Diagnostic de l'inflammation des annexes utérines

Le diagnostic des lésions aiguës des appendices repose sur les données de l'anamnèse, les caractéristiques de l'évolution, les résultats des méthodes de recherche clinique, de laboratoire et instrumentale.

Anamnèse

Lors de l'étude des antécédents médicaux de la patiente, il convient de prêter attention aux caractéristiques de la vie sexuelle, aux interventions diagnostiques et/ou thérapeutiques transcervicales antérieures, aux interruptions de grossesse, aux interventions chirurgicales génitales, à la présence et à la durée d'utilisation d'un dispositif intra-utérin. Il est nécessaire d'identifier un lien éventuel entre l'apparition de la maladie et le cycle menstruel: de l'infection à la phase de desquamation. En cas de présence de maladies présentant des manifestations cliniques similaires dans les antécédents médicaux, il convient de préciser la durée de l'évolution, la nature et l'efficacité du traitement, les facteurs prédisposants (hypothermie, fatigue, etc.), la présence de troubles du cycle menstruel et d'infertilité.

Les patients atteints de salpingite aiguë ou de salpingo-ovarite se plaignent de douleurs d'intensité variable dans le bas-ventre, avec une irradiation caractéristique du sacrum, du bas du dos et de l'intérieur des cuisses, et beaucoup plus rarement du rectum. Les douleurs surviennent de manière aiguë ou s'intensifient progressivement sur plusieurs jours. Dans 60 à 65 % des cas, les femmes signalent une augmentation de la température corporelle et des pertes vaginales pathologiques: sanglantes, séreuses, purulentes. Des frissons doivent alerter le médecin sur la possibilité d'un processus purulent au niveau des appendices, et des frissons répétés doivent confirmer ce diagnostic. De nombreux patients se plaignent de vomissements au début de la maladie, mais des vomissements répétés indiquent souvent une propagation de l'infection au-delà des appendices. Des mictions fréquentes et douloureuses peuvent indiquer une inflammation des appendices causée par une infection spécifique ( gonocoque, chlamydia, mycoplasme).

Inspection

L'état du patient atteint de salpingite aiguë non purulente ou de salpingo-ovarite reste relativement satisfaisant. Les manifestations d'intoxication sont généralement absentes. La couleur de la peau et des muqueuses reste inchangée. La langue est humide. Le pouls correspond à la température corporelle. La tension artérielle est normale. La palpation du bas-ventre est douloureuse, mais il n'y a aucun symptôme d'irritation péritonéale.

En présence d'un processus purulent au niveau des annexes (pyosalpinx, pyovar, formation tubo-ovarienne ou abcès tubo-ovarien), l'état général du patient est jugé sévère ou modéré. La couleur de la peau, selon la gravité de l'intoxication, est pâle avec une teinte cyanosée ou grisâtre. Le pouls est fréquent, mais correspond généralement à la température corporelle. Une discordance entre ces paramètres apparaît avec une microperforation de l'abcès dans la cavité abdominale.

Il existe une tendance à l'hypotension due aux modifications des indices de volume: diminution du volume de sang circulant, de plasma et d'érythrocytes.

La langue reste humide. L'abdomen est mou, et un gonflement modéré de sa partie inférieure peut être observé. Aucun symptôme d'irritation péritonéale n'est détecté en l'absence de risque de perforation, mais la palpation de la région hypogastrique est généralement douloureuse. On peut souvent y palper une formation provenant des organes pelviens. Le bord palpatoire de la tumeur est plus haut que le bord percutané en raison de la fusion de l'abcès tubo-ovarien avec les anses intestinales.

