Diagnostic de l'asthme bronchique

L'étude de la fonction respiratoire chez les patients souffrant d'asthme bronchique est facultative et permet d'objectiver le degré d'obstruction bronchique, sa réversibilité et de la variabilité (fluctuations quotidiennes et hebdomadaires), et l'efficacité du traitement.

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Spirographie

Spiographie - enregistrement graphique du volume des poumons pendant la respiration Les signes caractéristiques spirographiques de la violation de la perméabilité bronchique chez les patients souffrant d'asthme bronchique sont les suivants:

• diminution de la capacité vitale forcée des poumons (FVC) et du volume expiratoire forcé dans la première seconde (VEMS), le VEMS étant l'indicateur le plus sensible reflétant le degré d'obstruction bronchique;
• la baisse de l'indice Tiffno (ratio FEV1 / ZHEL), en règle générale, il est inférieur à 75%. Avec l'obstruction bronchique, la diminution du VEMS est plus prononcée que celle du CVF1, de sorte que l'indice de Tiffno est toujours réduit.

La mesure de ces mangeoires devrait être faite 2-3 fois et pour que la vraie valeur prenne la meilleure valeur. Les valeurs absolues obtenues sont comparées à celles qui sont calculées par des nomogrammes spéciaux prenant en compte la croissance, le sexe, l'âge du patient. En plus des changements précités dans le spirogramme, avec exacerbation de l'asthme bronchique, le volume pulmonaire résiduel et la capacité résiduelle fonctionnelle augmentent de manière significative.

Avec des exacerbations fréquentes de la maladie et le développement de l'emphysème, une diminution de la capacité vitale des poumons (LEL) est révélée.

Pneumotachographie

Enregistrement par pneumotachographie dans un système de boucle à deux coordonnées "débit-volume" - le débit d'air expiratoire dans la section CVF de 25 à 75%, c.-à-d. Au milieu d'une expiration. Avec cette méthode, calculé vitesse spatiale de pikovuno (PIC), le débit volumétrique maximal Ua de 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) et la vitesse volumétrique moyenne SOS25 75.

Selon la pneumotachographie (analyse en boucle-volume), il est possible de diagnostiquer une violation de la perméabilité bronchique au niveau des bronches grandes, moyennes ou petites. Pour obstruction de préférence à voies aériennes centrales, grosses bronches caractérisé par une diminution marquée de la vitesse de volume expiratoire maximal à la partie de début de la branche descendante de la courbe « stream / v « (en% PIC et les valeurs MOS25 due à une diminution plus significative que MOC50 et MOS75). Lorsque l'obstruction bronchique périphérique observée dans l'asthme bronchique, caractérisé par une courbe concave exhalation xarakter q réduction significative de la vitesse spatiale maximale à 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

Indice de détermination Tiffno FEV1 et la courbe de construction de pneumotachographe avec « flow-volume » est avantageusement réalisée avant et après l'application des bronchodilatateurs, et pour évaluer la gravité de la maladie et de la surveillance de l'asthme bronchique (2 fois par an).

Picflométrie

La pikfluométrie est une méthode de mesure de la vitesse maximale (crête) du volume d'air pendant l'expiration forcée (écoulement expiratoire maximal) après une inspiration complète.

Le débit expiratoire de pointe (PEF) est étroitement corrélé avec FEV1. Les débitmètres de pointe individuels portables sont actuellement conçus et largement utilisés. Peakflowmetry est effectuée plusieurs fois pendant la journée, avant et après avoir pris des bronchodilatateurs. Obligatoire est la mesure de PSV le matin (immédiatement après le rétablissement du patient), puis 10-12 heures plus tard (le soir). Peakflowmetry doit être effectuée par un médecin lors de l'admission du patient, et aussi quotidiennement par le patient lui-même. Cela nous permet de dire sur la stabilité et la gravité du cours de l'asthme bronchique, d'identifier les facteurs qui causent l'exacerbation de la maladie, l'efficacité des mesures thérapeutiques.

Les valeurs normales de PSV chez les adultes peuvent être déterminées en utilisant un nomogramme.

Pour l'asthme bronchique fiable, les changements suivants dans PSV sont caractéristiques:

• une augmentation du VSP de plus de 15% après 15-20 minutes après l'inhalation de bêta2-stimulants à action brève;
• les fluctuations quotidiennes du VSP sont de 20% ou plus chez les patients recevant des bronchodilatateurs et de 10% ou plus chez les patients sans traitement bronchodilatateur;

Les fluctuations quotidiennes du DEP sont déterminées par la formule suivante:

Variation journalière de PSV en% (PSV jour en%) = PSV max - PSV min / PSV moyenne 100%

• diminution de PSV de 15% ou plus après l'exercice ou après l'exposition à d'autres déclencheurs.

Échantillons utilisant des bronchodilatateurs

Des tests de bronchodilatation sont utilisés pour déterminer le degré de réversibilité de l'obstruction bronchique. Définir le FEV1, l'indice de Tiffno, la courbe débit-volume (pneumotachographie) et la débitmétrie de pointe avant et après l'utilisation du bronchodilatateur. L'état de l'obstruction bronchique est jugé sur la base de l'augmentation absolue du VEMS (ΔOPV1isx%) "

ΔOFV1iskh% = FEV1dilate (ml) -OFV1iskh (ml) / FEV1de (ml) х 100%

Notes: FEV1dilat (ml) - le volume de l'expiration forcée dans la première seconde après l'application des bronchodilatateurs; FEV1 out (ml) - le volume de l'exhalation forcée dans la première seconde de l'initiale, avant l'utilisation de bronchodilatateurs.

