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Inflammation des appendices utérins (salpingoophorite) - Traitement
Dernière revue: 06.07.2025

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Le traitement de l'inflammation aiguë des annexes utérines doit être réalisé exclusivement en milieu hospitalier. Cette règle s'applique également aux patientes présentant une évolution aiguë sans manifestations cliniques évidentes. Plus tôt la patiente est hospitalisée, plus le traitement adéquat sera instauré à temps et plus grandes seront les chances de réduire les effets indésirables caractéristiques de ce type de maladie. Selon nos observations, les tentatives de traitement ambulatoire multiplient par près de trois le pourcentage de complications immédiates et à long terme telles que la propagation du processus inflammatoire et la formation de foyers purulents dans le petit bassin, la chronicité de la maladie, les troubles des fonctions menstruelles et reproductives, et le développement d'une grossesse extra-utérine.
Les patients ont besoin de repos physique et mental. Selon les caractéristiques de la maladie, un repos au lit est prescrit pendant 3 à 5 à 7 jours. Les plats épicés sont exclus du régime alimentaire. Les femmes atteintes de maladies inflammatoires aiguës des organes génitaux internes, en particulier celles présentant une évolution chronique récurrente, présentent divers troubles psycho-émotionnels (troubles du sommeil, de l'appétit, irritabilité accrue, fatigue rapide, etc.). Il est donc conseillé de faire appel à un psychothérapeute et de prescrire des sédatifs et des somnifères.
La principale méthode de traitement de l'inflammation aiguë des annexes utérines est l'antibiothérapie. Elle est pratiquée seule ou en association avec des traitements chirurgicaux. L'antibiothérapie doit être instaurée le plus tôt possible, c'est-à-dire immédiatement après le prélèvement de matériel pour les examens bactérioscopiques, cytologiques et de culture. La détermination de la nature de la flore et de sa sensibilité aux antibiotiques nécessite un certain temps, et la prescription d'une antibiothérapie, comme indiqué précédemment, est une mesure d'urgence. Le choix des médicaments doit donc être empirique, en respectant les règles suivantes:
- Tenez compte du tableau clinique de la maladie, qui a ses propres caractéristiques pour différents agents pathogènes.
- N’oubliez pas que dans les conditions modernes, le processus inflammatoire est souvent causé par une infection mixte.
- N'oubliez pas l'évolution possible en deux phases de la maladie en raison de l'ajout d'une infection anaérobie.
- Changer le traitement antibiotique s’il n’y a pas d’effet clinique après 3 jours de traitement.
Par exemple, une inflammation aiguë des appendices d'origine gonorrhéique se caractérise par les signes suivants: début de la maladie associé aux règles; lésions multiples; atteinte des appendices des deux côtés; propagation fréquente de l'infection au péritoine pelvien; écoulement sanglant ou purulent des voies génitales. Les gonocoques coexistent souvent avec les trichomonas et les chlamydias. Le médicament de choix dans cette situation est la pénicilline en association avec le métronidazole ou le tinidazole à des doses standard. Après confirmation de la présence d'une infection à chlamydia, des antibiotiques de la famille des tétracyclines ou des macrolides sont ajoutés.
La salpingite aiguë à Chlamydia se caractérise par une évolution relativement bénigne mais prolongée. Les principales plaintes des patients sont des douleurs abdominales persistantes, irradiant vers le bas du dos, le sacrum et l'aine. Avec le développement d'une périhépatite, des douleurs dans l'hypochondre droit s'ajoutent. L'écoulement génital est abondant, séreux-purulent ou purulent-séreux. En règle générale, tous les symptômes s'aggravent progressivement. Chez la moitié des patients présentant une maladie objectivement grave, la température corporelle reste normale ou subfébrile. L'infection à Chlamydia entraîne rarement la formation de tumeurs tubo-ovariennes, mais en raison de sa tendance à développer un processus adhésif, elle provoque une infertilité tubaire. Seul un traitement étiotrope précoce peut préserver la santé et la fonction reproductive de la femme. Les tétracyclines et les macrolides ont l'effet le plus actif contre la chlamydia, et doivent être prescrits à des doses assez élevées pendant une longue période.
La tétracycline et l'oxytétracycline dihydratée sont prescrites par voie orale à raison de 0,5 g (500 000 UI) toutes les 6 heures pendant 2 à 3 semaines, le chlorhydrate de tétracycline par voie intramusculaire à raison de 0,05 à 0,1 g 2 à 3 fois par jour pendant 10 jours. Le chlorhydrate de doxycycline (vibramycine) peut être utilisé selon le schéma suivant: 3 jours, 2 gélules (0,2 g) 3 fois par jour et 0 jour, 1 gélule (0,1 g) 3 fois par jour.
