Traitement de la scoliose

Selon les concepts modernes, la prévention de la scoliose idiopathique est pratiquement impossible en raison de l'absence d'une théorie généralement acceptée et fondée sur des preuves de son origine. Par conséquent, le traitement de la scoliose nécessite une rapidité d'intervention.

La seule chose dont nous pouvons parler est la prévention du développement des formes graves de la maladie. Pour cela, il est nécessaire de procéder à des examens de dépistage systématiques chez les enfants d'âge préscolaire et scolaire. La méthode la plus efficace est la méthode KOMOT, dont l'équipement a été développé en versions fixe et mobile. Lors de l'examen de dépistage, plusieurs groupes d'enfants sont identifiés.

• Les premiers sont des enfants en bonne santé qui n’ont besoin que d’examens préventifs de routine.
• Le deuxième groupe comprend les enfants présentant une atteinte évidente du relief de la face dorsale du corps. Ils nécessitent un examen ciblé par un orthopédiste, ainsi qu'une spondylographie en position debout. Les données de spondylographie nous permettent d'identifier trois sous-groupes de patients nécessitant des stratégies thérapeutiques différentes.
• Les patients présentant des déformations inférieures à 20° nécessitent une observation dynamique par un orthopédiste jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de fin de formation du squelette avec une spondylographie de contrôle périodique (une fois tous les 6 mois).
• Pour les déformations de 20 à 40°, un traitement conservateur complexe de la scoliose est indiqué.
• Une scoliose avec un angle de Cobb supérieur à 40° est considérée comme une indication d’intervention chirurgicale.

Traitement conservateur de la scoliose

Si l'arc scoliotique initial, inférieur à 20°, progresse, le patient passe au deuxième sous-groupe, qui nécessite un traitement conservateur. Aujourd'hui, le traitement optimal de la scoliose chez ces patients est considéré comme un internat spécialisé, où les enfants sont sous la surveillance constante d'un orthopédiste et bénéficient d'une thérapie complexe, incluant traditionnellement un programme orthopédique avec décharge de la colonne vertébrale pendant les heures de cours, des exercices correctifs et thérapeutiques généraux, des massages, de la natation, de la physiothérapie et un soutien psychologique. Il est important de souligner que le recours à des techniques de médecine manuelle ou similaires pour corriger la forme de la colonne vertébrale est strictement contre-indiqué, quel que soit le type de déformation vertébrale.

L'internat doit être équipé d'un scanner, permettant de réduire l'exposition aux radiations lors des examens de contrôle. En cas de progression documentée de la déformation scoliotique, un traitement par corset est indiqué, utilisant des corsets correcteurs (et non fixateurs!), permettant d'agir activement sur la colonne vertébrale déformée. Ce traitement, qui prévoit une surveillance constante de l'état du corset et des efforts correctifs, est également pratiqué en internat spécialisé. Si le traitement conservateur complexe de la scoliose échoue en raison d'un fort risque de progression de la déformation, supérieur à 40° selon Cobb, il est nécessaire d'envisager une hospitalisation du patient en clinique vertébrologique pour un traitement chirurgical.

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Thérapie par corset pour la scoliose idiopathique

Lors de l’élaboration de principes pour la construction de dispositifs prothétiques et orthopédiques destinés au traitement des patients atteints de scoliose, le plus grand intérêt est de comprendre les modèles biomécaniques qui déterminent le maintien de la position verticale du corps.

Dans la scoliose idiopathique, la masse corporelle, qui crée un moment statique dans le plan frontal, est contrée non pas par les mêmes efforts, mais par des efforts différents des muscles paravertébraux. Par conséquent, le patient atteint de scoliose se caractérise par une action asymétrique de la masse corporelle et un travail antigravitaire unilatéral des muscles et des ligaments.

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Principes de base de la construction d'un corset

Premièrement, le traitement de la scoliose doit permettre de réduire l'effet déformant du poids corporel. Le moment statique du poids corporel peut être réduit par des supports externes, grâce auxquels une partie du poids corporel est transférée directement au bassin. Ce principe de construction des corsets est connu depuis longtemps. Un effet de décharge notable a été obtenu grâce à l'introduction d'un support de tête relié au manchon pelvien par des attelles longitudinales. Parmi les exemples, on peut citer le corset Milwaukee et le corset TsNIIPP.

