dans le liquide céphalo-rachidien. Souvent, il est visuellement difficile de comprendre si c'est du sang pur ou une liqueur intensément tachée de sang. La preuve de ce dernier est la haute pression du LCR mesurée par une jauge de pression et d'effectuer un test simple, qui consiste à appliquer des gouttes à la gaze (une goutte de sang a une couleur rouge monochrome, tandis que le liquide céphalorachidien taché de sang, laissant une chute à deux tons dans le centre - tache de couleur intense Il est entouré d'un halo de couleur orange ou rose). Si ce sang descendent des espaces subarachnoïdes cérébraux, puis par centrifugation du précipité sera beaucoup de globules rouges hémolysés et dans le surnageant - hémoglobine libre, en raison de laquelle sa couleur est rose ou rouge. Lors de la réalisation d'une étude dans une période retardée, lorsque le processus d'assainissement du LCR est déjà en cours, celui-ci aura une couleur xanthochrome. Même dans le cas d'admission tardive peut déterminer la présence de sang dans le LCR au moyen d'une analyse spectrophotométrique du liquide céphalorachidien qui permet la détection de produits produisent la décomposition de l'hémoglobine après 4 semaines.

Méthode moderne importante de diagnostic de rupture d'anévrisme et de surveillance constrictive - sténoses artériopathie est à ultrasons Doppler transcrânien, ce qui est important dans la stratégie de diagnostic et de traitement de manière significative. La méthode est basée sur l'effet Doppler connu: un signal ultrasonore réfléchi par le déplacement des cellules sanguines modifie leur taux, qui est déterminé par le degré de vitesse linéaire d'écoulement du sang. L'accélération de ses spectacles (loi de Bernoulli) du rétrécissement de la lumière du vaisseau à l'étude - vasoconstriction ou artériopathie. Multisegmentarnaya et caractéristique de l'artériopathie diffuse pour la rupture de l'anévrisme, et le rétrécissement est plus prononcé, le débit systolique plus haut indice de pulsation (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred dans lequel « = LSKsist LSKdiast + / 2).

En fonction de cela, une artériopathie modérée, prononcée et critique est isolée. Ces données vous permettent de choisir les bonnes tactiques thérapeutiques. Si un patient a une artériopathie critique, le traitement chirurgical est contre-indiqué. Carrying Doppler transcrânien dans la dynamique permet d'évaluer l'état de la circulation sanguine cérébrale, en procédant à partir de laquelle choisir le moment optimal pour la chirurgie avec un minimum en ce qui concerne individuellement le degré de détérioration des prévisions. Comme déjà indiqué, cette période survient le plus souvent 12-14 jours après la rupture de l'anévrisme. L'application de Nimotop dès le premier jour d'hémorragie vous permet d'effectuer l'opération plus tôt. Rétrécissement dynamique de la lumière vasculaire est en corrélation avec la clinique: une ischémie cavité accompagnée d'une condition de détérioration du patient, augmentation des symptômes neurologiques focaux, la dégénérescence progressive de la conscience.

Une corrélation similaire est observée avec les données de la tomodensitométrie axiale (ACT). Ce dernier a non seulement un diagnostic, mais aussi une valeur pronostique, vous permettant de choisir les bonnes tactiques de traitement et de prédire le résultat. Selon l'ACT, SAK peut être détecté, dans certains cas, l'accumulation locale de sang dans les citernes basales peut fournir des informations sur la localisation d'un anévrisme rompu. Dans 15-18% des patients ACT révèle des hématomes intracérébrales de volume différent, des hémorragies intraventriculaires. La sévérité du syndrome de dislocation est très importante: déformation et déplacement des ventricules du cerveau, visualisation et état de l'enveloppe du pont. Avec le calage temporo-tentorial, ce réservoir est déformé, ou pas visualisé du tout, ce qui a une faible valeur pronostique. Parallèlement à cela, l'ACT permet de visualiser la zone d'oedème ischémique du cerveau avec les détails de sa taille et de sa localisation.

