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Diagnostic des douleurs abdominales
Dernière revue: 04.07.2025

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En présence de douleurs abdominales aiguës intenses, le médecin généraliste doit non pas établir un diagnostic nosologique, mais évaluer immédiatement le degré d'urgence de la maladie et la nécessité d'une intervention chirurgicale urgente. La solution à ce problème relève de la compétence du chirurgien, mais le médecin généraliste tire une conclusion préliminaire. Si l'urgence de la situation n'est pas évidente, il est nécessaire d'établir un diagnostic présomptif, d'apporter une assistance et d'élaborer un plan de mesures diagnostiques complémentaires, possibles en ambulatoire ou à l'hôpital, selon l'état du patient.
La solution à ces questions doit être, avant tout, basée sur un interrogatoire et un examen physique.
Lors de l'interrogatoire du patient, les questions suivantes doivent être posées:
- quand la douleur abdominale est survenue, sa durée;
- comment la maladie s'est développée - soudainement ou progressivement;
- quelles sont les causes possibles de la douleur - nourriture de mauvaise qualité, blessure, médicaments, maladies antérieures des organes abdominaux, de la poitrine, de la colonne vertébrale;
- quelle est la localisation, l’irradiation et la prévalence des douleurs abdominales (locales, diffuses);
- quelle est l'intensité et la nature des douleurs abdominales: aiguës, sourdes, coliques, de courte durée, de longue durée, constantes, etc.;
- quels sont les symptômes qui l'accompagnent: fièvre, vomissements, diarrhée, constipation et gaz.
Lors d'un examen objectif, l'état général du patient doit être évalué: position au lit et comportement, visage, langue, couleur de peau, fréquence respiratoire et pouls, tension artérielle; une auscultation des poumons, du cœur et des vaisseaux sanguins doit être réalisée. L'examen de l'abdomen doit également déterminer sa configuration, sa taille, sa participation à la respiration, la douleur, la tension musculaire, les symptômes péritonéaux et les bruits péristaltiques. Une palpation douce et prudente doit être pratiquée, ainsi que des techniques plus rationnelles. Par exemple, le symptôme de Shchetkin-Blumberg peut être remplacé par une légère percussion abdominale, et la protection musculaire par la toux. L'interrogatoire et l'examen objectif permettent de distinguer les douleurs viscérales des affections des organes creux, et les douleurs somatiques de l'irritation du péritoine pariétal.
Lors de l'examen d'un patient, il convient d'utiliser des méthodes diagnostiques garantissant une fiabilité suffisante, c'est-à-dire une fiabilité des résultats en termes de sensibilité et de spécificité, un faible risque pour le patient et un gain de temps limité. Ce dernier point est particulièrement important en situation d'urgence. Ces exigences sont satisfaites, en premier lieu, par un interrogatoire approfondi et un examen objectif, considérés comme plus précieux que les examens instrumentaux et de laboratoire et, dans la plupart des cas, permettant de poser le diagnostic ou de déterminer la stratégie de prise en charge du patient.
Les principales méthodes d'examen complémentaire les plus instructives pour ces patients sont actuellement considérées comme l'endoscopie (avec biopsie possible), l'échographie et les examens de laboratoire. Ces derniers comprennent un bilan sanguin (leucocytose!), un dosage sanguin de l'amylase, de la phosphatase alcaline, de la glycémie et de la bilirubine. Les radiographies ne fournissent souvent que des données probables; il est donc préférable de les utiliser pour des indications particulières: en cas de suspicion d'iléus mécanique (sensibilité de la méthode: 98 %), de perforation d'un organe creux (60 %), de calculs (64 %); seuls les résultats positifs sont pris en compte.
Sur la base de l'examen clinique d'un patient souffrant de douleurs abdominales aiguës, il existe 3 solutions alternatives possibles:
- hospitalisation d'urgence;
- hospitalisation planifiée;
- observation et examen ambulatoires.
Tout patient présentant des signes de péritonite, d'occlusion intestinale ou de thrombose mésentérique doit d'abord être hospitalisé en urgence au service de chirurgie. Viennent ensuite les patients présentant des douleurs intenses, prolongées ou récurrentes, notamment des signes d'inflammation et/ou de troubles cardiovasculaires, notamment une suspicion d'appendicite aiguë, de cholécystite ou de pancréatite.
Les autres patients présentent un degré d'urgence moindre et font l'objet d'une hospitalisation programmée, généralement dans des services thérapeutiques, ou, comme pour les douleurs chroniques, sont examinés en ambulatoire. Ce groupe comprend les patients souffrant de calculs biliaires ou de lithiase urinaire, de gastro-entérite aiguë et de maladies extra-abdominales pouvant provoquer des douleurs aiguës, mais pas d'abdomen aigu.