L'érythromycine est administrée par voie orale à raison de 0,5 g (500 000 UI) 4 fois par jour pendant 10 à 14 jours. Le phosphate d'érythromycine est administré par voie intraveineuse à raison de 0,2 g (200 000 UI) toutes les 8 heures pendant 7 à 10 jours; le médicament est dilué dans 20 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et administré lentement sur une période de 3 à 5 minutes.
La nécessité d'un traitement antibactérien visant à éliminer une infection anaérobie est indiquée par les caractéristiques suivantes de l'évolution clinique du processus inflammatoire des appendices: apparition brutale de la maladie après un accouchement, un avortement, une autre intervention intra-utérine ou la pose d'un DIU, caractérisée par une forte fièvre, des frissons et une douleur intense. Une contamination par des bactéries anaérobies peut être indiquée par une détérioration répétée de l'état de la patiente, malgré le traitement antibactérien standard (processus « en deux étapes »). Un examen objectif de l'infection anaérobie révèle une infiltration tissulaire importante, la formation d'abcès et une odeur putride désagréable de l'exsudat. Une leucocytose relativement basse s'accompagne d'une légère diminution du taux d'hémoglobine et d'une augmentation significative de la VS. En cas de suspicion d'infection anaérobie, les médicaments de choix sont le métronidazole (flagil, clion, trichopolum) et le tinidazole (fazizhin, tricanix). Le métronidazole et ses analogues sont prescrits par voie orale à raison de 0,5 g 3 à 5 fois par jour; Thiidazole: 0,5 g 2 fois par jour; la durée du traitement est de 7 à 10 jours. Dans les cas graves, 100 ml de métragol (500 mg) sont administrés par voie intraveineuse deux fois par jour.
La clindamycine (dalacine C) est très efficace contre les bactéries anaérobies, tandis que la lincomycine et le chloramphénicol sont un peu moins efficaces. La clindamycine peut être administrée par voie intraveineuse à raison de 0,6 à 0,9 g toutes les 6 à 8 heures ou par voie orale à raison de 0,45 g 3 à 4 fois par jour. Le chlorhydrate de lincomycine est administré par voie intramusculaire à raison de 0,6 g toutes les 8 heures ou par voie orale à raison de 0,5 g 3 fois par jour. La lévomycétine est administrée par voie orale à raison de 0,5 g 3 à 4 fois par jour; le succinate de chloramphénicol est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse à raison de 0,5 à 1 g toutes les 8 à 12 heures.
En l'absence de signes cliniques clairs caractéristiques d'un type d'infection particulier, avant de recevoir les résultats d'une analyse de laboratoire, il est conseillé de prescrire une association d'antibiotiques couvrant le spectre d'agents pathogènes le plus courant: gonocoque, chlamydia, bactéries aérobies et anaérobies à Gram positif et négatif. De plus, lors du choix d'un médicament, il est nécessaire de prendre en compte la vitesse de pénétration des antibiotiques dans l'organe affecté et leur demi-vie de dégradation dans le foyer inflammatoire. Les associations suivantes répondent à ces exigences:
- - pénicillines avec aminosides;
- - céphalosporines avec aminosides;
- - céphalosporines avec tétracyclines;
- - lincomycine ou clindamycine avec aminosides.
Il ne faut pas oublier que les pénicillines, céphalosporines et aminosides semi-synthétiques ont un large spectre d'action sur les micro-organismes aérobies Gram positifs et Gram négatifs, mais ne sont pas suffisamment actifs contre les anaérobies non clostridiens, les chlamydia et les mycoplasmes. Cependant, les pénicillines les plus récentes (pipéracilline, aélocilline) et les céphalosporines (céfotaxime, céfoxitine) sont efficaces contre de nombreuses formes d'anaérobies. Les antibiotiques tétracyclines ont un spectre d'action antimicrobien assez large, y compris contre les chlamydia et les mycoplasmes, mais n'affectent pas les infections anaérobies. La lincomycine et la clindamycine sont actives contre la plupart des cocci Gram positifs, certaines bactéries Gram positives, de nombreux anaérobies non sporulés et les mycoplasmes. Les aminosides sont des antibiotiques à large spectre; Ils sont efficaces contre les bactéries Gram positives et surtout Gram négatives, mais sont sans effet sur les chlamydias et les anaérobies. Par conséquent, chez les patients suspectés d'infection anaérobie, il est conseillé de compléter l'association antibiotique par du métronidazole ou du tinidazole.
Les doses des médicaments dépendent du stade et de l'étendue du processus inflammatoire. En cas de salpingite catarrhale aiguë et de salpingo-ovarite sans signes d'inflammation du péritoine pelvien, il suffit de prescrire une administration intramusculaire de doses moyennes d'antibiotiques pendant 7 à 10 jours.