En fonction de la gravité de l'état, TCD de données cliniques, ACP, électroencéphalographie (EEG), il y a trois degrés de gravité de l'ischémie cérébrale due à une vasoconstriction - artériopathie: indemnisables et décompensée subcompensated.

1. L'ischémie compensée est caractérisée par: l'état des patients correspondant aux degrés I-II dans H-H; symptomatologie focale légère; CSA impliquant 2-3 segments des artères de la base du cerveau; ischémie selon la tomodensitométrie axiale, couvrant 1-2 parties du cerveau; Type EEG II (selon VV Lebedev, 1988 -. Violation modérée activité bioélectrique cérébrale, les changements de zone sont stockés dans des registres occipital rythme alpha-polymorphe, dans perednetsentralnyh conduit - nonroughness exprimée sous la forme - 0 activité).
2. Ischémie sous-compensée: le statut des patients correspondant au grade III dans H-H; un complexe symptomatique prononcé correspondant à la zone de spasme artériel et d'ischémie; propagation de la CSA à 4-5 segments d'artères; propagation du processus ischémique selon ACT par 2-3 parties; Type EEG III (exprimé perturbations activité électrique, des perturbations et - le rythme de fond activité polymorphe et - entre 0 et enregistrement des fusées éclairantes de grande amplitude bilatéral - synchrone activité à ondes lentes pendant plus de 1 ms).
3. Ischémie décompensée: gravité de l'affection selon le degré H-H IV-V; symptômes neurologiques focaux grossiers, jusqu'à la perte complète des fonctions; CSA est distribué à 7 segments d'artères basales et plus; la prévalence de l'ischémie par ACT est de 4 ou plus; Type IV des changements EEG (violations grossières de l'activité bioélectrique du cerveau, l'activité du caractère bilatéral-synchrone de la bande A domine sur toutes les pistes).

La gravité des patients du premier jour à partir du moment de la rupture de l'anévrisme ne dépend pas tant sur artériopathie (qui n'a pas encore le temps de se développer et le rétrécissement des artères causées par des mécanismes myogéniques et peuvent être qualifiés arteriospazm) comme une énorme percée de sang SAH dans les ventricules du cerveau, la présence et la localisation de intracérébrale hématome, tandis que le 4-7-e jour, et en particulier sur la 2ème semaine de la gravité de l'état est principalement déterminé par la gravité de l'artériopathie. Compte tenu de cette tendance, la gradation ci-dessus est pas tout à fait acceptable pour tous les saignements pendant les périodes, et permet de définir le risque opérationnel qui a développé à la suite d'une ischémie dans l'admission tardive des patients à l'aide de l'analyse à variables multiples. Ainsi, dans le cas de la compensation Cerebrolysin 50 chirurgie d'ischémie trale peut être entreprise immédiatement, tandis que la question de l'Etat subcompensated d'intervention est décidée sur une base individuelle. Ischémie décompensée est une contre-indication au traitement chirurgical et les patients sont soumis à un traitement conservateur actif similaire à améliorer leur condition (en général, il devient possible de 3-4 semaines chez les patients survivants).

Le «gold standard» dans le diagnostic des anévrismes artériels des vaisseaux cérébraux est l'angiographie cérébrale. Il permet d'identifier le sac anévrismal portant son artère, la gravité du cou et parfois sac enfant (emplacement rafale), la présence d'un thrombus dans l'anévrisme, la gravité et la prévalence artériopathie. La valeur informative de l'angiographie dépend de la méthode d'investigation et de la capacité diagnostique résolutive de l'appareil angiographique. Traitement mathématique système informatique moderne des angiographies équipés d'images angiographiques, permet d'augmenter l'artère partie de contraste souhaité d'augmenter sa taille, afin d'éliminer l'image des structures osseuses et récipient secondaire superposé sur la portion analysée (angiographie numérique). Cette technique présente des avantages sur série classique compte tenu des possibilités de contraste toutes les piscines pour une étude avec un minimum de produit de contraste, ce qui démontre un agent de contraste de l'avancement continu de lit vasculaire (surveillance vidéo) pour calculer une vitesse d'écoulement de sang; conduire un angle multi-axes, à n'importe quel angle, angiographie.

