Méthodes de diagnostic des douleurs dorsales

Comment comprendre toutes les causes des maux de dos et conseiller le patient de manière judicieuse? Pour diagnostiquer un mal de dos, il est important de: connaître les antécédents médicaux; identifier les causes graves; identifier une radiculopathie; déterminer le risque de douleurs prolongées et d’invalidité.

Pour ce faire, il faut poser les questions suivantes aux patients souffrant de problèmes de dos:

• Parlez-nous de vos problèmes au niveau du bas du dos (région lombaire).
• Quels sont vos symptômes?
• Avez-vous ressenti une faiblesse, un engourdissement ou une douleur aiguë et soudaine?
• La douleur/l’engourdissement irradie-t-il quelque part?
• Avez-vous constaté des changements dans vos selles et vos mictions?
• Comment les problèmes de dos affectent-ils votre travail, vos études et votre ménage?
• Comment vos problèmes de dos affectent-ils vos activités de loisirs/divertissement?
• À quoi ressemble votre vie en général?
• Avez-vous des problèmes au travail ou à la maison?
• Dites-nous ce que vous savez sur les problèmes de dos; avez-vous déjà eu mal au dos, avez-vous un parent ou un ami qui a des problèmes de dos?
• Quelles sont vos préoccupations concernant cette question?
• Quels tests prévoyez-vous d’effectuer?
• Sur quel traitement comptez-vous?
• Quels changements pouvez-vous apporter au travail, à la maison ou à l’école pour minimiser votre inconfort temporaire?

De plus, il faut prêter attention aux signes suivants:

1. Âge. Plus le patient est âgé, plus il est susceptible de développer les maladies rachidiennes les plus courantes: l’ostéochondrose et l’arthrose. Cependant, il ne faut pas oublier qu’outre ces maladies « liées à l’âge », le risque de tumeurs malignes augmente chez les personnes âgées. Chez les jeunes patients, les blessures mineures lors d’activités sportives constituent la cause la plus fréquente de maux de dos. Parmi les maladies rachidiennes, les spondylarthropathies sont la cause la plus fréquente. Outre les maux de dos, ces patients présentent nécessairement d’autres manifestations de la maladie (psoriasis, uvéite, urétrite, diarrhée, etc.). Chez les enfants de moins de 10 ans, en cas de lombalgie, une maladie rénale et des maladies organiques de la colonne vertébrale (tumeur, ostéomyélite, tuberculose) sont d’abord exclues.
2. Lien entre la douleur et une blessure antérieure ou une activité physique. Ce lien est présent lors du développement de blessures ou de manifestations d'ostéochondrose.
3. Côté de la douleur. Une douleur unilatérale est typique de l'ostéochondrose, tandis qu'une douleur bilatérale est typique de l'ostéochondropathie.
4. La nature de la douleur. L'apparition soudaine d'une douleur intense, persistante avec les analgésiques traditionnels et accompagnée d'un collapsus, d'une parésie avec diminution de la sensibilité, indique la présence d'un anévrisme de l'aorte abdominale rompu ou d'une hémorragie du tissu rétropéritonéal – situations nécessitant une prise en charge médicale d'urgence.
5. Modifications de la douleur lors du mouvement, au repos et dans différentes positions. Dans l'ostéochondrose, la douleur s'intensifie avec le mouvement et en position assise, et disparaît en position allongée. Les spondylarthropathies se caractérisent par une attitude opposée à l'activité motrice: la douleur s'intensifie au repos et disparaît avec le mouvement.
6. Rythme circadien de la douleur. La plupart des maladies de la colonne vertébrale présentent un rythme circadien de la douleur. Les exceptions sont les tumeurs malignes, l'ostéomyélite et la tuberculose vertébrale, où la douleur est constante tout au long de la journée.

Test de compression du nerf lombaire

1. Demandez au patient de s’allonger sur le dos et de se redresser autant que possible sur le canapé.	4. Soyez attentif à tout mouvement du bassin avant l'apparition des symptômes. Une tension sciatique réelle devrait provoquer des symptômes avant que les ischio-jambiers ne soient suffisamment étirés pour mobiliser le bassin.
2. Placez une main au-dessus du genou de la jambe testée et appliquez une pression suffisante pour le tendre au maximum. Demandez au patient de se détendre.	5. Déterminez le niveau de la jambe soulevée où le patient se plaint. Ensuite, déterminez la zone d'inconfort la plus éloignée: dos, hanche, genou, sous le genou.
3. Avec la paume d'une main, saisissez le talon et soulevez lentement le membre tendu. Dites au patient: « Si cela vous gêne, dites-le-moi, j'arrêterai. »	6. En gardant la jambe tendue et levée, tirez la cheville vers l'avant. Déterminez si cela provoque une douleur. La rotation du membre vers l'intérieur peut également augmenter la pression sur les terminaisons du nerf sciatique.