- 1 à 2 millions d’unités de pénicilline sodique ou de sel de potassium toutes les 6 heures;
- 1 g de sel de sodium de méthicilline également toutes les 3 heures;
- 0,5 g d’oxacilline ou de sel de sodium d’ampicilline 4 à 6 fois par jour;
- 1 g d'ampiox 3 à 4 fois par jour;
- 0,5 g de céphaloridine (céporine) ou de céfazoline (céfzol) toutes les 6 heures;
- 0,6 g de chlorhydrate de lincomycine après 8 heures, phosphate de clindamycine (Dalacin C) au même dosage;
- 0,5 g de sulfate de kanamycine 2 à 3 fois par jour;
- 0,04 g de sulfate de gentamicine 3 fois par jour.
La plupart des médicaments à base de tétracycline sont pris par voie orale sous forme de comprimés ou de capsules: chlorhydrate de tétracycline 0,2 g 4 fois par jour, chlorhydrate de métacycline 0,3 g 2 fois par jour, chlorhydrate de doxycycline 0,1 g également 2 fois par jour.
Les annexites aiguës, pathogéniquement associées aux manipulations intra-utérines, aux avortements artificiels (notamment extra-hospitaliers), aux dispositifs intra-utérins et aux interventions chirurgicales sur les organes génitaux internes, sont suspectes de développer une infection anaérobie. Dans de tels cas, il est donc recommandé de compléter l'ensemble des agents antibactériens par des préparations de tinidazole ou de métronidazole. Le métronidazole (Flagyl, Trichopolum, Klion) est prescrit par voie orale à raison de 0,5 g 3 fois par jour, le tinidazole (Fazizhin, Tricanix) à raison de 0,5 g 2 fois par jour.
En cas de salpingite purulente aiguë ou d'annexite, l'intensité du traitement antibactérien doit être augmentée. Pour ce faire, en augmentant les doses d'antibiotiques, il est conseillé d'en administrer un par voie intraveineuse. L'association la plus rationnelle, offrant un large spectre d'action antibactérienne, une pénétration rapide et profonde dans la lésion, est l'administration intramusculaire d'aminosides avec une perfusion intraveineuse de clindamycine. L'association de l'administration intramusculaire d'aminosides avec une perfusion intraveineuse de pénicillines ou de céphalosporines est assez efficace. Dans ce cas, le sulfate de gentamicine est administré à raison de 80 mg toutes les 8 à 12 heures, et le sulfate de kanamycine à raison de 0,5 g toutes les 6 heures. Des perfusions intraveineuses goutte à goutte de phosphate de klindamycine sont réalisées à raison de 600 mg toutes les 6 à 8 heures, du sel sodique de benzylpénicilline à raison de 5 à 10 millions d'UI toutes les 12 heures, du sel disodique de carbénicilline à raison de 2 g toutes les 4 à 6 heures, du sel sodique d'ampicilline à raison de 1 g toutes les 4 à 6 heures, et de la céphaloridine ou de la céfazoline à raison de 1 g toutes les 6 à 8 heures. Il est tout à fait judicieux de compléter l'association antibiotique par du métronidazole intraveineux (Metrogyl) à raison de 500 mg 2 à 3 fois par jour, et en cas de réactions positives à la chlamydia, par de la doxycycline (100 mg toutes les 12 heures, également par voie intraveineuse).
En cas d'effet clinique favorable, des antibiotiques intraveineux doivent être administrés pendant au moins 4 jours, puis des antibiotiques intramusculaires et entéraux peuvent être utilisés. L'antibiothérapie est arrêtée 2 jours après le retour à la normale de la température corporelle, mais au plus tôt 10 jours après le début du traitement. En l'absence de dynamique positive, le plan de traitement du patient doit être réexaminé rapidement, au plus tard 48 heures après. L'efficacité du traitement est surveillée par l'évaluation des manifestations cliniques et biologiques: température corporelle, douleur, signes péritonéaux, analyses sanguines cliniques et biochimiques reflétant la phase aiguë de l'inflammation. Si nécessaire, une laparoscopie est utilisée.
Afin d'accroître l'efficacité de l'antibiothérapie, nous avons commencé ces dernières années à utiliser avec succès des injections intra-utérines d'antibiotiques selon la méthode de B.I. Medvedev et al. (1986). Nous utilisons divers médicaments à large spectre, mais le plus souvent des aminosides: sulfate de kanamycine, sulfate de gentamicine, tobramycine, amikacine. Par voie transcervicale, sans dilater le canal cervical, une longue aiguille munie d'un guide est introduite dans la zone de l'angle tubulaire; la pointe de l'aiguille est prolongée de 1,5 à 2 mm; 2 à 3 ml d'une solution contenant une dose quotidienne ou unique d'antibiotique sont injectés sous la muqueuse et partiellement dans la couche musculaire. L'injection d'une dose unique n'était utilisée que lorsque l'évolution de la maladie nécessitait l'utilisation de quantités maximales de médicament. En raison de l'impossibilité de dissoudre les antibiotiques dans un volume limité de liquide (2 à 3 ml), seule une partie de la dose quotidienne était administrée par voie intra-utérine, le reste étant complété par des injections intramusculaires classiques. Le traitement consiste en 6 à 8 injections intra-utérines une fois par jour, alternativement du côté droit et du côté gauche.