L'examen du vagin et du col de l'utérus au spéculum permet de détecter des écoulements purulents, séreux-purulents ou sanguinolents. Les résultats d'un examen bimanuel dépendent du stade, du degré d'atteinte et de la durée du processus inflammatoire des annexes. Aux premiers stades de la salpingite séreuse aiguë, les modifications structurelles des trompes de Fallope peuvent ne pas être décelées; seules une sensibilité à leur emplacement et une douleur accrue lors du déplacement de l'utérus sont observées. La progression du processus entraîne une augmentation de l'œdème tissulaire inflammatoire, et des trompes molles et douloureuses commencent à être palpées. Si les fimbriae se collent et que les sections interstitielles des trompes s'obstruent, l'exsudat inflammatoire s'accumule dans leur lumière: des sactosalpinx se forment. Ces formations sacculaires ont souvent l'aspect d'une cornue et sont palpées sur le côté et en arrière du corps de l'utérus. L'atteinte simultanée des trompes de Fallope et des ovaires par le processus inflammatoire entraîne la formation d'un conglomérat unique de forme et de consistance irrégulières. Chez les patientes présentant une exacerbation d'une salpingo-ovarite de longue date, non accompagnée d'une activation d'une infection endogène, l'examen bimanuel révèle des appendices épaissis, légèrement mobiles, modérément douloureux et filandreux. Ces cas se caractérisent par une douleur aiguë des parois latérales du petit bassin, évoquant une gangliolite pelvienne. L'examen bimanuel en cas d'inflammation purulente des appendices permet de détecter un utérus légèrement dilaté, douloureux, surtout lorsqu'il est mixte, souvent fusionné en un seul conglomérat avec des appendices dilatés. Dans certains cas, des appendices dilatés en forme de cornée peuvent être palpés séparément sur le côté et derrière l'utérus. Bien souvent, en raison de la douleur aiguë, il est impossible d'obtenir des données précises sur l'état des appendices. Il convient toutefois de rappeler que l'inflammation purulente des appendices en phase de rémission du processus inflammatoire se caractérise par des contours assez nets, une consistance dense, une certaine mobilité et une douleur assez prononcée. Au cours de l'évolution aiguë du processus inflammatoire, la formation de l'appendice présente des contours flous et une consistance irrégulière; elle est généralement immobile, étroitement liée à l'utérus et intensément douloureuse; les tissus entourant l'utérus et les appendices sont pâteux.

Tests de laboratoire

Des analyses sanguines obligatoires, incluant l'analyse de la dynamique de la maladie, permettent d'établir la gravité du processus inflammatoire. Une augmentation du nombre de leucocytes supérieure à 9 • 10 ⁹ /l, une VS supérieure à 30 mm/h, une réaction positive à la protéine C-réactive (++-+), une teneur en acide sialique supérieure à 260 unités, une augmentation de la quantité d'haptoglobine dans le sérum sanguin à 4 g/l (avec une norme de 0,67 g/l), une diminution du coefficient albumine-globuline à 0,8.

L'analyse d'urine révèle les premiers signes d'une pathologie rénale, appelé syndrome urinaire isolé. Chez les patientes présentant un abcès tubo-ovarien, celui-ci se manifeste par une protéinurie ne dépassant pas 1 g/l, une leucocyturie de 15 à 25 mmol/l dans le champ de vision; une microhématurie; et l'apparition de 1 à 2 cylindres hyalins et/ou granuleux. L'apparition d'un syndrome urinaire est associée à une intoxication, à une altération du transit urinaire et, dans certains cas, à une antibiothérapie irrationnelle.

Diagnostic instrumental

De nos jours, l'échographie transabdominale est une méthode d'examen courante en pratique gynécologique. Dans de nombreux cas, elle permet de diagnostiquer des inflammations aiguës des organes génitaux internes. Cependant, l'interprétation des échogrammes est difficile si les trompes de Fallope enflammées sont légèrement dilatées, en présence d'adhérences importantes dans le petit bassin ou en cas d'obésité de la paroi abdominale antérieure. Lorsqu'il est possible de visualiser les trompes de Fallope en cas de salpingite aiguë, elles ressemblent à des formations liquidiennes allongées, de forme irrégulière, monochambre, à la structure interne homogène et aux parois fines, situées sur le côté ou en arrière de l'utérus. Les parois du pyosalpinx présentent des contours nets d'échogénicité moyenne, tandis que l'exsudat purulent est échonégatif. Le diagnostic différentiel échographique d'une pyovarie et d'une tumeur ovarienne est pratiquement impossible en raison de la similitude de leurs échogrammes, qui se présentent comme des formations arrondies d'échodensité réduite avec une capsule relativement claire. L'abcès tubo-ovarien se présente sous la forme d'une formation multi-chambres irrégulière aux contours flous. Une évaluation plus précise de l'état des organes génitaux internes sera possible grâce à l'introduction de l'échographie transvaginale en gynécologie. Cette méthode permettra de détecter les moindres modifications des différentes parties de la trompe de Fallope et de la structure de l'ovaire, d'identifier la limite entre les appendices altérés, de déterminer la nature de l'exsudat qu'ils contiennent et d'étudier en détail la structure de l'abcès tubo-ovarien.