La deuxième façon de réduire l'effet déformant du poids corporel consiste à rapprocher la ligne le long de laquelle le poids corporel exerce une charge de la courbure de la colonne vertébrale. Cela est obtenu en modifiant la relation entre les parties du corps dans le corset. Lorsque le patient maintient la posture corrigée, le moment statique du poids corporel diminue, ce qui entraîne une diminution des efforts antigravitaires des muscles paravertébraux. Par conséquent, la pression exercée sur les vertèbres diminue.

La plupart des corsets utilisés aujourd'hui sont équipés d'attelles transversales. Trois forces horizontales agissent sur le corps à partir de ces attelles. L'une d'elles agit au niveau du sommet de la courbure, les deux autres, dirigées dans la direction opposée, s'exercent au-dessus et en dessous de la courbure.

Il existe donc plusieurs principes biomécaniques de base pour la construction de corsets: décharger la colonne vertébrale, corriger la courbure, maintenir un mouvement maximal du torse et maintenir activement la posture dans le corset.

La plupart des corsets modernes combinent différents effets sur la colonne vertébrale. Cependant, la plus grande importance est accordée à ceux qui assurent une activité musculaire active dans le corset.

Parmi les systèmes les plus utilisés figurent le corset Milwaukee, le système de corset Boston, le corset Stagnfra, le groupe de dispositifs orthopédiques Shede et les corsets TsNIIPP.

Le programme standard de port du corset pour la scoliose idiopathique est de 23 heures par jour. En réalité, très peu de patients adolescents acceptent ce programme. Les programmes de port partiel du corset peuvent être plus efficaces que les programmes de port complet. En pratique, cela se déroule comme suit: port complet du corset pendant environ 9 mois (ou avec correction initiale – 90 %) – pendant 6 mois. Si tous les facteurs sont alors favorables, le patient est autorisé à terminer le programme de port du corset en le portant 16 à 18 heures par jour.

Un autre type de programme de port partiel de corset est limité au sommeil nocturne. À cette fin, l'appareil orthopédique thoracolombo-sacré « Charleston » a été développé au milieu des années 1980. Les premiers résultats obtenus sont comparables à ceux d'autres appareils orthopédiques discrets.

Tous les programmes de corsetthérapie existants restent imparfaits car ils ne peuvent pas éliminer la cause de la maladie, mais n’affectent que certaines de ses manifestations mécaniques.

On ne peut parler du succès du traitement par corset qu'après une longue période (en moyenne 5 ans) depuis la fin de l'utilisation du corset, si ce résultat est obtenu chez des patients présentant un risque de progression significative de l'arc et si après la fin de l'effet du corset l'ampleur de l'arc scoliotique n'est pas plus grande qu'avant le début du traitement.

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Traitement chirurgical de la scoliose

Histoire du traitement de la scoliose

L'histoire du traitement de la scoliose est bien plus ancienne que celle de l'orthopédie. Le papyrus Howard Smith (2500 av. J.-C.) décrit les maladies et blessures des bâtisseurs des pyramides d'Égypte. Dès l'Antiquité, des références aux déformations vertébrales et à leur caractère incurable étaient déjà faites. Hippocrate (460-370 av. J.-C.) formula les principes de correction utilisés pendant des siècles après lui: compression transversale au sommet de la bosse associée à une traction longitudinale. Galien (131-201) introduisit dans la pratique les termes « scoliose », « cyphose », « lordose », « strophose » (rotation de la colonne scoliotique). À l'Asclépiéion de Pergame, où il travaillait, on tenta de corriger les déformations vertébrales par des exercices actifs et passifs, notamment respiratoires. Ce furent les premiers pas dans l'utilisation de la gymnastique thérapeutique. Les médecins médiévaux n'apportèrent pas de modifications significatives à cette approche.

Ambroise Paré (1510-1590) fut le premier à décrire la scoliose congénitale et conclut que la compression de la moelle épinière était la cause de la paraplégie. Il utilisa des corsets métalliques pour corriger les déformations vertébrales. Ces corsets furent décrits par l'auteur en 1575.