Examen radiologique des poumons

Des changements spécifiques dans l'examen radiologique des poumons ne sont pas détectés. Au cours d'une crise d'asthme bronchique, ainsi que d'exacerbations fréquentes, signes d'emphysème, augmentation de la transparence des poumons, position horizontale des côtes, élargissement des espaces intercostaux, position basse du diaphragme

Avec l'asthme bronchique infectieux-dépendant, un examen de rayon X peut indiquer des signes caractéristiques de la bronchite chronique (voir le chapitre approprié), pneumosclerosis.

Étude électrocardiographique

Au cours de l'attaque de l'asthme montre des signes d'augmentation de la charge sur le myocarde de l'oreillette droite: griffes pointues élevées P dans les dérivations II, III, aVF, V « V » peut faire tourner le coeur autour de l'axe longitudinal dans le sens horaire (ventricule droit vers l'avant) qui manifeste l'apparition d'irrégularités profondes S dans les dérivations thoraciques, y compris dans la gauche. Après l'arrêt de l'attaque, les modifications ECG indiquées disparaissent. Dans l'asthme sévère, exacerbations fréquentes forment progressivement son cœur pulmonaire chronique qui se manifeste des signes ECG d'hypertrophie ventriculaire droite auriculaire et à droite.

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Évaluation de la composition gazeuse du sang artériel

La détermination de la composition gazeuse du sang artériel permet une évaluation plus objective de la gravité de l'exacerbation de la maladie, et est également nécessaire pour le statut asthmatique. Une obstruction bronchique prononcée (FEV1 - 30-40% de ce volume, PSV <100 l / min) s'accompagne d'une hypercapnie, avec une obstruction moins prononcée déterminée par l'hypoxémie et l'hypocapnie.

Lors d'une exacerbation sévère de l'asthme bronchique, une hypoxémie artérielle est observée en raison de troubles de la ventilation-perfusion.

Il est conseillé d'utiliser la méthode de l'oxymétrie de pouls, qui permet de déterminer la saturation du sang artériel en oxygène et de tirer une conclusion quant à l'efficacité de l'administration d'agents bronchodilatateurs.

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Bronchoscopie

La bronchoscopie n'est pas une méthode de recherche courante dans l'asthme bronchique. Il est utilisé seulement si un diagnostic différentiel est nécessaire, habituellement avec des néoplasmes du système broncho-pulmonaire.

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Évaluation de l'état allergique

Qualification état allergique est effectué pour diagnostiquer les formes d'asthme atopique (allergique) et la détection de la soi-disant allergène causal (allergena- « auteur ») provoquant le développement et l'exacerbation de l'asthme.

Le diagnostic allergique est effectué seulement dans la phase de la rémission de l'asthme bronchique, les ensembles de divers allergènes sont appliqués. Les tests cutanés les plus fréquemment utilisés (application, scarification et méthodes intradermiques d'utilisation d'allergènes). L'ampleur et la nature de l'œdème en développement ou de la réaction inflammatoire sont évaluées. L'introduction du «allergène-coupable» s'accompagne de l'œdème le plus prononcé, de l'hyperémie, des démangeaisons. La dégradation la plus sensible mais la moins spécifique est l'administration intradermique de l'allergène. Ces tests n'ont pas de valeur diagnostique indépendante, mais la prise en compte des données de l'histoire allergologique et des données cliniques sont d'une grande aide dans le diagnostic de l'asthme bronchique.

Avec la forme allergique de l'asthme bronchique, des tests provocateurs basés sur la reproduction de réactions allergiques en introduisant un allergène dans l'organe de choc sont également positifs. Test de provocation par inhalation applicable, dont l'essence est que le patient inhale à travers l'inhalateur première commande solution indifférente et en l'absence de réaction à elle - les solutions allergéniques dans des concentrations croissantes de façon séquentielle (en partant du point le plus bas de celle qui donne une réponse significative sous la forme d'une dyspnée) . Avant et après chaque inhalation de l'allergène, un spirogramme est enregistré, déterminé par le VEMS et l'indice de Tiffno. Le test provocateur est considéré comme positif avec une diminution de l'indice VEMS et Tiffno de plus de 20% par rapport aux valeurs de base. Test d'inhalation peut être provocante effectuée uniquement en rémission à l'hôpital, a mis au point bronchospasme devrait arrêter immédiatement les bronchodilatateurs.

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Diagnostic en laboratoire de l'asthme bronchique

Les données des études de laboratoire sont d'une grande importance dans la confirmation du diagnostic de l'asthme bronchique (principalement sous forme allergique), en évaluant la gravité et l'efficacité du traitement. Les plus caractéristiques sont les changements suivants dans les indicateurs de laboratoire:

• L'analyse générale de sang - éosinophilie, augmentation modérée de la VS dans la période d'exacerbation de l'asthme bronchique;
• L'analyse générale des expectorations est un grand nombre d'éosinophiles, les cristaux de Charcot-Leiden sont déterminés (cristaux transparents brillants sous la forme de rhombiques ou d'octaèdres, formés par la destruction des éosinophiles); Spirales de Kurshman (des moules de mucus transparent sous la forme de spirales, sont des moules de petites bronches spasmodiques); Chez les patients atteints d'asthme bronchique infectieux-dépendant avec une activité prononcée du processus inflammatoire, les leucocytes neutres sont trouvés en grand nombre. Chez certains patients au cours de l'attaque de l'asthme bronchique, on révèle des «veaux créoles» - des formations arrondies, constituées de cellules épithéliales;
• L'analyse biochimique du sang - peut augmenter alfa2- niveau et de gamma-globuline, les acides sialiques seromucoid, la fibrine gaptoglobulina (en particulier dans l'asthme bronchique dépendant infectieuse);
• Les études immunologiques comprennent une augmentation de la quantité d'immunoglobulines dans le sang, une diminution du nombre et de l'activité des suppresseurs de T (plus typique de l'asthme atonique). A l'aide d'un test de radio-immunosorbant dans l'asthme bronchique atopique, on détermine une augmentation de la quantité d'IgE. L'utilisation de ce test est particulièrement importante lorsqu'il n'est pas possible d'effectuer des tests allergologiques (échantillons cutanés et provocateurs).