Examen physique - examen général, examen du dos: recherche de terminaisons nerveuses pincées; tests sensitifs (douleur, engourdissement) et tests moteurs.

Je tiens à souligner que les causes des maux de dos peuvent être très différentes, les maux de dos servent souvent de signal de maladies graves des organes internes, par conséquent, lorsque des maux de dos aigus surviennent, l'automédication doit être évitée et un certain nombre d'études doivent être effectuées pour établir le diagnostic correct.

Des tests complémentaires et des diagnostics différentiels aident à établir le bon diagnostic.

Test de compression du nerf lombaire

Essai	Terminaison nerveuse
	L4	L5	S1
Faiblesse motrice	Élongation du quadriceps	Flexion dorsale du gros orteil et du pied	Flexion du pied et du gros orteil
Examen-dépistage	Accroupissez-vous et relevez-vous	Marche sur tes talons	Marcher sur la pointe des pieds
Réflexes	Diminution du réflexe rotulien	Il n'existe pas de méthode fiable	Diminution du réflexe tibio-tarsien

Recherche pour le diagnostic du syndrome de la lombalgie

Cause du syndrome douloureux	Recherche
Douleur non radiculaire: - aucun antécédent de traumatisme ou de facteurs de risque - suspicion d'une infection latente ou d'un processus néoplasique - spondylolisthésis qui ne se prête pas à un traitement conservateur ou qui s'accompagne de symptômes neurologiques sévères	Radiographie en projections antéropostérieures et latérales. Ostéoscintigraphie, IRM Radiographie en position de flexion-extension, scanner, IRM, scintigraphie osseuse
Douleur radiculaire: - symptômes persistants de sciatique avec atteinte évidente de la racine nerveuse - sciatique avec un niveau indéfini de lésion des racines nerveuses	IRM EMG, CT, IRM
Blessure: - lésion du tronc nerveux moteur avec traumatisme minime chez un patient présentant d'éventuelles modifications structurelles du tissu osseux	Radiographie après établissement du mécanisme de la blessure
Ostéomyélite suspectée - un point est identifié au-dessus de la vertèbre qui est douloureux à la palpation	IRM
Antécédents de processus néoplasiques, manifestations cliniques compatibles avec des lésions métastatiques	Ostéoscintigraphie, IRM

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Particularités de l'entretien avec le patient

Il est connu que le motif le plus fréquent de consultation chez un orthopédiste est le mal de dos. Lors du recueil des antécédents médicaux, il convient d'accorder une attention particulière à la structure de la douleur: sa nature, ses causes d'intensité, son soulagement et son origine. Il est également important de vérifier la présence éventuelle de troubles intestinaux ou vésicaux. En cas de lombalgie, la douleur irradie souvent vers la jambe (sciatique); cette douleur peut s'accompagner de symptômes radiculaires (voir ci-dessous).

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Examen d'un patient se plaignant de maux de dos

Le patient peut rester en pantalon à bretelles, ce qui n'interfère pas avec l'examen et la palpation du dos, la prise de température cutanée et la détection de douleurs locales. Le médecin évalue les mouvements suivants: flexion (le patient se penche en avant et touche le bout des orteils avec les doigts, genoux tendus; il est important de noter la part de ce mouvement due au dos et celle due à la flexion des hanches: lorsque le dos est fléchi, il présente un contour légèrement arrondi), extension (déviation arquée de la colonne vertébrale vers l'arrière), flexion latérale (le patient se penche sur le côté et la main descend le long de la cuisse correspondante) et rotation (les pieds sont fixes et les épaules effectuent des mouvements circulaires alternativement dans chaque direction). Les mouvements des articulations costo-vertébrales sont évalués par la différence de volume du thorax à l'inspiration et à l'expiration maximales (normalement 5 cm). Pour évaluer l'état des articulations sacro-iliaques, le médecin place ses mains sur les crêtes iliaques (le patient est allongé sur le dos) et exerce une pression dessus afin de mobiliser les os de ces articulations. En cas d'anomalie, elles seront douloureuses. À noter: lorsque le torse est complètement fléchi vers l'avant, la ligne reliant les points situés 10 cm au-dessus et 5 cm en dessous de L1 doit s'allonger d'au moins 5 cm. Un allongement inférieur indique une limitation de la flexion. Les muscles des deux jambes sont ensuite comparés (il est nécessaire de mesurer la circonférence des hanches), la force musculaire, la perte de sensibilité et l'intensité des réflexes sont évaluées (le réflexe du genou dépend principalement de L4 et le réflexe achilléen de S1; lors de l'examen du réflexe plantaire, le pied doit s'abaisser).

