Diagnostic de l'achalasie du cardia

L'achalasie du cardia est suspectée lorsque les patients présentent des plaintes typiques de difficulté à avaler associées à des douleurs derrière le sternum après avoir mangé, des régurgitations, des accès fréquents de hoquet, des éructations et une perte de poids.

L'examen doit comprendre une radiographie de l'œsophage avec une suspension de sulfate de baryum, une fibro-œsophagogastroduodénoscopie (FEGDS), une manométrie œsophagienne et une électrocardiographie (ECG). C'est cette combinaison de méthodes diagnostiques qui permet d'établir la présence d'une achalasie du cardia et d'exclure des pathologies présentant un tableau clinique similaire.

Un interrogatoire approfondi du patient est particulièrement nécessaire pour identifier les symptômes typiques de l'achalasie du cardia.

• L'apparition de difficultés de déglutition dépend-elle de la consistance des aliments (solides ou liquides)? La difficulté à avaler uniquement des aliments solides est généralement associée à des modifications structurelles de l'œsophage (sténose peptique, cancer, etc.), tandis que l'apparition d'une dysphagie lors de la déglutition d'aliments solides et liquides est plus fréquente en cas d'achalasie du cardia.
• La difficulté à avaler augmente-t-elle lorsque l’on boit des boissons froides ou gazeuses?
• Quelles techniques le patient utilise-t-il pour faciliter la déglutition, comme manger debout?
• Les douleurs thoraciques sont associées à l'alimentation ou à l'effort physique (il faut différencier les douleurs œsophagiennes et coronaires).
• Le patient régurgite-t-il des aliments qui n'ont pas de goût acide (puisque les aliments dans l'achalasie sont retenus dans l'œsophage avec un environnement alcalin).
• Le patient se réveille-t-il d’une toux associée à une régurgitation et y a-t-il des traces de nourriture sur l’oreiller le matin (symptôme de « l’oreiller mouillé »?).
• À quelle vitesse la perte de poids progresse-t-elle? Quelle est la gravité du hoquet et des éructations du patient?

Les points suivants sont particulièrement importants lors de l’examen:

• Détection de perte de poids.
• Détection d'une respiration stridor due à la présence d'un corps étranger d'origine oesophagienne dans les voies respiratoires supérieures.
• Identifier les signes de pneumonie par aspiration.
• Examen des ganglions lymphatiques cervicaux, sus-claviculaires et périombilicaux pour la détection rapide d'éventuels foyers métastatiques de cancer de l'œsophage, qui se manifeste également par une dysphagie.
• Palpation attentive du foie - également pour détecter des métastases.

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Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Survient en cas de difficultés de diagnostic différentiel. Il est recommandé de consulter les spécialistes suivants:

• cardiologue - en cas de suspicion de cardiopathie ischémique (CI):
• un oncologue - si une cause organique de dysphagie est identifiée; un psychiatre - si une cause neurogène de dysphagie (anorexie) est suspectée.

Diagnostic en laboratoire de l'achalasie du cardia

Méthodes d’examen recommandées:

• analyse sanguine générale avec détermination du contenu en réticulocytes;
• coagulogramme;
• taux de créatinine sérique;
• taux d'albumine sérique;
• analyse générale d'urine.

Diagnostic instrumental de l'achalasie du cardia

Modalités d'examen obligatoires:

• Examen radiographique de contraste de l'œsophage et de l'estomac avec une suspension de sulfate de baryum - chez les patients souffrant de dysphagie avec suspicion d'achalasie du cardia.

Signes d'achalasie du cardia:

• Lumière dilatée de l'œsophage.
• Absence de bulle de gaz dans l'estomac.
• Libération retardée du produit de contraste de l'œsophage.
• Rétrécissement de l'œsophage terminal (« flamme de bougie »).
• Absence de contractions péristaltiques normales de la paroi œsophagienne.
• Lors de l'examen, il est nécessaire de s'assurer de l'absence de hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, de sténoses fixes de l'œsophage et de formations tumorales.

La sensibilité de la méthode de détection de l'achalasie du cardia est de 58 à 95 %, la spécificité est de 95 %.

FEGDS pour exclure la pseudoachalasie (rétrécissement de l'œsophage causé par diverses raisons, telles que l'adénocarcinome de la partie cardiaque de l'œsophage) et les modifications pathologiques de la membrane muqueuse du tractus gastro-intestinal supérieur.