Diagnostic clinique de l'asthme

Le diagnostic de l'asthme bronchique est facilité en utilisant les critères diagnostiques suivants:

• des crises d'étouffement avec expirations pénibles, accompagnées de râles secs sur toute la surface des poumons, qui peuvent être entendus même de loin (râles lointains et secs);
• équivalents d'une crise typique d'asthme bronchique: toux paroxystique la nuit, troubles du sommeil; respiration sifflante résurgente; difficulté à respirer ou à se sentir serré dans la poitrine; l'apparition d'une toux, d'une respiration sifflante ou d'une respiration sifflante à certains moments de l'année, au contact de certains agents (animaux, fumée de tabac, produits de parfumerie, gaz d'échappement, etc.) ou après un effort physique;
• identifier le type d'insuffisance respiratoire obstructive dans l'étude des paramètres de la fonction respiratoire (baisse de FEV1 Tiffno index, taux débit expiratoire de pointe, le débit expiratoire volumétrique maximum au niveau de 50-75% FVC - MOS50, MOS75 lors de l'analyse de la boucle « flow-volume »;
• variabilité quotidienne du débit expiratoire de pointe (20% ou plus chez les patients recevant des bronchodilatateurs, 10% ou plus sans bronchodilatateurs);
• disparition ou soulagement significatif de la respiration et augmentation du VEMS de 20% ou plus après l'application des bronchodilatateurs;
• la présence d'un marqueur biologique de l'asthme bronchique - un taux élevé d'oxyde d'azote (NO) dans l'air expiré.

Le diagnostic des variantes cliniques et pathogéniques de l'asthme bronchique selon GB Fedoseev (1996) est présenté ci-dessous.

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Critères diagnostiques de l'asthme bronchique atopique

1. Anamnèse allergique. Prédisposition héréditaire: détection des plus proches parents de l'asthme bronchique ou d'autres maladies allergiques. Constitution Allergique: le développement d'un patient à différentes périodes de la vie d'autrui (autres que l'asthme), les maladies allergiques - diathèse exsudative dans l'enfance rhinite allergique, urticaire, angioedème, névrodermite. L'allergie au pollen: relation de exacerbations de l'asthme avec la saison des pollens de graminées, arbustes, arbres, l'apparition d'attaques de essoufflements dans le domaine forestier. Allergie à la poussière: à la poussière domestique (allergènes de peluches, plumes, poils d'animaux, épiderme humain, acariens Dermatophagoïdes); détérioration de la respiration pendant le nettoyage de l'appartement, travail avec des livres, des papiers; amélioration du bien-être au travail ou changement de situation. (fraises., du miel, des crabes, des chocolats, des pommes de terre, le lait, les œufs, le poisson, les agrumes, etc.) L'allergie alimentaire est associée à certains produits alimentaires sont souvent accompagnés d'urticaire aiguë récurrente, la migraine, la constipation; dans l'anamnèse la communication des crises de la dyspnée avec l'utilisation par écrit des produits indiqués. Allergie médicamenteuse: l'intolérance à certains médicaments (pénicilline et autres antibiotiques, sulfamides, novocaïne, vitamines, préparations d'iode, vaccins, sérums, etc.), les attaques de Essoufflement, manifeste des éruptions cutanées, un choc anaphylactique parfois. Allergie professionnelle: apparition d'attaques de suffocation au travail en contact avec un allergène professionnel, amélioration de l'état de santé à domicile, en vacances.
2. Principalement jeune (75-80% des patients de moins de 30 ans).
3. Tests cutanés positifs avec certains allergènes.
4. Tests provocateurs positifs (nasaux, conjonctivaux, inhalation) sur certains allergènes (réalisés selon des indications strictes).
5. Identification d'un allergène alimentaire spécifique en tenant un journal, en observant un régime d'élimination suivi de provocation.
6. Critères de laboratoire: taux sanguins élevés d'IgE; augmentation du contenu dans le sang et les expectorations des éosinophiles; Le test basophile de Shelley (étude des modifications morphologiques des basophiles suite à l'interaction entre le sérum sanguin du patient et un allergène spécifique); réaction positive de l'altération des neutrophiles d'un patient avec un allergène; augmentation de la glycogénolyse dans les lymphocytes sous l'influence de l'adrénaline en présence d'un allergène; augmenter la viscosité des mucosités sous l'influence d'un allergène; révélant les caractéristiques des érythrocytes (plus de 11% des microcytomes, une augmentation du nombre d'érythrocytes hémolysés dans la solution hypotonique avec obzidanom).