Nicolas Andry (1658-1742), consultant royal et doyen de la faculté de médecine de Paris, partageait l'avis d'Hippocrate et affirmait qu'une table spéciale était nécessaire pour un bon étirement de la colonne vertébrale. Les corsets, qui faisaient partie intégrante de la toilette des jeunes femmes, devaient, selon Andry, être changés à mesure que la patiente grandissait.

Le médecin suisse Jean-André Venel (1740-1791), obstétricien et orthopédiste, fonda en 1780 dans la ville d'Orbes (Suisse) la première clinique orthopédique au monde.

Au début du XIXe siècle, presque tous les chirurgiens célèbres s'intéressaient au traitement de la scoliose. Ceux qui s'intéressaient à l'orthopédie, mais aussi les prothésistes et les ingénieurs, obtinrent des succès particuliers. À cette époque, les frères Timothy et William Sheldrake acquièrent une grande renommée en Angleterre, grâce à l'introduction des corsets à ressorts.

Au XIXe siècle, la gymnastique corrective pour le traitement de la scoliose s'est répandue, notamment en Allemagne. Le Suédois Peter Henrik Ling (1776-1839) a créé un système d'exercices connu sous le nom de « gymnastique suédoise ».

Parallèlement, le développement du traitement chirurgical de la scoliose a commencé. L'anatomiste et chirurgien français Henri-Victor Bouvii (1799-1877) a réalisé en 1835, à Paris, la première myotomie pour la correction de la scoliose.

En 1865, le médecin anglais W. Adams décrivit lors de sa conférence la tendance des vertèbres à la rotation, conduisant à la formation d'une bosse costale dans la scoliose structurale. Cette approche diagnostique porte toujours son nom.

Une autre contribution importante au problème du traitement de la scoliose a été apportée par l'Anglais JW Sayre (1877), qui a utilisé des corsets en plâtre correcteurs, qui n'étaient auparavant utilisés que pour le mal de Pott.

La découverte des rayons X a joué un rôle majeur dans l’étude des déformations de la colonne vertébrale.

À la fin du XIXe siècle, des méthodes chirurgicales de traitement de la scoliose sont apparues, toujours utilisées sous leur forme pure ou modifiée. Le célèbre chirurgien allemand Richard von Volkmarm (1830-1889) a réalisé la première thoracoplastie. En Russie, la première thoracoplastie pour une bosse costale a été réalisée par RP Vreden, qui avait observé 15 patients en 1924.

Fritz Lange (1864-1952) est l'auteur de la méthode de stabilisation de la colonne vertébrale dans la spondylarthrite tuberculeuse à l'aide de fils métalliques fixant les apophyses épineuses. Il s'agit probablement de la première expérience d'implantation métallique en vertébrologie.

Le traitement chirurgical moderne de la scoliose a débuté peu avant la Première Guerre mondiale. La priorité absolue revient au chirurgien américain Russel Hibbs (1869-1932). En 1911, il rapporta trois cas de tuberculose traités par spondylodèse, puis proposa d'utiliser cette méthode pour la scoliose. Il le fit en 1914 et, en 1931, publia les résultats de la spondylodèse chez 360 patients.

Un autre Américain, John Cobb (1903-1967), inventa une méthode de mesure de la courbure scoliotique sur radiographie, encore utilisée aujourd'hui. Cobb fut l'un des pionniers du traitement chirurgical de la scoliose. En 1952, il publia les résultats d'une spondylodèse dorsale réalisée chez 672 patients sur une période de plus de 15 ans.

Au début de la Seconde Guerre mondiale, l'Association américaine d'orthopédie créa un comité, présidé par Shands, chargé d'étudier l'état de la scoliose et de déterminer le traitement le plus efficace. Ce comité parvint aux conclusions suivantes en 1941.

La principale plainte des patients concerne un défaut esthétique. Le traitement conservateur de la scoliose prévient sa progression chez 40 % des patients; chez les 60 % restants, la déformation progresse.

Le traitement correctif de la scoliose par traction et corsets sans spondylodèse est inefficace.

L'autocorrection de la courbure après spondylodèse offre une chance de maintenir la correction et un résultat positif,

Après ce rapport, le traitement chirurgical de la scoliose est devenu la seule option. Nickel et Rep ont proposé en 1959 une traction directe sur la colonne vertébrale à l'aide d'un dispositif halo. Ce dispositif a également trouvé une application dans la préparation préopératoire des patients atteints de scoliose et de cyphose.