Les sulfanilamides et les dérivés du nitrofuranes ne sont actuellement pas privilégiés dans le traitement de l'inflammation aiguë des annexes utérines; ils sont utilisés lorsque les analyses de laboratoire confirment la résistance des agents pathogènes aux antibiotiques. On prescrit généralement des sulfamides à libération prolongée, dont l'utilisation entraîne moins d'effets secondaires. La sulfapyridazine est administrée par voie orale une fois par jour: 2 g le premier jour d'administration, 1 g les jours suivants. La durée du traitement est de 7 jours. En cas d'évolution sévère de la maladie, la sulfamonométhoxine et la sulfadiméthoxine sont utilisées aux mêmes dosages; en cas d'évolution légère à modérée, les doses sont divisées par deux: 1 g le premier jour d'administration, 0,5 g les jours suivants. On utilise le médicament combiné Bactrim (Biseptol), un comprimé ou une ampoule (5 ml) contenant 400 mg de sulfaméthoxazole et 80 mg de triméthoprime. Dans les cas d'inflammation légère à modérée, les patients reçoivent 2 comprimés 2 fois par jour; dans les cas graves, 2 ampoules de Biseptol (10 ml) sont diluées dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 % et administrées par voie intraveineuse en perfusion toutes les 12 heures. La durée du traitement est de 5 à 7 jours. Les nitrofuranes (furagine, furadonine, furazolidone) sont prescrits à raison de 0,1 g 4 fois par jour. Le sel de potassium de furagine (Solafur) peut être administré par voie intraveineuse en perfusion sous forme de solution à 0,1 %, à raison de 300 à 500 ml par jour. La durée du traitement par nitrofuranes est de 7 à 10 jours.
La durée du traitement antibiotique, en particulier chez les patients affaiblis, nécessite l'utilisation prophylactique d'antifongiques. À cette fin, des comprimés de nystatine (1 million d'unités) et de lévorine (500 000 unités) sont prescrits par voie orale 3 à 4 fois par jour.
Il est judicieux d'inclure des dérivés de pyrazolone dans la gamme thérapeutique, car ils possèdent des propriétés analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires. Parmi ces médicaments figurent l'antipyrine et l'amidopyrine, prescrites en comprimés de 0,25 g 2 à 3 fois par jour, le butadion (0,05 g 4 fois par jour) et l'analgine (comprimés de 0,5 g ou injections de 1 à 2 ml d'une solution à 50 %).
L'utilisation d'antihistaminiques à effet anti-inflammatoire est justifiée d'un point de vue pathogénique. 2 à 3 fois par jour, les patients reçoivent de la diphenhydramine en comprimés de 0,05 g ou par voie intramusculaire 1 à 2 ml d'une solution à 1 %, de la diprazine (pipolfène) en comprimés de 0,025 g ou par voie intramusculaire 1 ml d'une solution à 2,5 %, de la suprastine en comprimés de 0,025 g ou par voie intramusculaire 1 ml d'une solution à 2 %, et du tavegil en comprimés (0,001 g) ou en injections (2 ml contenant 0,002 g de la substance). L'effet des antihistaminiques est renforcé par le chlorure et le gluconate de calcium, administrés par voie intraveineuse à raison de 5 à 10 ml d'une solution à 10 %. G.M. Savelyeva et L.V. Antonova (1987) recommandent fortement l'utilisation d'histaglobuline, une association de chlorure d'histamine et de γ-globuline, qui augmente la capacité de l'organisme à inactiver la gnetamine libre et renforce les propriétés protectrices du sang. L'histaglobuline est administrée par voie sous-cutanée tous les 2 à 4 jours à raison de 1 à 2 à 3 ml, le traitement comprenant 3 à 6 injections.
Il est souhaitable d'inclure des sédatifs dans la gamme d'agents thérapeutiques qui régulent les fonctions du système nerveux central, renforcent l'effet des analgésiques et possèdent des propriétés antispasmodiques. L'infusion et la teinture de racine de valériane, d'agripaume et de pivoine sont largement utilisées.