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Critères diagnostiques de l'asthme bronchique infectieux-dépendant

1. L'examen clinique: plaintes, anamnèse, des données objectives indiquant la relation de l'asthme avec le transfert d'une infection des voies respiratoires, la bronchite aiguë, la grippe, la pneumonie, d'exacerbation de bronchite chronique ou la pneumonie chronique.
2. Test sanguin général: leucocytose, augmentation de la VS.
3. Analyse biochimique du sang: apparition de PSA, augmentation des acides sialiques, alpha2 et gamma globulines, séromucoïde, haptoglobine, activité des acides sialiques.
4. L'analyse générale des expectorations: mucopurulente, dans le frottis est dominée par les leucocytes neutrophiles, la détection des bactéries pathogènes dans le titre diagnostique.
5. Chest projections de rayons X 3, selon les indications bronchographie, tomographie, X-ray sinus paranasaux: l'identification d'une pneumonie ombres infiltrantes, la preuve de fibrose locale ou diffuse, assombrissement des sinus paranasaux.
6. Fibroscopie bronchique avec le contenu de l'étude bronchique: attributs mucosite épais prédominance secrète mucopurulent dans les leucocytes des lavages bronchiques, la détection de pneumocoque de bactéries pathogènes, Staphylococcus et d'autres avec leur calcul quantitative et la détermination de la sensibilité aux antibiotiques ..
7. Détermination de la sensibilisation bactérienne (tests intradermiques avec des allergènes bactériens, méthodes de diagnostic cellulaire, tests provocateurs): échantillons positifs avec des allergènes bactériens appropriés (réactions locales et générales).
8. Examen mycologique des crachats: semis des expectorations, urine, fèces, champignons et levures du genre Candida.
9. Recherche virologique: détection d'antigènes viraux dans l'épithélium de la muqueuse nasale par la méthode d'immunofluorescence, sérodiagnostic, titres élevés d'anticorps antibactériens et antiviraux dans le sang.
10. . Consultation d'oto-rhino-laryngologiste, dentiste: détection de foyers d'infection dans les voies respiratoires supérieures, le nasopharynx et la cavité buccale.

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Critères diagnostiques de l'insuffisance glucocorticoïde

1. L'observation clinique et l'identification de l'insuffisance glucocorticoïde: absence d'effet du traitement à long terme avec glucocorticoïdes, corticodependent, apparition de la tendance de la pigmentation de la peau à l'hypotension artérielle, la détérioration (développent parfois état asthmatique) pour annuler ou réduire la dose de prednisolone.
2. Réduction de cortisol dans le sang, 11-ACS, ce qui réduit l'excrétion urinaire de 17-ACS augmentation insuffisante excrétion urinaire de 17-ACS après l'administration d'ACTH, la réduction du récepteur des glucocorticoïdes sur les lymphocytes.

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Critères diagnostiques de la variante disovarienne de l'asthme bronchique

1. Détérioration de l'état du patient avant ou pendant le cycle menstruel, en raison de la grossesse et de la ménopause.
2. Examen cytologique du frottis vaginal: signes d'une diminution de la teneur en progestérone (infériorité de la deuxième phase du cycle ou anovulation).
3. Mesure de la température basale (rectale): diminution de la deuxième phase du cycle menstruel.
4. La détermination radio-immunologique des œstrogènes et de la progestérone dans le plasma sanguin: une augmentation de la teneur en œstrogènes dans la deuxième phase du cycle menstruel, une violation du rapport œstrogènes / progestérone.

Critères diagnostiques de la forme auto-immune de l'asthme bronchique

1. Cours sévère, continuellement récurrent de la maladie (à l'exclusion d'autres causes de la gravité de la maladie).
2. Test intradermique positif avec des autolymphocytes.
3. Haut niveau de phosphatase acide dans le sang.
4. RBTL positif avec phytohemagglutinin.
5. Réduction du taux sanguin de complément et identification des complexes immuns circulants, anticorps anti-pulmonaires.
6. La présence de complications sévères, souvent invalidantes, de la thérapie aux glucocorticoïdes.

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Critères diagnostiques pour le déséquilibre adrénergique

1. L'observation clinique - pour identifier les facteurs qui contribuent à la formation du déséquilibre adrénergique: l'utilisation excessive d'agents sympathomimétiques, infection virale, hypoxémie, acidose, gaperkateholaminemiya endogène en raison d'une situation stressante, la transformation des crises d'asthme bronchique dans l'état asthmatique.
2. L'effet paradoxal des sympathomimétiques est une augmentation du bronchospasme dans leur utilisation.
3. Laboratoire et diagnostics instrumentaux:
   • examen fonctionnel de la perméabilité bronchique avant et après l'inhalation de bêta2-adrénomimétiques sélectifs: pas d'augmentation ou de diminution de la CVF, débit expiratoire après inhalation de sympathomimétiques;
   • diminution du degré de réponse hyperglycémique à l'adrénaline, émergence de réactions paradoxales (diminution du glucose en réponse à l'introduction de l'adrénaline);
   • Test éosinopénique avec adrénaline: diminution de la réponse éosinopénique à l'adrénaline (le nombre absolu d'éosinophiles par 1 mm ^{3 de} sang diminue en réponse à l'administration d'adrénaline de moins de 50%);
   • glycogénolyse des lymphocytes: diminution du degré de glycogénolyse dans les lymphocytes après incubation avec l'adrénaline.