Signes endoscopiques de l’achalasie:

• Lumière dilatée de l'œsophage.
• La présence de masses alimentaires dans l'œsophage.
• Rétrécissement de l'ouverture cardiaque de l'œsophage et son ouverture minimale lorsque l'air est pompé dans l'œsophage, cependant, lorsque la pointe de l'endoscope est passée à travers cette ouverture, la résistance perçue est faible (si la résistance perçue est assez importante, alors il y a une forte probabilité de rétrécissement d'origine tumorale).
• Absence de hernie hiatale et d'œsophage de Barrett.

La sensibilité du FEGDS pour la détection de l'achalasie est inférieure à celle de l'examen radiologique de contraste (29 à 70 %), mais sa spécificité est identique (95 %). Pour détecter une sténose œsophagienne d'origine organique, la sensibilité du FEGDS doit être comprise entre 76 et 100 %.

Études recommandées:

Etude de la fonction motrice de l'œsophage - manométrie œsophagienne.

Signes caractéristiques de l'achalasie du cardia:

• absence d’augmentation progressive de la pression dans l’œsophage en fonction des contractions péristaltiques de l’œsophage;
• absence ou relâchement incomplet du sphincter œsophagien inférieur au moment de la déglutition;
• augmentation de la pression dans le sphincter œsophagien inférieur;
• augmentation de la pression intra-œsophagienne entre les mouvements de déglutition.

La sensibilité de la manométrie œsophagienne pour détecter l'achalasie est de 80 à 95 %, la spécificité est de 95 %.

ECG (de préférence lors d'une crise de douleur thoracique) pour exclure une éventuelle maladie coronarienne.

Par la suite, un examen radiographique du thorax, de l'œsophage et de l'estomac est effectué, et une étude de la fonction motrice de l'œsophage (manométrie œsophagienne) est réalisée en dynamique.

Des méthodes de recherche instrumentales supplémentaires sont utilisées pour identifier la pathologie des organes adjacents ou lorsqu'il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel:

• examen échographique des organes abdominaux;
• scintigraphie oesophagienne;
• tomodensitométrie des organes thoraciques.

Diagnostic différentiel de l'achalasie du cardia

Le diagnostic différentiel est réalisé avec les maladies suivantes.

Sténose œsophagienne due à une lésion tumorale du sphincter inférieur de l'œsophage: les manifestations cliniques sont similaires à celles d'une achalasie vraie, mais un examen attentif peut révéler une adénopathie, une hépatomégalie et une masse palpable dans la cavité abdominale. Le FEGDS est particulièrement nécessaire pour le diagnostic différentiel.

Reflux gastro-œsophagien. Les principaux symptômes sont des brûlures d'estomac (brûlures derrière le sternum) et une régurgitation du contenu gastrique acide. La dysphagie est un symptôme moins fréquent, causé par des complications telles qu'une sténose peptique ou des troubles du péristaltisme œsophagien. Les difficultés à avaler sont plus fréquentes lorsque les aliments solides ou liquides passent facilement. La lumière de l'œsophage n'est pas dilatée. En position verticale, le contraste œsophagien n'est pas conservé, contrairement à l'achalasie du cardia. Le FGDS peut révéler des érosions ou des modifications typiques de l'œsophage de Barrett.

Cardiopathie ischémique. D'après les caractéristiques cliniques, la douleur est indiscernable de celle d'une achalasie du cardia (surtout lorsque la douleur angineuse est provoquée par l'ingestion d'aliments), mais la dysphagie n'est pas typique de l'angine. La différenciation est également compliquée par le fait que la douleur de l'achalasie peut également être soulagée par la nitroglycérine. Il est nécessaire de réaliser un ECG et, en cas de doute diagnostique, un examen complet pour identifier une ischémie myocardique.

Membranes œsophagiennes congénitales, sténoses, y compris celles causées par des tumeurs: la dysphagie est caractéristique, principalement lors de l'ingestion d'aliments solides; dans certains cas, des vomissements et une régurgitation du contenu œsophagien retenu se produisent.

Anorexie neurogène. Une dysphagie neurogène possible s'accompagne généralement de vomissements (du contenu gastrique) et d'une perte de poids.

Autres maladies: spasme œsophagien, lésions œsophagiennes dans la sclérodermie, grossesse, maladie de Chagas, amylose, syndrome de Down, maladie de Parkinson, syndrome d'Allgrove.

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