Les maladies inflammatoires des annexes utérines se développent souvent chez les femmes, avec une diminution marquée de la réactivité immunitaire spécifique et un affaiblissement des défenses non spécifiques de l'organisme. L'antibiothérapie étiotrope perturbe davantage les processus qui assurent la tolérance du macroorganisme aux effets de l'infection. Par conséquent, l'augmentation de la résistance de la patiente à l'infection est un élément important d'un traitement complexe. Une gamme assez large de médicaments peut être utilisée à cette fin:
- immunoglobuline antistaphylococcique: 5 ml par voie intramusculaire tous les 1 à 2 jours, pour une cure de 3 à 5 injections;
- immunoglobuline humaine normale, ou polyglobuline: 3 ml par voie intramusculaire tous les 1 à 2 jours, pour une cure de 3 à 5 injections;
- anatoxine staphylococcique adsorbée 0,5-1 ml par voie sous-cutanée dans la zone de l'angle inférieur de l'omoplate tous les 3-4 jours, pour une série de 3 injections; Le schéma suivant d'administration de l'anatoxine staphylococcique purifiée concentrée est également recommandé: sous la peau du pli inguinal de la cuisse une fois tous les 3 jours à doses croissantes (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 et 1,2 ml), le médicament est utilisé après la disparition des symptômes aigus de l'annexite;
- si la genèse staphylococcique de la maladie est confirmée, l'administration intraveineuse goutte à goutte de 200 ml de plasma antistaphylococcique hyperimmun donne un excellent effet, qui, selon la gravité de la maladie, est répété après 1-2-3 jours;
- dérivés de pyrimidine et de purine qui augmentent l'efficacité des antibiotiques, stimulent la phagocytose et la production d'anticorps, et ont des propriétés anti-inflammatoires et anabolisantes prononcées: parmi les dérivés de pyrimidine, les plus utilisés sont le pentoxyl en comprimés de 0,4 g 3 fois par jour et le méthyluracile en comprimés de 0,5 g 3 fois par jour, et parmi les dérivés de purine, l'orotate de potassium à 0,5 g 2 fois par jour;
- l'enzyme protéique lysozyme, qui, en plus de sa capacité à stimuler la réactivité non spécifique du corps, possède des propriétés antibactériennes et anti-inflammatoires, est administrée par voie intramusculaire à raison de 100 mg 2 à 3 fois par jour, pendant une durée de 7 à 10 jours;
- vitamines B12, C et acide folique, qui renforcent l'effet des adjuvants, c'est-à-dire des agents qui augmentent les défenses non spécifiques de l'organisme;
- lipopolysaccharides d'origine bactérienne, dont le plus étudié est le prodigiosan, qui active l'immunité cellulaire, augmente le taux de gammaglobulines et a un effet adjuvant dans la synthèse des anticorps: une solution à 0,005 % de prodigiosan à raison de 0,5 à 1 ml est administrée par voie intramusculaire à intervalles de 4 jours, la durée du traitement est de 3 à 4 injections;
- d'autres médicaments qui stimulent les processus immunologiques, en particulier le lévamisole (decaris), la thymaline, la taktivine.
Le lévamisole agit principalement sur les facteurs de l'immunité cellulaire, normalisant les fonctions des lymphocytes T et des phagocytes. Il existe de nombreux schémas d'administration du médicament. Les suivants sont utilisés:
- 50 mg une fois par jour pendant 3 jours consécutifs avec une pause de 4 jours, 450 mg par cure;
- 150 mg une fois par semaine, également 450 mg par cure.
Le lévamisole est contre-indiqué en cas d'antécédents allergiques défavorables, de maladies hépatiques et rénales sévères et de teneur en leucocytes dans le sang périphérique inférieure à 4 • 10 9 /l.
La thymaline régule le nombre et le rapport des lymphocytes T et B, stimule les réponses immunitaires cellulaires, améliore la phagocytose et accélère les processus de régénération. Elle est prescrite par voie intramusculaire à raison de 10 mg 2 à 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours.
Taktivin normalise les paramètres quantitatifs et fonctionnels du système immunitaire T. Il est administré par voie sous-cutanée à raison de 1 ml une fois par jour pendant 7 à 14 jours.
La stimulation des facteurs de défense et d'immunité non spécifiques peut être obtenue par autotransfusion de sang irradié aux ultraviolets (AUFOK). Outre l'activation du complément et l'activité phagocytaire des neutrophiles, la normalisation du lysozyme et l'augmentation des caractéristiques quantitatives et fonctionnelles des lymphocytes T et B, l'AUFOK a divers effets sur l'organisme du patient. Son puissant effet bactéricide et oxygénant, son effet stimulant sur les processus d'hématopoïèse et de régénération, ainsi que son effet bénéfique sur les propriétés rhéologiques du sang et la microcirculation sont à la base de l'utilisation généralisée de l'AUFOK pour le traitement des maladies inflammatoires aiguës des organes génitaux féminins. Le volume de sang irradié est déterminé à raison de 1 à 2 ml pour 1 kg de poids corporel du patient. Le débit d'exfusion et de perfusion est de 20 ml/min. La durée du traitement est de 5 à 10 séances.