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Critères diagnostiques de la variante neuropsychiatrique de l'asthme bronchique

1. La détection des troubles neuropsychiques dans la période prémorbide, au cours du développement de la maladie, selon l'anamnèse - les caractéristiques psychologiques de l'individu; présence dans l'anamnèse de lésions mentales et cranio-cérébrales, situations de conflit dans la famille, au travail, troubles de la sphère sexuelle, effets iatrogènes, troubles diencéphaliques.
2. Clarification des mécanismes pathogéniques neuropsychologiques (produit par un psychothérapeute) est déterminée par un hystérique, neurasthénique, psihastenopodobnye mécanismes qui contribuent à l'apparition d'attaques de suffocation.

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Critères diagnostiques de la variante vagotonique (cholinergique) de l'asthme bronchique

1. La violation de la perméabilité bronchique principalement au niveau des grandes et moyennes bronches.
2. Bronchorée.
3. Haute efficacité des anticholinergiques par inhalation.
4. Les manifestations systémiques de la vagotonie sont une combinaison fréquente avec l'ulcère duodénal, les troubles hémodynamiques (bradycardie, hypotension), le marbrage de la peau, la transpiration des paumes.
5. Caractéristiques du laboratoire: taux sanguin élevé d'acétylcholine, diminution significative de l'activité de la cholinestérase sérique, augmentation de la teneur en guanosine monophosphate cyclique dans le sang et l'urine.
6. Détection de la prédominance du tonus du système nerveux parasympathique par la méthode de pulsométrie variationnelle.

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Critères diagnostiques de la réactivité bronchique primaire-modifiée

1. Les observations cliniques - l'émergence de crises d'essoufflement après l'exercice physique, l'inhalation d'air froid ou chaud, changement de temps, des odeurs vives, la fumée de tabac, en l'absence de preuve rôle de premier plan d'autres mécanismes pathogéniques formant la réactivité modifiée.
2. Diminution de la perméabilité bronchique, selon spirographie et peakflowmetry, échantillons d'air froid, acétylcholine, PgF2a, obzidan.
3. Test positif à l'acétylcholine. Immédiatement avant l'essai, des solutions d'acétylcholine sont préparées à des concentrations de 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% et 1%, et déterminer le VEMS et l'indice de Tiffno. Ensuite, en utilisant un inhalateur aérosol, le patient inhale l'aérosol acétylcholine à la dilution la plus élevée (0,001%) pendant 3 minutes (si le patient commence à tousser plus tôt 3 minutes - l'inhalation est arrêtée plus tôt).

Après 15 minutes, évaluer l'état du patient, produire une auscultation des poumons et déterminer le VEMS et l'indice de Tiffno. Si les signes cliniques et instrumentaux de l'obstruction bronchique ne sont pas détectés, répéter l'étude avec l'élevage suivant. Le test est considéré comme positif si l'indice Tiffno baisse de 20% ou plus. Même la réaction à une solution à 1% est considérée comme positive. Un test positif à l'acétylcholine est pathognomonique pour toutes les formes d'asthme bronchique.

Dans certains cas, un test d'histamine par inhalation est utilisé pour déterminer l'hyperréactivité des bronches. Dans ce cas, la concentration d'histamine <8 mg / ml, entraînant une diminution du VEMS <20%, indique la présence d'une hyperréactivité bronchique.

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Critères diagnostiques de l'asthme «aspirine»

Lien clair attaque asthmatique avec de l'aspirine ou d'autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, ainsi que propriétaire de formulations contenant de l'acide acétylsalicylique (Teofedrin, Citramonum, askofen et al.), les produits contenant des salicylates et colorant alimentaire jaune tartrazine et des comprimés jaunes (ils contenir de la tartrazine).

Analyse des caractéristiques d'une crise d'asthme "aspirine". Suffocation se produit dans une heure après l'ingestion d'aspirine et accompagnée d'une sécrétion abondante de mucus du nez, les yeux larmoyants, une rougeur de la moitié supérieure du corps. Lors de l'attaque, la suffocation peut éprouver des nausées, des vomissements, salivation, douleurs épigastriques, la pression artérielle (parfois des chiffres très bas). Au fil du temps, l'asthme se caractéristiques uniques: les symptômes de l'asthme disparaît saisonniers dérangent constamment le patient, la période intercritiques est accompagnée d'un sentiment de « guindé » dans la thérapie thoracique, bronchodilatation est moins efficace que jamais, prend progressivement l'asthme un cours progressif.

La présence d'une triade asthmatique, qui comprend:

1. Asthme "aspirine" (habituellement avec une évolution progressive sévère);
2. intolérance à l'aspirine et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (maux de tête, pression dans les tempes, augmentation de la rhinorrhée, éternuements, larmoiement, sclérotique);
3. rhinosinusite et polypose récidivante du nez (la radiographie des sinus paranasaux révèle un rhinosinusopage).

Test de diagnostic positif AG Chuchalina - la détermination de la teneur en sang de divers groupes de prostaglandines dans le contexte de prendre une dose provocatrice d'indométhacine. En même temps que les patients asthmatiques « aspirine » et contenu triade asthmatique RPg augmente au milieu de tomber pGE, tandis que d'autres formes de niveaux réduits de l'asthme dans les deux groupes Prostaglandines.

Test provocateur positif avec l'acide acétylsalicylique. Le test est démarré après une réaction négative à "l'aspirine-placebo" (0,64 g d'argile blanche). Ensuite, le patient prend de l'acide acétylsalicylique aux doses suivantes:

1er jour - 10 mg; 2ème jour - 20 mg; 3ème jour - 40 mg; Jour 4 - 80 mg; Jour 5 - 160 mg; Jour 6 - 320 mg; Le 7ème jour - 640 mg. Après 30, 60 et 120 minutes après la prise d'acide acétylsalicylique, les sensations objectives du patient, l'auscultation des poumons et le VEMS sont analysés.

