Diagnostic de la cholélithiase

La lithiase biliaire est souvent asymptomatique (une évolution latente est observée chez 60 à 80 % des personnes atteintes de calculs biliaires et chez 10 à 20 % des personnes atteintes de calculs dans la voie biliaire principale), et les calculs sont découverts fortuitement lors d'une échographie. Le diagnostic de lithiase biliaire repose sur les données cliniques (la variante la plus fréquente chez 75 % des patients est la colique biliaire) et les résultats de l'échographie.

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Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Une consultation chez un chirurgien est nécessaire s'il existe des indications de traitement chirurgical de la lithiase biliaire pour décider de la méthode d'intervention chirurgicale.

Les patients présentant des déficiences fonctionnelles suspectées doivent être adressés à un neuropsychiatre pour consultation.

Plan d'examen en cas de suspicion de lithiase biliaire

Une anamnèse et un examen physique approfondis (identification des signes typiques de colique biliaire, symptômes d'inflammation de la vésicule biliaire).

L'échographie est une méthode de première intention, ou d'autres examens permettant de visualiser les calculs biliaires. Cependant, même si les méthodes disponibles ne permettent pas de détecter les calculs, la probabilité de leur présence dans la voie biliaire principale est jugée élevée en présence des signes cliniques et biologiques suivants:

• jaunisse;
• dilatation des voies biliaires, y compris intrahépatiques, selon les données échographiques;
• altération des tests de la fonction hépatique (bilirubine totale, ALT, AST, gamma-glutamyl transpeptidase, phosphatase alcaline; cette dernière augmente lorsque survient une cholestase due à une obstruction du canal cholédoque).

Des tests de laboratoire sont nécessaires pour identifier une obstruction persistante des voies biliaires ou le développement d’une cholécystite aiguë.

L'un des objectifs diagnostiques importants doit être considéré comme la distinction entre l'évolution non compliquée de la lithiase biliaire (port de calculs asymptomatiques, colique biliaire non compliquée) et l'ajout de complications possibles (cholécystite aiguë, cholangite aiguë, etc.), nécessitant des tactiques de traitement plus agressives.

Diagnostic en laboratoire de la lithiase biliaire

Dans le cas d’une lithiase biliaire non compliquée, les modifications des paramètres de laboratoire ne sont pas typiques.

Avec le développement d'une cholécystite aiguë et d'une cholangite concomitante, l'apparition d'une leucocytose (11-15x10 ⁹ /l), une augmentation de la VS, une augmentation de l'activité des aminotransférases sériques, des enzymes de cholestase - phosphatase alcaline, y-glutamyl transpeptidase (GGT) et des taux de bilirubine [jusqu'à 51-120 μmol/l (3-7 mg%)] sont possibles.

Tests de laboratoire obligatoires

Études cliniques générales:

• Analyse sanguine clinique. Une leucocytose avec déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche n'est pas caractéristique d'une colique hépatique. Elle survient généralement en association avec une cholécystite aiguë ou une angiocholite;
• réticulocytes;
• coprogramme;
• analyse générale d'urine;
• glycémie plasmatique.

Indicateurs du métabolisme lipidique: cholestérol sanguin total, lipoprotéines de basse densité, lipoprotéines de très basse densité.

Tests de la fonction hépatique (leur augmentation est associée à une lithiase biliaire et à une obstruction biliaire):

• ACTE;
• ALT;
• y-glutamyl transpeptidase;
• indice de prothrombine;
• phosphatase alcaline;
• bilirubine: totale, directe.

Enzymes pancréatiques: amylase sanguine, amylase urinaire.

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Tests de laboratoire supplémentaires

Tests de la fonction hépatique:

• albumine sérique;
• électrophorèse des protéines sériques;
• test au thymol;
• test de sublimation.

Marqueurs du virus de l'hépatite:

• HBs _Ag (antigène de surface du virus de l'hépatite B);
• anti-HB _c (anticorps dirigés contre l’antigène de base de l’hépatite B);
• anti-VHC (anticorps contre le virus de l'hépatite C).

Enzymes pancréatiques:

• lipase sanguine.

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Diagnostic instrumental de la lithiase biliaire

En cas de suspicion cliniquement justifiée de lithiase biliaire, une échographie est d'abord nécessaire. Le diagnostic de lithiase biliaire est confirmé par tomodensitométrie (TDM), cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPR) et CPRE.

Études instrumentales obligatoires

L'échographie abdominale est la méthode la plus accessible, offrant une sensibilité et une spécificité élevées pour détecter les calculs biliaires: pour les calculs de la vésicule biliaire et du canal cystique, la sensibilité de l'échographie est de 89 % et sa spécificité de 97 %; pour les calculs du canal cholédoque, la sensibilité est inférieure à 50 % et sa spécificité est de 95 %. Une recherche ciblée est nécessaire:

• dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques; calculs dans la lumière de la vésicule biliaire et des voies biliaires;
• signes de cholécystite aiguë sous forme d'épaississement de la paroi de la vésicule biliaire de plus de 4 mm et détection d'un « double contour » de la paroi de la vésicule biliaire.