En cas d'intoxication grave accompagnant le développement de processus inflammatoires aigus, un traitement par perfusion est indiqué, avec un contrôle strict du rapport entre la quantité de solution administrée et le liquide excrété (urine, sueur, excrétion de vapeurs liquides par les poumons). Si la fonction excrétoire des reins n'est pas altérée, la quantité maximale de solution administrée est de 30 ml/kg/jour. Lorsque la température corporelle augmente de 1 °C, la quantité de liquide perfusé augmente de 5 ml/kg/jour. Pour un poids corporel moyen de 60 à 70 kg, environ 2 000 ml de liquide sont administrés par voie intraveineuse au cours de la journée.
Il est à noter que l’effet détoxifiant peut être obtenu en utilisant 3 principes:
- dilution du sang, qui réduit la concentration de toxines; tous les substituts du plasma peuvent être utilisés à cette fin, y compris les solutions salines et le glucose;
- attraction des toxines du sang et de l'espace interstitiel et leur liaison par formation de complexes (hémodes, néohémodes, polydes, néocompensane) ou adsorption à la surface de molécules (réololiglucine, gélatinol, albumine);
- élimination des toxines dans les urines en augmentant la diurèse (mannitol, lasix).
Pour que le traitement complexe de l'annexite aiguë soit efficace, il est nécessaire de suivre une approche individuelle adaptée à chaque cas. Cela ne concerne pas seulement l'antibiothérapie rationnelle, comme indiqué précédemment. Tous les éléments du traitement doivent être individualisés.
Dans 60 % des cas, par exemple, l'exacerbation d'une inflammation chronique des annexes n'est pas associée à l'activation de l'agent infectieux ni à une réinfection. Elle est provoquée par des facteurs non spécifiques: surmenage, hypothermie, situations stressantes et maladies extragénitales, sur fond de diminution de la réactivité immunologique de la femme. Dans la pathogenèse des rechutes d'annexite chronique, les processus d'autosensibilisation et d'autoallergisation, les dysfonctionnements du système nerveux, les troubles hémodynamiques du bassin pelvien et la synthèse altérée des hormones stéroïdes par les ovaires jouent un rôle important. Tous ces éléments déterminent le choix individuel d'un traitement complexe. Dans de tels cas, une antibiothérapie massive et prolongée est inutile. L'accent est mis sur l'utilisation d'anti-inflammatoires non spécifiques désensibilisants, rhéologiquement actifs, avec immunocorrection et prise simultanée d'adaptogènes. Il est rationnel de prescrire des doses minimales d'hormones sexuelles, de vitamines et d'introduire tôt la physiothérapie en tenant compte de la phase du cycle menstruel.
En cas de salpingite catarrhale aiguë ou de salpingo-ovarite présentant des manifestations cliniques légères, outre une antibiothérapie adaptée, il suffit de prescrire des sédatifs et des antihistaminiques, des dérivés de pyrimidine ou de purine, ainsi que des vitamines. Si l'évolution clinique du processus inflammatoire est modérée, il est nécessaire, dans le cadre d'une antibiothérapie adéquate, de recourir à l'administration parentérale d'antihistaminiques et de renforcer l'immunocorrection. Des séances d'AUFO et des perfusions détoxifiantes sont justifiées.
Une évolution objectivement sévère d'une inflammation aiguë ou d'une exacerbation chronique des appendices utérins nécessite une utilisation maximale de tous les agents thérapeutiques. Un traitement antibactérien, détoxifiant, désensibilisant et immunocorrecteur intensif est mis en œuvre sous surveillance clinique attentive et contrôle des analyses de laboratoire. Le choix du traitement ultérieur dépend de l'option thérapeutique envisagée parmi les trois suivantes:
- dynamique positive des manifestations cliniques et biologiques;
- progression ultérieure de la maladie;
- absence de changements significatifs dans l'état du patient dans les 48 heures.
Dans le premier cas, la thérapie commencée doit être poursuivie, car elle s'avère adéquate.
Dans le second cas, la détérioration de l'état de la patiente indique une menace ou une perforation déjà existante du pyosalpinx, du pyovar ou de la formation tubo-ovarienne. Les signes de cette complication sont: une forte augmentation des douleurs abdominales basses, accompagnée de vomissements; une élévation de la température corporelle avec frissons; l'apparition de symptômes péritonéaux; une hypertrophie progressive des appendices avec perte de netteté des limites; une forte détérioration de la formule leucocytaire du sang périphérique; une augmentation de la VS. Dans une telle situation, une intervention chirurgicale urgente est indiquée.