Un test provocateur est considéré comme positif lorsque les symptômes suivants apparaissent:

• sensation d'étouffement;
• obstruction de la respiration nasale;
• rhinorrhée;
• lacrimation;
• diminution du VEMS de 15% ou plus par rapport à la valeur initiale.

Dahlen et Zetteistorm (1990) ont proposé un test de provocation par inhalation avec l'acide lysine-acétylsalicylique pour le diagnostic de l'asthme à l'aspirine. Dans ce cas, la dose du médicament est augmentée toutes les 30 minutes, l'échantillon entier dure plusieurs heures.

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Critères diagnostiques de l'effort physique de l'asthme

L'effort physique de l'asthme (bronchospasme postnagruzochnyj) est rarement trouvé dans l'isolement, mais surtout dans le contexte d'autres variantes pathogénétiques de l'asthme bronchique. L'effort physique de l'asthme est observé plus souvent chez les enfants que chez les adultes. Les principaux critères diagnostiques de l'effort physique de l'asthme sont:

• spécifiant une histoire d'une asphyxie d'attaque de lien clair avec l'activité physique, contrairement à l'asthme classique ou une crise obstructive d'asthme bronchite ne se produit pas au cours de l'exercice et au cours des 10 prochaines minutes après sa fermeture ( « bronchospasme post-exercice »);
• connexion plus fréquente d'une crise d'asthme avec certains types d'exercices physiques - courir, jouer au football, au basketball; soulèvement moins dangereux des poids, natation bien tolérée;
• test provocateur positif avec activité physique.

L'échantillon est effectuée en l'absence de contre-indications - l'insuffisance cardiaque, la cardiopathie ischémique, l'hypertension (150/90 mmHg ci-dessus), troubles du rythme cardiaque et des troubles de la conduction de la circulation cérébrale, les pilons de thrombophlébite veineuse, la myopathie fortement. Dans les 12 heures précédant l'étude, le patient ne doit pas prendre de bronchodilatateurs et d'intala (ou de carrelages). Les indicateurs de perméabilité bronchique sont mesurés avant et après la fin de l'essai.

Au cours de l'échantillon avec l'activité physique, il est nécessaire de remplir les conditions suivantes pour sa normalisation:

• l'intensité de l'exercice doit être telle qu'elle provoque une augmentation de la fréquence cardiaque à 85% de la fréquence cardiaque maximale, calculée par la formule: HRMSax = 209 - 0,74 x âge en années;
• la durée de la charge est de -10 minutes;
• la charge physique est effectuée en utilisant la véloergométrie ou tapis roulant (tapis roulant), la forme de la charge augmente progressivement;
• les indicateurs de la perméabilité bronchique sont déterminés avant et après 5, 30, 60 minutes après sa fin.

Le plus instructif pour le diagnostic de l'effort physique de l'asthme est de déterminer les indicateurs de la courbe «débit-volume». Un léger effort physique d'asthme est caractérisé par une détérioration de la courbe débit-volume de 15-30%, un degré sévère de 40% ou plus.

S'il n'est pas possible de procéder à une standardisation rigoureuse du test, un test plus simple peut être effectué, ce qui est recommandé par VI Pytsky et ses collaborateurs. (1999). Il est effectué comme suit. La fréquence initiale du pouls et la puissance expiratoire sont enregistrées par pneumotachométrie ou spirographie. Ensuite, la charge physique est donnée - course libre ou s'accroupit jusqu'à ce que la fréquence du pouls atteigne 140-150 / min. Immédiatement après la fin de l'exercice et après 5, 10, 15 et 20 minutes, un examen physique est à nouveau effectué et la puissance (vitesse) de l'expiration est déterminée. Si le pouvoir expiratoire est réduit de 20% ou plus, le test est considéré comme positif, c.-à-d. Indique un asthme d'effort physique.

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Diagnostic différentiel de l'asthme bronchique

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Bronchite obstructive chronique

Le plus souvent, l'asthme bronchique doit être différencié de la bronchite obstructive chronique. La liste des signes diagnostiques de référence de la bronchite chronique selon Vermeire (citée par A. L. Rusakov, 1999) peut fournir une aide essentielle à cet égard:

• l'obstruction bronchique réelle est une diminution du VEMS <84% et / ou une diminution de l'indice de Tiffno <88% des valeurs attendues;
• irréversibilité / réversibilité partielle de l'obstruction bronchique, variabilité (variabilité spontanée) des valeurs du VEMS au cours de la journée <12%;
• Obstruction bronchique confirmée de façon stable - au moins 3 fois au cours d'une observation annuelle;
• l'âge, en règle générale, a plus de 50 ans;
• signes fonctionnels ou radiographiques fréquemment détectés de l'emphysème pulmonaire;
• fumer ou être exposé à des aérosolutions industrielles;
• la progression de la maladie, qui se manifeste par une dyspnée croissante et une diminution régulière du VEMS (diminution annuelle de plus de 50 ml).

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Dyskinésie trachéobronchialgie

Syndrome dyskinésie trachéobronchique - il effondrement expiratoire de la trachée et des bronches grande prolapsus due étiré et aminci parois membraneuses, se chevauchant partiellement ou totalement la lumière de la trachée et des bronches grande phase d'expiration ou de la toux. Caractéristiques de l'image clinique de dyskinésie trachéo-bronchique - une toux qui est enclin à l'apparence et la dyspnée expiratoire. Les attaques de toux sont causées par l'activité physique, le rire, les éternuements, l'infection virale respiratoire aiguë, parfois une transition abrupte de la position horizontale à la position verticale. La toux a un caractère bitonal, parfois un cliquetis, une nuance nasale. Les attaques de toux provoquent des étourdissements à court terme, un assombrissement des yeux, une brève perte de conscience. Au cours d'une crise de toux, il existe une dyspnée prononcée de type expiratoire, jusqu'à l'étouffement.