La laparoscopie est largement utilisée comme méthode diagnostique complémentaire pour les maladies inflammatoires aiguës des annexes utérines. Elle permet non seulement d'éclaircir le diagnostic et de déterminer le degré d'atteinte des trompes de Fallope et des ovaires, mais aussi d'obtenir du matériel pour un examen bactériologique et bactériologique, de séparer les adhérences, d'éliminer les accumulations de pus, d'assurer l'administration d'antibiotiques à la lésion, etc. Le risque de propagation de l'infection lors de l'examen laparoscopique limite quelque peu son utilisation. Il est recommandé de n'utiliser cette méthode qu'en cas d'abdomen aigu d'étiologie inconnue, mais avec une prédominance du tableau clinique d'inflammation aiguë des annexes utérines. Cette approche s'est avérée tout à fait justifiée et a permis aux auteurs de confirmer la présence d'un processus inflammatoire des annexes dans 69,8 % des cas. Chez 16 % des femmes, l'identification d'une pathologie chirurgicale a été réalisée, chez 4 % d'entre elles, la détection d'une grossesse extra-utérine, d'une apoplexie ovarienne ou d'une torsion du pédicule tumoral ovarien a été réalisée. Chez 10 % des femmes, aucune pathologie des organes pelviens n'a été détectée. Notre expérience de la laparoscopie pour le diagnostic d'une inflammation des appendices utérins nous permet de partager pleinement le point de vue des auteurs.

L'image laparoscopique donne une idée précise de la nature et de l'extension du processus inflammatoire dans le petit bassin. Une trompe de Fallope hyperémique et œdémateuse, présentant une faible activité motrice, et dont l'extrémité ampullaire libre produit un écoulement trouble, témoigne d'une salpingite catarrhale aiguë. En cas de salpingite purulente, des dépôts fibrineux ou fibrino-purulents et du pus s'écoulant de sa lumière sont visibles sur la séreuse de la trompe. Un élargissement en cornue de la trompe, dont l'extrémité ampullaire est obturée, témoigne de la formation d'une pelvipéritonite. La présence d'une pelvipéritonite peut être confirmée par une hyperémie du péritoine pariétal et viscéral, avec des zones hémorragiques, des dépôts fibrineux et/ou purulents, ainsi que par un épanchement trouble, hémorragique ou purulent dans l'espace rétro-utérin. Lorsqu'un pyosalpinx ou une formation tubo-ovarienne se rompt, un trou de perforation peut être observé; dans le cas d'un processus d'adhésion étendu, cette complication est indiquée par un écoulement abondant de pus de la zone des appendices altérés.

Il existe 5 tableaux laparoscopiques: salpingite catarrhale aiguë; salpingite catarrhale avec pelvipéritonite; salpingo-ovarite aiguë purulente avec pelvipéritonite ou péritonite diffuse; formation tubo-ovarienne inflammatoire purulente; rupture du pyosalpinx ou de la formation tubo-ovarienne, péritonite diffuse.

L'identification du facteur microbien à l'origine du processus inflammatoire aigu est particulièrement importante pour les cliniciens. À cette fin, il est recommandé d'utiliser plus largement les diagnostics rapides: microscopie optique et à fluorescence de frottis de matériel natif, examen des exsudats purulents en rayons ultraviolets transmis, chromatographie gaz-liquide et immunofluorescence indirecte. Une idée plus précise de l'étiologie de la maladie peut être obtenue grâce aux méthodes de recherche par culture, qu'elles soient traditionnelles ou en anaérobiose stricte. Le temps consacré aux recherches bactériologiques est récompensé par la précision des résultats obtenus, garantissant ainsi une correction efficace du traitement antibactérien. Cependant, il convient de rappeler que la fiabilité des résultats des analyses bactériologiques ne dépend pas seulement et pas tant du travail qualifié des services de laboratoire, mais aussi de la précision du prélèvement des échantillons par les cliniciens. La véritable cause du processus inflammatoire se reflète dans les résultats de l'étude de l'exsudat prélevé directement au site de l'inflammation lors d'une laparotomie ou d'une laparoscopie. La fiabilité de l’étude du matériel obtenu par ponction du fornix vaginal postérieur est quelque peu inférieure.

Compte tenu du rôle croissant de la chlamydia dans l'étiologie de l'inflammation aiguë des annexes utérines, il est nécessaire d'en tenir compte lors de l'examen, en utilisant les méthodes de diagnostic cytologique et sérologique disponibles. Les études bactériologiques visant à identifier une éventuelle infection gonococcique restent pertinentes.

Ainsi, une étude approfondie de l'anamnèse, une évaluation de l'état général et des données d'un examen gynécologique, ainsi que des tests de laboratoire (analyses cliniques et biochimiques du sang et de l'urine, études bactériologiques et bactérioscopiques de l'exsudat et du pus), l'utilisation de l'échographie et, si nécessaire, la laparoscopie permettent de poser un diagnostic précis de l'inflammation aiguë des appendices utérins, de déterminer la gravité et l'étendue du processus, la nature de l'agent pathogène et, par conséquent, d'effectuer une thérapie adéquate.