Radiographie simple de la région de la vésicule biliaire: la sensibilité de la méthode de détection des calculs biliaires est inférieure à 20 % en raison de leur radiotransparence fréquente.

FEGDS: réalisée pour évaluer l'état de l'estomac et du duodénum, pour examiner la papille duodénale majeure si une cholédocholithiase est suspectée.

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Études instrumentales complémentaires

Cholécystographie orale ou intraveineuse. Un résultat significatif de l'examen peut être une vésicule biliaire « déconnectée » (les voies biliaires extrahépatiques sont contrastées et la vessie n'est pas déterminée), ce qui indique une oblitération ou un blocage du canal cystique.

TDM des organes abdominaux (vésicule biliaire, voies biliaires, foie, pancréas) avec détermination quantitative du coefficient d'atténuation de Hounsfield des calculs biliaires; la méthode permet de juger indirectement la composition des calculs en fonction de leur densité.

La CPRE est une méthode très informative pour étudier les canaux extrahépatiques lorsqu'un calcul du canal cholédoque est suspecté ou pour exclure d'autres maladies et causes d'ictère mécanique.

La choléscintigraphie dynamique permet d'évaluer la perméabilité des voies biliaires lorsque la CPRE est difficile à réaliser. Chez les patients atteints de lithiase biliaire, on observe une diminution de la vitesse de pénétration du radiopharmaceutique dans la vésicule biliaire et l'intestin.

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique permet de détecter des calculs biliaires invisibles à l'échographie. Sensibilité: 92 %, spécificité: 97 %.

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Diagnostic différentiel de la lithiase biliaire

La colique biliaire doit être différenciée des affections suivantes:

Boues biliaires: on observe parfois un tableau clinique typique de colique hépatique. La présence de sédiments biliaires dans la vésicule biliaire à l'échographie est caractéristique.

Affections fonctionnelles de la vésicule biliaire et des voies biliaires: l'examen ne révèle pas de calculs, ni de signes d'altération de la contractilité vésiculaire (hypo- ou hyperkinésie), ni de spasme de l'appareil sphinctérien selon la manométrie directe (dysfonctionnement du sphincter d'Oddi). Pathologies œsophagiennes: œsophagite, œsophagospasme, hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme. Les douleurs épigastriques et sternales associées à des modifications typiques du FGDS ou à l'examen radiographique du tractus gastro-intestinal supérieur sont caractéristiques.

Ulcère de l'estomac et du duodénum. Il se caractérise par une douleur épigastrique, irradiant parfois vers le dos et diminuant après les repas, la prise d'antiacides et d'antisécrétoires. Un traitement par FEGDS est nécessaire.

Maladies pancréatiques: pancréatites aiguës et chroniques, pseudokystes, tumeurs. Douleurs épigastriques typiques, irradiant vers le dos, provoquées par l'ingestion d'aliments et souvent accompagnées de vomissements. Le diagnostic est facilité par la détection d'une augmentation de l'activité de l'amylase et de la lipase dans le sérum sanguin, ainsi que par les modifications typiques des résultats des radiodiagnostics. Il convient de prendre en compte le fait que la lithiase biliaire et les boues biliaires peuvent favoriser le développement d'une pancréatite aiguë.

Maladies hépatiques: caractérisées par une douleur sourde dans l'hypochondre droit, irradiant vers le dos et l'omoplate droite. La douleur est généralement constante (ce qui n'est pas typique du syndrome douloureux des coliques hépatiques) et s'accompagne d'une augmentation du volume du foie et d'une douleur à la palpation. Le diagnostic est facilité par le dosage des enzymes hépatiques dans le sang, les marqueurs d'hépatite aiguë et l'imagerie.

Maladies du côlon: syndrome du côlon irritable, lésions inflammatoires (notamment lorsque l'angle hépatique du côlon est impliqué dans le processus pathologique). Le syndrome douloureux est souvent causé par des troubles moteurs. La douleur diminue souvent après la défécation ou l'évacuation des gaz. La coloscopie ou l'irrigoscopie permettent de distinguer les modifications fonctionnelles des modifications organiques.

Maladies des poumons et de la plèvre. Manifestations caractéristiques de la pleurésie, souvent associées à une toux et un essoufflement. Une radiographie du thorax est nécessaire.

Pathologies des muscles squelettiques. Une douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen peut être associée à des mouvements ou à la prise d'une position. La palpation des côtes peut être douloureuse; la douleur peut s'intensifier avec la tension des muscles de la paroi abdominale antérieure.

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