Maladies qui provoquent l'obturation et la compression des bronches et de la trachée

Des difficultés importantes dans la respiration, en particulier l'exhalation, peuvent survenir lorsque la trachée et les grosses bronches sont comprimées (comprimées) par des tumeurs bénignes et malignes, des ganglions lymphatiques hypertrophiés, un anévrisme aortique. Les tumeurs peuvent causer l'obturation de la bronche avec la croissance de la lumière des bronches.

Le diagnostic différentiel de l'asthme est à noter que lorsque les symptômes auscultation situations ci-dessus (sifflement des râles secs allongée fortement exhalation) observée dans une main, et non sur toute la surface des poumons comme dans l'asthme. Il est également nécessaire d'analyser les symptômes cliniques des maladies provoquant l'occlusion ou la compression de la trachée et des bronches (cancer bronchique, la maladie de Hodgkin, la leucémie lymphoïde, des tumeurs du médiastin, anévrisme de l'aorte). Lorsque le syndrome de la veine médiastinale caractéristique cave supérieure de la tumeur (cyanose et œdème du cou et du visage, de la veine jugulaire). Pour clarifier le diagnostic effectué bronchoscopie, médiastin rentgenotomografiya, la tomodensitométrie des poumons.

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Carcinoïde

Carcinoïde - tumeur APUD-système comprenant des cellules qui produisent la sérotonine, bradykinine, l'histamine, les prostaglandines. Typiquement, la tumeur est localisée dans le tractus gastro-intestinal, dans 7% des cas - dans les bronches. La localisation dans carcinoïde bronchique apparaît bronchospasme clinique. Contrairement à l'asthme, le syndrome carcinoïde observé avec le visage de bronchospasme rinçage à l'érythème prononcé, télangiectasie, veineux, diarrhée profuse, la fibrose endocardique du coeur droit pour former une insuffisance de la valve tricuspide (diagnostiquée par échocardiographie), l'excrétion urinaire de la grande quantité de 5- l'acide hydroxyindoleacétique - un produit du métabolisme de la sérotonine.

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L'asthme cardiaque

L'asthme cardiaque est une manifestation d'une insuffisance ventriculaire gauche sévère.

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Thromboembolie de l'artère pulmonaire

Lorsque l'embolie pulmonaire (PE) apparaît tout à coup sentir le souffle court et une dyspnée, respiration sifflante auscultation déterminé sec qui provoque différencier PE et l'asthme.

Violations de la régulation nerveuse de la respiration

Chez les patients souffrant de névroses, l'hystérie, surtout chez la femme, a souvent des crises de dyspnée, ce qui la différencie de l'asthme bronchique. En règle générale, les patients souffrant de troubles respiratoires neurogéniques, associent une sensation de manque d'air et d'essoufflement à une situation stressante psychoaffective aiguë, sont souvent très névrosés. Le signe diagnostique principal qui distingue l'asthme névrotique ou hystérique de l'asthme bronchique est l'absence de respiration sifflante dans l'auscultation des poumons.

Corps étranger de la trachée ou des bronches

Lorsque vous entrez dans le corps étranger de la trachée ou des bronches, il y a une crise d'étouffement, qui peut ressembler à une crise d'asthme bronchique. Cependant, en présence d'un corps étranger, une forte toux, cyanose apparaît dans les voies respiratoires; Dans le même temps, une respiration sifflante n'est pas entendu dans l'auscultation des poumons. Dans la formulation du diagnostic correct, les données anamnestiques et la bronchoscopie sont utiles.

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Syndrome d'obstruction bronchique dans les invasions parasitaires

L'obstruction bronchique peut être accompagnée d'invasions d'ascarides, d'ankylostomes, de schistosomes, de filarias et d'autres parasites. Les signes caractéristiques du syndrome broncho-obstructif de l'étiologie parasitaire sont l'éosinophilie prononcée du sang et des crachats, les infiltrats pulmonaires, la détection des œufs d'helminthes lors de l'examen coprologique. Il est également nécessaire de prendre en compte les symptômes cliniques pertinents de l'invasion parasitaire et, bien souvent, la disparition du syndrome d'obstruction bronchique après une stérilisation réussie.

Asthme bronchique induit par le reflux

L'asthme bronchique induit par le reflux est une crise d'asphyxie provoquée par l'aspiration du contenu gastrique due au reflux gastro-œsophagien. L'attaque d'asphyxie associée à l'aspiration du contenu gastrique a été décrite par Oder en 1892.

La prévalence du reflux gastro-œsophagien (RGO) parmi la population américaine et dans un certain nombre de pays européens est de 20-40%, et parmi les patients atteints d'asthme bronchique, ce chiffre atteint 70-80% (Stanley, 1989). Les principaux facteurs de la pathogenèse du RGO sont une diminution du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, une augmentation de la pression intragastrique, une diminution du péristaltisme de l'œsophage et un ralentissement de la clairance œsophagienne.

La pathogenèse de l'asthme bronchique découlant du RGO est associée aux facteurs suivants (Goodall, 1981):

• développement d'un bronchospasme dû à la coulée (microaspiration) du contenu gastrique dans la lumière de l'arbre bronchique;
• stimulation des récepteurs vagaux de la partie distale de l'œsophage et induction du réflexe de bronchoconstriction.