L'orthopédiste américain John Moe a contribué de manière majeure au développement de la chirurgie de la scoliose. En 1958, il a publié les résultats d'une spondylodèse dorsale chez 266 patients. Dans ce travail, Moe a souligné la nécessité d'une destruction minutieuse des facettes articulaires le long de la zone de spondylodèse, avec mise en place de greffes supplémentaires dans la zone affectée. Cette technique a permis de réduire le nombre d'échecs de 65 à 14 %.

En 1955, la première opération d'épiphysiospondylodèse fut réalisée par le célèbre orthopédiste anglais R. Roaf. Il tenta de limiter la croissance des vertèbres et la hauteur du côté convexe de la déformation, obtenant ainsi une autocorrection de la courbure au cours de la croissance ultérieure du patient.

Le fondateur de la vertébrologie russe, Ya.L. Tsivyan, fut le premier à utiliser la spondylodèse ventrale (auto- ou allobone) pour la scoliose en 1961. L'objectif de l'opération est de limiter la torsion vertébrale en cours, et donc la progression de la déformation. Cette intervention chirurgicale s'inspire de l'idée du grand orthopédiste russe V.D. Chaklin.

L'idée d'une correction métallique interne était en gestation et faisait fureur. Il convient de mentionner le développement d'Allan, qui proposa une sorte de vérin composé de deux supports en Y, installés sur les apophyses transverses des vertèbres terminales, du côté concave de la déformation, et reliés par une tige cylindrique creuse (améliorée ultérieurement par A.V. Kazmin); les endocorrecteurs Wejsflog (1960) et Wenger (1961), et l'endocorrecteur à ressort A. Gruca (1958). Tous ces dispositifs n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historique. La première instrumentation rachidienne, toujours utilisée et considérée comme la référence absolue dans le traitement chirurgical de la scoliose, est l'invention de Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Traitement de la scoliose et technique CDI dans des cas particuliers

Scoliose thoracique et thoracolombaire rigide sévère

Ce groupe devrait inclure des déformations scoliotiques d'environ 75-90° selon Cobb. Avec de telles déformations, la manœuvre de dérotation est soit inefficace, soit pratiquement impossible à mettre en œuvre en raison de modifications torsionnelles importantes au sommet de l'arc de courbure primaire. À cet égard, les auteurs de la méthode ont proposé une technique dite des trois tiges.

Les deux tiges du côté concave sont de longueurs inégales. L'une est placée entre les vertèbres terminales de l'arche (longue), l'autre entre les vertèbres intermédiaires (courte). La tige courte, longue de 6 à 8 cm, est insérée en premier. La tige longue est pré-courbée pour épouser le profil sagittal normal du rachis thoracique et lombaire. Des forces de distraction sont appliquées aux deux tiges. Ensuite, deux tiges DTT sont liées et rapprochées afin de réduire l'angle de déformation. La tige du côté convexe, pré-courbée, est insérée en compression sur des crochets comme décrit précédemment. À la fin de l'opération, les tiges longues sont liées à deux autres tiges DTT.

Dans les cas où les spondylogrammes avec inclinaison latérale montrent une rigidité extrême de la déformation, il est nécessaire de réaliser une intervention préparatoire visant à mobiliser la colonne vertébrale. Celle-ci peut consister en une excision des disques intervertébraux le long de l'arc principal de courbure et/ou une mobilisation dorsale (dissection de l'appareil ligamentaire, résection des apophyses articulaires). Les deux interventions (mobilisation et correction par instrumentation CDI) sont réalisées en une seule étape.

Déformations thoraciques doubles

Le problème est que les deux arcs doivent être corrigés par la restauration de la cyphose thoracique complète. Par conséquent, la tige ne peut pas pivoter sur les deux arcs et dans le même sens. Il existe deux solutions à ce problème.

