Diagnostic de la lithiase biliaire
Dernière revue: 23.04.2024
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Souvent, les calculs biliaires sont asymptomatiques (latent à l'intérieur observée chez 60 à 80% des personnes souffrant de calculs biliaires, et dans 10 à 20% des patients avec des pierres, en général, le canal biliaire), et les calculs détecté par hasard, au cours d'une échographie. Le diagnostic de cholélithiase est basé sur des données cliniques (l'option la plus fréquente chez 75% des patients - colique biliaire) et des résultats échographiques.
Indications pour la consultation d'autres spécialistes
La consultation du chirurgien est nécessaire en présence d'indications pour le traitement chirurgical de la lithiase biliaire pour résoudre la question de la méthode d'intervention chirurgicale.
Les patients ayant une déficience fonctionnelle soupçonnée devraient être référés pour consultation au psychonévrologue.
Prévoir un examen pour les calculs biliaires
La collecte soigneuse de l'anamnèse et l'examen physique (l'identification des signes typiques de la colique biliaire, les symptômes de l'inflammation de la vésicule biliaire).
Conduction de l'échographie comme méthode prioritaire ou d'autres études permettant la visualisation des calculs biliaires. Cependant, même si les méthodes disponibles ne permettent pas d'obtenir des calculs, la probabilité de leur présence dans le cholédoque est jugée élevée en présence des signes cliniques et biologiques suivants:
- ictère;
- l'expansion des voies biliaires, y compris intra-hépatique, selon les ultrasons;
- échantillons hépatiques altérés (bilirubine totale, ALT, ACT, gamma-glutamyl transpeptidase, la phosphatase alcaline, celle-ci augmente avec la cholestase se produit en raison d'une obstruction des canaux biliaires général).
Des tests de laboratoire sont nécessaires pour identifier l'obstruction persistante des voies biliaires ou la fixation d'une cholécystite aiguë.
Une distinction des fins de diagnostic important devrait être considérée comme une maladie simple lithiase de flux (kamnenositelstvo asymptomatique, coliques zholchnaya simple) et l'assemblage des complications nozmozhnyh (cholécystite aiguë, angiocholite et tr.), Ce qui nécessite une stratégie de traitement plus agressif.
Diagnostic de laboratoire de la lithiase biliaire
Pour l'évolution non compliquée de la lithiase biliaire, les modifications des paramètres de laboratoire ne sont pas caractéristiques.
Avec le développement de la cholécystite aiguë et leucocytose de cholangite apparition éventuelle concomitante (11-15h10 9 / l), l' augmentation de la vitesse de sédimentation érythrocytaire, transaminases sériques élevés, des enzymes de cholestase - phosphatase alcaline, la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), les niveaux de bilirubine [jusqu'à 51-120 mmol / l (3-7 mg%)].
Tests de laboratoire obligatoires
Recherche clinique générale:
- test sanguin clinique. La leucocytose avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche n'est pas caractéristique de la colique biliaire. Il se produit habituellement lorsqu'une cholécystite aiguë ou une cholangite est attachée;
- les réticulocytes;
- coprogramme;
- analyse générale de l'urine;
- glucose dans le plasma sanguin.
Indicateurs du métabolisme des lipides: cholestérol sanguin total, lipoprotéines de basse densité, lipoprotéines de très basse densité.
Tests fonctionnels du foie (leur augmentation est associée à une cholédocholithiase et à une obstruction des voies biliaires):
- ACTE;
- OR;
- la y-glutamyltranspeptidase;
- indice de prothrombine;
- la phosphatase alcaline;
- bilirubine: générale, droite.
Enzymes du pancréas: amylase sanguine, amylase urinaire.
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Tests de laboratoire supplémentaires
Tests fonctionnels du foie:
- l'albumine sérique;
- électrophorèse des protéines de lactosérum;
- échantillon de timole;
- un test trialmique.
Marqueurs des virus de l'hépatite:
- HB s Ag (antigène de surface du virus de l'hépatite B);
- anti-HB c (anticorps dirigé contre l' antigène nucléaire de l' hépatite B);
- anti-VHC (anticorps contre le virus de l'hépatite C).
Enzymes du pancréas:
- bouillon de lipase.
Diagnostic instrumental de la lithiase biliaire
En cas de suspicion clinique de lithiase biliaire, il convient d'abord d'effectuer une échographie. Le diagnostic de cholélithiase est confirmé par tomodensitométrie (TDM), cholangiopancréatographie par résonance magnétique, ERCP.
Recherche instrumentale obligatoire
L'échographie de l'abdomen - méthode la plus accessible avec une haute sensibilité et une spécificité pour l'identification des calculs biliaires: pour les calculs dans la vésicule biliaire et la sensibilité de l'échographie du canal cystique 89%, la spécificité - 97%; pour les pierres dans le canal cholédoque - sensibilité inférieure à 50%, spécificité 95%. Une recherche ciblée est nécessaire:
- l'expansion des voies biliaires intra- et extra-hépatiques; des concrétions dans la lumière de la vésicule biliaire et des voies biliaires;
- signes de cholécystite aiguë sous la forme d'épaississement de la paroi de la vésicule biliaire de plus de 4 mm et révélant le «double contour» de la paroi de la vésicule biliaire.