Les caractéristiques cliniques de l'asthme bronchique découlant du RGO sont:

• apparition d'une attaque de suffocation principalement la nuit;
• présence de manifestations cliniques concomitantes de RGO: brûlures d'estomac, éructations, régurgitations, douleurs dans l'épigastre ou derrière le sternum, en passant la nourriture à travers l'œsophage;
• apparition ou l'aggravation des crises d'asthme comme symptômes de RGO, sous l'influence de la nourriture en abondance, la position horizontale après les repas, les médicaments endommager la muqueuse de l'estomac et de l'oesophage, la charge physique, flatulences, etc.;
• prévalence des symptômes de l'asthme bronchique par rapport aux autres manifestations du RGO.

L'asthme bronchique nocturne

L'asthme bronchique nocturne est l'apparition d'attaques d'asthme chez les patients souffrant d'asthme bronchique la nuit ou tôt le matin.

Selon Turner-Warwick (1987), un tiers des patients souffrant d'asthme bronchique souffrent d'attaques nocturnes de suffocation.

Les principaux facteurs pathogéniques de l'asthme bronchique nocturne sont:

• le renforcement du contact avec le patient de l'asthme bronchique avec des allergènes agressifs pour lui nuit (forte concentration de spores de champignons dans l'air dans les chaudes nuits d'été, le contact avec la literie comprenant des allergènes - oreillers en plumes, acariens - Dermatophagoideses dans les matelas, couvertures, etc.);
• la synthèse maximale des anticorps IgE (reactans) dans la période de 5 à 6 heures du matin;
• l'influence du reflux gastro-œsophagien la nuit;
• l'influence de la position horizontale (dans la position horizontale et pendant le sommeil, la clairance mucociliaire s'aggrave, le tonus du nerf vague augmente et, par conséquent, son effet bronchoconstricteur);
• la présence de rythmes circadiens de changements dans la perméabilité bronchique (perméabilité bronchique maximale est observée de 13 à 17 heures, le minimum - de 3 à 5 heures du matin;
• fluctuations quotidiennes de la pression barométrique, de l'humidité relative et de la température de l'air. Les voies respiratoires des patients atteints d'asthme bronchique sont hypersensibles à une diminution de la température ambiante la nuit;
• rythme circadien de la sécrétion de cortisol avec une diminution de son taux dans le sang la nuit;
• diminution des concentrations sanguines des catécholamines, de l'AMPc et de l'activité bêta 2 -adrénergique la nuit et tôt le matin;
• la présence du syndrome de l'apnée nocturne du sommeil, en particulier la forme obstructive, favorise le développement de crises d'asthme bronchique nocturne.

Programme d'enquête

1. L'analyse générale du sang, l'urine, les excréments (y compris sur les oeufs des helminthes).
2. Test sanguin biochimique: détermination de la teneur en protéines totales, fractions protéiques, séromukov, haptoglobine, fibrine, protéine C-réactive.
3. L'analyse immunologique de sang: le contenu des sous-populations de lymphocytes B et T des lymphocytes T, des immunoglobulines, des complexes immuns circulants, complément, la détermination de l'activité fonctionnelle des lymphocytes T.
4. Analyse de l'expectoration: composition cellulaire, cristaux de Charcot-Leiden, spirales de Kurshman, cellules atypiques, bacilles de Koch.
5. Radiographie des poumons (selon les indications - radiographie des sinus paranasaux).
6. Spirographie, détermination des indicateurs de la courbe volume-débit (pneumotachographie), peakflowmetry.
7. Consultations d'un allergologue, oto-rhino-laryngologiste, dentiste.
8. FGDS (dans la phase de rémission, selon les indications - en présence d'une clinique qui permet de suspecter une maladie de reflux gastro-œsophagien).
9. CMH.
10. L'établissement dans la période d'essai des échantillons avec des allergènes, et sur les indications - des échantillons provocateurs et de la recherche.

Formulation du diagnostic

Lors de la formulation du diagnostic d'asthme bronchique, il est conseillé de prendre en compte les dispositions suivantes:

• forme dite de l'asthme selon la CIM-X (allergique, non-allergique, mixte, d'origine non spécifiée). Il convient de noter que la classification de l'asthme Professeur G. B. Fedoseyeva peut également être utilisé dans la conception du diagnostic de l'asthme, ce qui est dû au fait classifie les modes de réalisation clinico-pathogénique et, en fait, définit clairement quelles formes d'asthme bronchique doivent être attribués à l'asthme non allergique;
• Pour préciser, à quel allergène il y a une sensibilisation à la forme allergique de l'asthme bronchique;
• refléter la gravité et la phase de l'asthme bronchique (exacerbation, rémission);
• indiquer les maladies concomitantes et les complications de l'asthme bronchique.

Exemples de formulation du diagnostic d'asthme

1. Asthme bronchique, forme allergique (sensibilisation à la poussière domestique), évolution épisodique légère, DN0, phase de rémission. Rhinite allergique.
2. Asthme bronchique, forme non allergique (infectieuse-dépendante), évolution grave, phase d'exacerbation. Bronchite chronique obstructive purulente-catarrhale. Emphysème des poumons. DNIIe

D'après les exemples donnés, il est clair que, pour des raisons cliniques et pratiques, il est opportun d'utiliser la classification de G. B. Fedoseyev, pour les rapports statistiques - la classification CIM-X.

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