La précision du diagnostic avec cette technique atteint 95%. Cependant, l'étude angiographique dans la période aiguë peut être faussement négatif. Dans certains cas (2%) est possible en raison de l'anévrysme d'exécution sac ou masses thrombotiques ont exprimé des spasmes accumbens segment de l'artère avec l'absence de structures de contraste. Des études répétées sont réalisées en 10-14 jours et peut détecter un anévrisme. Selon les données de la littérature mondiale structures pathologiques se trouvent dans 49-61% des patients atteints de SAH. L'hémorragie résiduelle due à d'autres causes (microanévrysmes n'a pas été visualisée par l'angiographie, l'hypertension artérielle, les tumeurs, l'angiopathie amyloïde, la coagulopathie, lésions athérosclérotiques de la paroi du vaisseau, la vasculite, la télangiectasie hémorragique héréditaire).

Contre-indications pour l'étude sont:

• troubles respiratoires centraux (tachypnée, respiration pathologique, arrêt de la respiration spontanée), tachyarythmie sévère;
• la pression artérielle systémique instable avec une tendance à l'hypotension, y compris les médicaments a été maintenue à 100 mm (à une pression inférieure à 60 mm au cours phénomène observé angiographie « » Stop - contraste « ou psevdokarotidotromboz due à une surpression dans la cavité de la pression du crâne dans l'artère carotide interne, dans lequel le sang avec un agent de contraste ne pénètre pas dans les vaisseaux intracrâniens et le diagnostic d'anévrisme est impossible);
• troubles respiratoires dus à l'occlusion des voies respiratoires (avant son élimination).

Dans le cas du patient IV-V selon NN, l'étude peut être réalisée seulement en cas de chirurgie urgente; dans les cas opposés, il est conseillé de l'ajourner jusqu'à ce que l'état du patient s'améliore.

Les méthodes d'angiographie sont différentes, mais elles peuvent toutes être divisées en deux groupes: ponction et cathétérisme. Les techniques de ponction sont effectuées selon Seldinger et ne diffèrent que dans lequel des artères est perforé pour y introduire un agent de contraste. L'angiographie carotidienne (l'introduction du contraste dans l'artère carotide commune) et l'angiographie axillaire (l'introduction du contraste dans l'artère axillaire) sont le plus souvent réalisées. Cette dernière permet de contraster l'artère vertébrale, et si elle est faite à droite, alors les bassins des artères vertébrales droites et carotides droites sont contrastés.

La méthode de ponction permet d'obtenir un bon contraste des artères, est plus facile à tolérer par les patients et donne moins de complications, car nécessite l'introduction d'une plus petite quantité d'agent de contraste. Son inconvénient est l'impossibilité pour une étude d'obtenir des informations sur tous les bassins artériels du cerveau. Par conséquent, dans le diagnostic des anévrismes, le cathétérisme ou l'angiographie sélective est souvent utilisé. Habituellement, un cathéter est inséré à travers l'artère fémorale dans l'arche de l'aorte, et à partir de là, il est systématiquement porté à toutes les artères qui fournissent du sang au cerveau. Ainsi, pour une étude, vous pouvez obtenir des informations sur tous les bassins artériels du cerveau. Ceci est particulièrement important lorsque la clinique et les données de méthodes de recherche supplémentaires ne parviennent pas à établir la localisation d'un anévrisme. En outre, des informations sur tous les bassins sont nécessaires car, comme déjà mentionné, 10-15% ont plusieurs anévrismes de diverses artères. L'inconvénient de la méthode est sa laborieuse. La durée de l'étude et la nécessité d'utiliser une grande quantité de produit de contraste, qui dans un certain nombre de cas peut entraîner des complications sous la forme de l'approfondissement de l'angiospasme et la croissance de l'ischémie cérébrale. En règle générale, ces phénomènes sont réversibles et sont éliminés avec succès médicalement.

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