Radiographie d'arpentage de la région de la vésicule biliaire: la sensibilité de la méthode de détection des calculs biliaires est inférieure à 20% en raison de leur roentgenogénicité fréquente.
FEGS: conduit à évaluer l'état de l'estomac et du duodénum, l'examen de la grande papille du duodénum avec suspicion de cholédocholithiase.
Recherche instrumentale supplémentaire
Cholécystographie orale ou intraveineuse. Un résultat significatif de l'étude peut être considéré comme une vésicule biliaire «déconnectée» (les canaux biliaires extrahépatiques sont contrastés et la vessie n'est pas détectée), ce qui indique une oblitération ou un blocage du canal cystique.
CT des organes de la cavité abdominale (vésicule biliaire, voies biliaires, foie, pancréas) avec une détermination quantitative du coefficient d'affaiblissement des calculs biliaires par Hounsfield; la méthode permet de juger indirectement la composition des pierres par leur densité.
ERCP est une méthode très informative pour l'étude des canaux extra-hépatiques avec suspicion d'une pierre de la voie biliaire commune ou pour exclure d'autres maladies et causes de la jaunisse mécanique.
La cholescintigraphie dynamique permet d'évaluer la perméabilité des voies biliaires dans les cas où l'ERCP est difficile à réaliser. Chez les patients atteints de cholélithiase, la diminution du taux d'entrée du produit radiopharmaceutique dans la vésicule biliaire et l'intestin est déterminée.
La cholangiopancréatographie par résonance magnétique permet d'identifier des calculs invisibles dans les voies biliaires. Sensibilité 92%, spécificité 97%.
Diagnostic différentiel de la lithiase biliaire
Les coliques jaunes doivent être différenciées des conditions suivantes:
Boues biliaires: on observe parfois une image clinique typique des coliques biliaires. Caractéristique de la présence d'un sédiment jaune dans la vésicule biliaire avec échographie.
Maladies fonctionnelles de la vésicule biliaire et des moyens zholchevyvodyaschih: dans l'enquête n'a pas trouvé les pierres montrent des signes de violation de la contractilité de la vésicule biliaire (hypo ou hyperkinésie), les spasmes de l'appareil sphinctérien selon la manométrie directe (dysfonction du sphincter d'Oddi). Pathologie oesophagienne: oesophagite, oesophagospasme, hernie de l'orifice oesophagien du diaphragme. Caractérisé par la douleur dans la région épigastrique et le sternum en combinaison avec des changements typiques à FEGDS ou examen aux rayons X du tractus gastro-intestinal supérieur.
Ulcère de l'estomac et ulcère duodénal. Douleur typique dans la région épigastrique, irradiant parfois dans le dos et diminuant après avoir mangé, prenant des antiacides et des médicaments antisécrétoires. Il est nécessaire de conduire FEGDS.
Maladies du pancréas: pancréatite aiguë et chronique, pseudokystes, tumeurs. Douleur typique dans la région épigastrique, irradiant dans le dos, provoquée par l'alimentation et souvent accompagnée de vomissements. Le diagnostic est aidé par la détection d'une activité accrue dans le sérum sanguin de l'amylase et de la lipase, ainsi que par des changements typiques dans les résultats des méthodes de diagnostic par irradiation. Il convient de garder à l'esprit que la cholélithiase et les boues biliaires peuvent entraîner le développement d'une pancréatite aiguë.
Maladies du foie: douleur sourde typique dans la région sous-costale droite, irradiant dans le dos et l'omoplate droite. La douleur est généralement constante (ce qui n'est pas typique du syndrome de la douleur dans les coliques biliaires) et s'accompagne d'une augmentation et d'une douleur du foie pendant la palpation. Le diagnostic est aidé par la détermination dans le sang des enzymes hépatiques, des marqueurs de l'hépatite aiguë et des études de visualisation.
Maladies du côlon: syndrome du côlon irritable, lésions inflammatoires (surtout lorsqu'elles sont impliquées dans le processus pathologique de la flexion hépatique du gros intestin). Le syndrome douloureux est souvent dû à une déficience motrice. La douleur diminue souvent après la défécation ou l'échappement des gaz. Distinguer les changements fonctionnels de organiques permettent la coloscopie ou l'irrigoscopie.
Maladies des poumons et de la plèvre. Les manifestations caractéristiques de la pleurésie, souvent associée à la toux et l'essoufflement. Il est nécessaire d'effectuer une radiographie pulmonaire.
Pathologies des muscles squelettiques. Douleur possible dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, associée à des mouvements ou à l'adoption d'une certaine position. La palpation des côtes peut être douloureuse; La douleur peut être renforcée en forçant les muscles de la paroi abdominale antérieure.