Élévation de la jambe tendue

En cas de sciatique, le médecin doit demander au patient de s'allonger sur le divan et de lever la jambe tendue (extension maximale au niveau de l'articulation du genou). Dans ce cas, le nerf sciatique est étiré et, au niveau de la lésion mécanique, une douleur radiculaire lancinante caractéristique apparaît, irradiant selon le dermatome et s'aggravant avec la toux et les éternuements. Il est nécessaire de noter l'angle auquel la jambe tendue peut être levée avant l'apparition de la douleur. Si cet angle est inférieur à 45°, on parle alors d'un symptôme de Lasègue positif.

Autres parties du corps pouvant être examinées

Il s'agit des fosses iliaques (particulièrement importantes à l'époque où les abcès tuberculeux du psoas étaient fréquents), de l'abdomen, du bassin, du rectum et des grosses artères. Il convient de rappeler que les tumeurs des glandes mammaires, des bronches, des reins, de la thyroïde et de la prostate métastasent généralement aux os. Ce sont donc ces organes qu'il convient d'examiner.

Diagnostic en laboratoire et instrumental des maux de dos

Tout d'abord, le taux d'hémoglobine, la VS (une augmentation significative doit évoquer un myélome), l'activité des phosphatases alcalines sériques (généralement fortement élevée dans les tumeurs osseuses et la maladie de Paget) et la calcémie sont mesurés. Des radiographies du dos sont réalisées en incidences antéropostérieure, latérale et oblique (bassin, rachis lombaire). Une myélographie et une tomodensitométrie magnétoscopique sont ensuite réalisées, permettant de visualiser la queue de cheval. Dans ce cas, une protrusion discale, une tumeur et une sténose du canal rachidien doivent être exclues. La teneur en protéines du liquide céphalorachidien (LCR) obtenue par myélographie doit être déterminée (elle est élevée dans le LCR prélevé en dessous du niveau de localisation de la tumeur médullaire). Le canal rachidien est bien visualisé par échographie et tomodensitométrie (TDM). La scintigraphie peut révéler des « points chauds » tumoraux ou une infection pyogène. L'électromyographie (EMG) est utilisée pour confirmer les troubles de l'innervation le long des nerfs lombaires ou sacrés.

L'étape suivante du diagnostic vise à identifier les signes de compression des racines nerveuses (hernie discale, sténose du canal rachidien). Un examen neurologique approfondi est essentiel (identification des symptômes de troubles de la sensibilité au niveau des dermatomes et des réflexes correspondants, etc.). D'autres méthodes d'examen des douleurs dorsales incluent la radiographie, le scanner et l'IRM.

• Manifestations radiologiques des modifications dégénératives-dystrophiques de la région lombo-sacrée:
  • réduction de la hauteur du disque;
  • sclérose sous-chondrale;
  • formation d'ostéophytes;
  • calcification du noyau pulpeux ou de l'anneau fibreux;
  • arthrose des articulations facettaires;
  • corps vertébraux inclinés;
  • déplacement des vertèbres.
• Signes de modifications dégénératives-dystrophiques de la colonne lombo-sacrée selon les données de la tomodensitométrie:
  • protrusion, calcification discale;
  • phénomène de vide;
  • ostéophytes antérieurs, postérieurs, latéraux;
  • sténose centrale et latérale du canal rachidien.
• Signes de modifications dégénératives-dystrophiques de la colonne lombo-sacrée selon les données de l'IRM:
  • disque intervertébral bombé;
  • diminution de l’intensité du signal provenant du disque intervertébral;
  • repliement de l'anneau fibreux, changement du signal des plaques terminales;
  • phénomène de vide;
  • calcification, sténose spinale.

Il convient de souligner une fois de plus qu'il n'existe pas de lien direct entre la gravité des modifications dégénératives et celle du syndrome douloureux. Certains signes de modifications dégénératives-dystrophiques de la colonne lombo-sacrée (notamment les hernies discales) sont observés chez presque toutes les personnes d'âge mûr, notamment les personnes âgées, y compris celles n'ayant jamais souffert de lombalgie. Par conséquent, la détection de modifications radiographiques, tomodensitométriques ou IRM ne permet pas, à elle seule, de tirer des conclusions sur l'étiologie du syndrome douloureux.