Dans le troisième cas, il est nécessaire de clarifier l'état des appendices afin de corriger le traitement ultérieur. Dans les conditions actuelles, dans une telle situation, la méthode de choix est la laparoscopie thérapeutique et diagnostique. Si une salpingite aiguë catarrhale ou purulente est confirmée, un drainage de la zone des appendices est réalisé, suivi d'une antibiothérapie pendant 3 à 5 jours.
Si un pyosalpinx, un pyovar ou un abcès tubo-ovarien en développement est détecté lors d'une laparoscopie, l'âge de la patiente, son souhait de préserver la fonction reproductive et les pathologies concomitantes des organes génitaux féminins (fibromes utérins, endométriose des appendices, kystes ovariens, etc.) doivent être pris en compte lors du choix de la stratégie thérapeutique. Chez les femmes de plus de 35 ans, ainsi que chez les patientes de tout âge présentant des pathologies concomitantes des organes génitaux, il est possible de se limiter à un drainage du site inflammatoire pour poursuivre l'antibiothérapie. Sans réduire l'intensité du traitement anti-inflammatoire général, il est nécessaire de surveiller attentivement la dynamique du processus. Si l'état de la patiente s'aggrave, une intervention chirurgicale urgente peut se poser. Si le processus inflammatoire actif peut être éliminé, mais que la formation d'appendices persiste, la patiente est alors candidate à une intervention chirurgicale programmée. Chez les jeunes femmes ne présentant pas de pathologie concomitante des organes génitaux et souhaitant préserver leur fonction reproductive, il est conseillé de pratiquer une ponction de la formation purulente lors de la laparoscopie, d'évacuer l'exsudat, de laver et de drainer la cavité, permettant ainsi l'administration d'antibiotiques directement sur la lésion pendant 3 à 5 jours. La meilleure option pour ce traitement est de le réaliser sous contrôle laparoscopique dynamique.
La ponction des formations inflammatoires peut être réalisée par le fornix vaginal postérieur, sous contrôle échographique (de préférence transvaginal) ou tomodensitométrique. Après aspiration de l'exsudat purulent, un drainage de la cavité est réalisé à l'aide d'un cathéter spécial ou des antibiotiques sont administrés. Dans ce dernier cas, la ponction de la formation purulente peut être réalisée 2 à 3 fois à 2 à 3 jours d'intervalle. Certains auteurs insistent sur l'inadéquation de cette méthode de traitement, invoquant l'ampleur des modifications destructrices des appendices utérins et de leurs lésions purulentes. Il nous semble que cette opinion n'est justifiée qu'en cas de processus inflammatoire chronique récurrent avec formation de pyosalpinx bilatéraux ou d'abcès tubo-ovariens. Cependant, si une inflammation aiguë des appendices avec formation d'un abcès unilatéral dans la trompe de Fallope ou l'ovaire survient pour la première fois, si elle n'est pas la conséquence d'une endomyométrite et n'est pas associée à une pelvipéritonite, un effet positif est attendu. Les méthodes diagnostiques modernes (laparoscopie, échographie transvaginale, tomodensitométrie) permettent un diagnostic précis et une ponction douce, et les agents antibactériens les plus récents éliminent efficacement l'infection. Certains auteurs rapportent la préservation de la perméabilité des trompes de Fallope chez 41,8 % des femmes ayant bénéficié d'un traitement complexe par laparoscopie thérapeutique et diagnostique dynamique, drainage transabdominal ou transvaginal.
Dans la grande majorité des cas, les processus inflammatoires aigus des annexes utérines peuvent être éliminés par des traitements conservateurs: selon nos données, dans 96,5 % des cas. Les indications de la laparotomie peuvent être formulées comme suit:
- suspicion de perforation d'une formation purulente dans les appendices;
- la présence d'un pyosalpinx, d'un pyovarium ou d'un abcès tubo-ovarien sur fond de DIU;
- complication d'une inflammation aiguë des appendices utérins avec paramétrite purulente;
- inefficacité du traitement complexe utilisant un drainage laparoscopique, réalisé sur 2 à 3 jours.
Les interventions pratiquées pour une inflammation des annexes utérines ne sont pas standardisées, ni en termes de volume ni de technique. La nature de l'intervention chirurgicale dépend:
- prévalence du processus dans les appendices (pyosalpinx, pyovar, formation tubo-ovarienne; lésion unilatérale, bilatérale; atteinte du tissu paramétrique);
- gravité du processus d’adhésion dans la cavité abdominale;
- liens de la maladie avec l’accouchement, les avortements, les menstruations intra-utérines;
- la présence de maladies concomitantes de l’appareil reproducteur;
- l'âge du patient.