• La première méthode consiste à placer des crochets et une tige sur la face concave de la courbure thoracique inférieure, comme pour la rotation et la formation de cyphose, comme dans les déformations thoraciques typiques. Une tige est ensuite implantée sur la face concave de la courbure supérieure afin de restaurer la cyphose par dérotation. Cette tige doit être longue pour pouvoir capturer la face convexe de la courbure inférieure et, à ce niveau, exercer une pression neutre sur l'apex de la courbure inférieure pour favoriser la dérotation. Un crochet est placé sur la vertèbre terminale inférieure de la face convexe de la courbure inférieure, ce qui exerce naturellement une compression. Enfin, une courte tige est implantée sur la face convexe de la courbure supérieure, reliée à celle située le long de la concavité de l'âme inférieure par un connecteur.
• La deuxième méthode consiste à utiliser deux longues tiges, courbées selon le contour sagittal souhaité de la colonne vertébrale, et à les insérer successivement dans les crochets, en appliquant uniquement une traction et une pression, sans dérotation. La correction sera obtenue uniquement dans l'axe des deux tiges.

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Cyphoscoliose lombaire

Pour restaurer ou maintenir le contour sagittal normal du rachis lombaire, il est nécessaire de rapprocher les demi-arches des vertèbres. Par conséquent, toute force de distraction appliquée sur le côté concave de la déformation serait préjudiciable. Pour obtenir le résultat souhaité, la correction s'effectue en appliquant une compression le long du côté convexe de l'arche. La première tige est insérée dans les crochets situés sur le côté convexe de l'arche, d'abord courbée selon la lordose lombaire normale, puis tournée de manière à décaler l'apex de l'arche lombaire vers l'avant et vers la ligne médiane. On obtient ainsi une correction multiplanaire. De nombreux chirurgiens préfèrent utiliser des vis pédiculaires dans la colonne vertébrale en ciseaux plutôt que des crochets, à l'apex de l'arche ou au niveau de la vertèbre terminale. Cela permet une correction plus importante et une fixation plus fiable de l'effet obtenu.

Une deuxième tige, moins courbée que la première, est implantée sur le côté concave de la courbure en distraction. Elle doit augmenter l'ouverture du côté concave et légèrement augmenter la dérotation en déplaçant la vertèbre apicale vers le dos. La conception est complétée par l'installation de deux DTT.

Déformations lancées

Cette catégorie comprend les déformations supérieures à 90°. Ces déformations résultent généralement de l'évolution maligne d'une scoliose juvénile et infantile, non traitée ou insuffisamment traitée (par exemple, par des méthodes de thérapie manuelle). Très souvent, l'amplitude de ces déformations atteint 130°-150° selon Cobb, ce qui s'accompagne d'une déformation importante de la silhouette. La cage thoracique se déplace vers la convexité de l'arc scoliotique et distalement, de sorte que les côtes inférieures sont immergées dans la cavité du grand bassin. La déformation du squelette affecte inévitablement le fonctionnement des organes internes (principalement le cœur et les poumons).

La mobilisation complémentaire de la partie structurellement altérée de la voûte plantaire, par l'excision de 4 à 6 disques intervertébraux, permet d'obtenir, grâce à l'ICD, une correction significative de la déformation elle-même et de l'équilibre du corps, réduisant ainsi significativement le défaut esthétique. Il est conseillé de réaliser les deux interventions sous la même anesthésie. Initialement, la discectomie et la spondylodèse intersomatique ventrale sont réalisées par voie ventrale, pour laquelle l'utilisation optimale d'autogreffes provenant de la côte réséquée est privilégiée. Ensuite, la déformation est corrigée par l'instrumentation de l'ICD et la spondylodèse dorsale par auto-ostéosynthèse. En cas de déformations avancées, la formation des crochets supérieurs et inférieurs est primordiale, chacun devant comporter au moins quatre crochets. Les crochets apicaux et intermédiaires jouent un rôle légèrement moindre, d'autant plus que leur mise en place peut être compliquée par les modifications anatomiques caractéristiques d'une torsion extrême.

Tokunaga et al. ont recours à un traitement plus radical de la scoliose associée aux déformations vertébrales les plus sévères. Lors de l'intervention ventrale, l'os spongieux des corps vertébraux situés à l'apex de la déformation et les disques intervertébraux correspondants sont entièrement retirés. Il en résulte une cavité importante, dont les parois sont constituées par les plateaux vertébraux. On y place un os auto-osseux (os spongieux retiré et fragments de la côte réséquée). Cette technique, selon les auteurs, permet une plus grande mobilité vertébrale et, par conséquent, un blocage osseux fiable le long de l'arc de courbure.