Chez les jeunes femmes, il est nécessaire de saisir la moindre occasion pour préserver la fonction reproductive. L'opération se limite à l'ablation des organes altérés: la trompe de Fallope ou les appendices du côté atteint. Cependant, si l'intervention pour inflammation purulente des appendices est pratiquée chez des jeunes femmes présentant une endomyométrite post-partum, post-avortement ou dans le contexte d'un DIU, son champ d'application doit être étendu à l'extirpation de l'utérus avec les deux trompes. L'ovaire n'est retiré qu'en cas de modifications pathologiques. Une infiltration importante de tissus paramétriques permet, au lieu de l'extirpation de l'utérus, de se limiter à son amputation, bien que cet avis ne soit pas partagé par tous. Les lésions tumorales des ovaires, du corps et du col de l'utérus nécessitent une extension adéquate de l'intervention.
La radicalité de l'intervention chirurgicale augmente avec l'âge. Chez les femmes de plus de 35 ans présentant une lésion unilatérale des appendices, il est conseillé d'enlever la deuxième trompe de Fallope. Chez les femmes de plus de 45 ans, si un traitement chirurgical des affections inflammatoires aiguës des appendices est nécessaire, il est judicieux de pratiquer une panhystérectomie.
Afin de prévenir les complications postopératoires, un drainage pelvien ou abdominal est obligatoire, le principe d'une approche individuelle restant pertinent. En l'absence d'adhérences importantes, d'infiltration des tissus des organes adjacents et d'hémostase fiable, il suffit d'insérer un fin drain antibiotique dans le bassin. Ce dernier est généralement retiré au quatrième jour postopératoire.
En cas d'adhérences prononcées, d'infiltration importante et de saignement tissulaire accru, un drainage adéquat est nécessaire pour assurer l'évacuation des sécrétions de la plaie. Un drainage du petit bassin par le fornix vaginal postérieur (colpotomie postérieure lors d'une amputation sus-vaginale de l'utérus) ou par une ouverture dans le dôme vaginal (lors d'une extirpation de l'utérus) peut être efficace. Parallèlement, de fines sondes sont insérées par des contre-ouvertures dans les régions hypogastriques pour administrer des antibiotiques et, si nécessaire, une solution d'analyte.
Il est recommandé d'utiliser la méthode d'aspiration-drainage continu, qui consiste en l'évacuation forcée de l'exsudat liquéfié de la plaie, du pus et de la fibrine par des tubes en silicone à double lumière en période postopératoire. La lumière étroite du tube est destinée à l'introduction des solutions analytiques, tandis que la lumière large est destinée à l'évacuation de l'exsudat liquéfié. L'aspiration est réalisée automatiquement à l'aide du dispositif OP-1 pendant 5 à 7 jours. Les tubes de drainage peuvent être amenés jusqu'au lit de l'abcès retiré par le cul-de-sac vaginal ou par la paroi abdominale.
En cas d'infiltration tissulaire importante autour de la formation purulente des appendices utérins, le drainage est réalisé avec succès à l'aide de compresses de gaze placées dans un gant en caoutchouc. Dans un gant chirurgical classique, les doigts sont coupés presque à leur base et plusieurs trous d'environ 1 cm de diamètre sont pratiqués sur la paume et le dos du gant. Plusieurs bandes de gaze de 2 à 3 cm de large et un fin tube en silicone sont placés à l'intérieur du gant. Les bandes de gaze sont amenées à la base de chaque doigt, sans dépasser; le tube est retiré du gant à une distance de 5 à 6 cm. Le drainage gant-gaze préparé, par une contre-ouverture pratiquée dans la région hypogastrique de la paroi abdominale, est amené jusqu'au lit de l'abcès et soigneusement redressé sur toute sa surface. Le revers du gant, les extrémités des bandes de gaze et le tube en silicone destiné à l'administration des antibiotiques restent à la surface de la paroi abdominale. Les drains de gaze enveloppés dans un gant en caoutchouc fonctionnent bien sans devenir visqueux pendant 7 jours ou plus, ne provoquent pas d'escarres sur la paroi intestinale et se retirent facilement avec le gant. La sonde d'administration des antibiotiques fonctionne généralement pendant 4 jours, puis est retirée.
Dans la période postopératoire, il est nécessaire de poursuivre une thérapie intensive dans les principaux domaines suivants:
- lutter contre l’infection en tenant compte des résultats des études bactériologiques et des antibiogrammes;
- thérapie par perfusion-transfusion visant à la détoxification, à la normalisation de l'équilibre protéique et électrolytique, à l'amélioration des propriétés rhéologiques du sang;
- mise en œuvre d'une thérapie anti-inflammatoire non spécifique, utilisation d'agents désensibilisants;
- impact sur le statut immunitaire du patient;
- thérapie vitaminique et utilisation d’agents anabolisants;
- stimulation adéquate de la fonction intestinale.