Pour éviter de nombreuses études inutiles, il est important de prendre en compte les informations anamnestiques qui permettent de différencier la pathologie intestinale organique et fonctionnelle.
L'apparition rapide des symptômes et leur progression indiquent une maladie organique. Dans le syndrome du côlon irritable, des diarrhées ou simplement des selles fréquentes accompagnées de douleurs, ainsi que des ballonnements visibles, sont observés beaucoup plus souvent qu'en cas de maladie organique. Des symptômes tels qu'une sensation de plénitude abdominale, une vidange incomplète et la présence de mucus dans les selles sont à la limite de la fiabilité. La prise en compte de ces signes permet d'établir un diagnostic chez les personnes jeunes et d'âge moyen. Chez les personnes âgées, un examen gastro-entérologique complet est systématiquement requis, en tenant compte de l'anamnèse et des données d'examen.
Diagnostic différentiel des pathologies intestinales fonctionnelles et organiques
Signe |
Syndrome du côlon irritable |
Maladie intestinale organique |
Âge |
Moins de 50 ans |
Plus de 50 ans |
Durée de l'anamnèse |
Années |
Mois |
Caractéristiques de la douleur |
Localisation et intensité diffuses et variables |
Clairement localisée, souvent paroxystique, nocturne, de courte durée |
Connexion |
Avec des facteurs psycho-émotionnels |
Avec de la nourriture |
Défécation |
Le matin |
La nuit |
Il y a aussi du sang dans les selles |
Non |
Peut être |
Perte de poids |
Non |
Disponible |
Troubles psychovégétatifs |
Il y a |
Habituellement non |
Analyse de sang |
Aucune caractéristique particulière |
Anémie, augmentation de la VS |
En présence de signes de maladie intestinale organique, il convient d'exclure un cancer colorectal, une rectocolite hémorragique non spécifique, une iléite terminale (maladie de Crohn) et une diverticulite colique. Toutes ces maladies présentent des symptômes communs: faiblesse, perte de poids, fièvre, sang dans les selles, anémie, leucocytose et augmentation de la VS.
La rectocolite hémorragique non spécifique et l'iléite terminale présentent des manifestations extra-abdominales caractéristiques: arthrite, lésions cutanées (érythème nodulaire ou exsudatif multiple, exanthème), iritis, adénopathies. Dans la rectocolite hémorragique et la diverticulite, le côlon descendant est principalement touché, douloureux et épaissi à la palpation. On observe souvent un ténesme et des lésions inflammatoires périanales. Le toucher rectal, la rectoscopie et l'irrigoscopie sont importants pour le diagnostic. Dans la diverticulite, un rétrécissement de la lumière intestinale et des défauts de remplissage peuvent être observés, nécessitant une biopsie de la muqueuse pour exclure une tumeur.
L'iléite terminale s'accompagne plus souvent de symptômes locaux dans la région iléo-cæcale chez les sujets jeunes: conglomérat douloureux, fistules, diarrhée, stéatorrhée, syndrome de malabsorption. Le diagnostic repose sur un examen radiologique (rigidité et rétrécissement de la lumière intestinale) et une coloscopie avec biopsie ciblée.
Les tumeurs intestinales présentent des symptômes similaires, mais sont plus fréquentes chez les patients âgés et nécessitent un examen radiographique et endoscopique détaillé.
Le diagnostic différentiel des douleurs abdominales comprend les maladies suivantes: ulcères gastriques et duodénaux, œsophagite, cancer de l'estomac, pancréatite, carcinome du pancréas, maladie de la vésicule biliaire, infestation helminthique, abus de laxatifs, tumeurs de l'intestin grêle et du gros intestin.
Lors du diagnostic différentiel des douleurs abdominales chroniques, il est nécessaire de prendre en compte sa localisation, ainsi que la présence ou l'absence de dyspepsie, de troubles intestinaux et d'autres symptômes d'accompagnement.
Il convient de souligner que la ligne directrice pour la sélection et la séquence des tests diagnostiques pour les maladies intestinales sont les données de l'anamnèse et de l'examen objectif, que tout médecin devrait avoir, quelle que soit sa spécialité.
Lors du diagnostic de douleurs abdominales, il ne faut pas oublier l'existence de douleurs associées aux réflexes viscéro-viscéraux, viscéro-musculaires et viscéro-cutanés. Ces réflexes résultent de la transmission d'influx afférents des fibres sympathiques de l'organe affecté aux segments correspondants du système nerveux somatique. L'importance diagnostique de l'apparition de ces douleurs réfléchies a été décrite pour la première fois par A. Zakharyin et G. Ged (1989) et leurs zones ont été présentées sous forme de diagramme. En identifiant les zones douloureuses et en comparant leurs limites avec le diagramme donné, on peut prédire quel organe interne est atteint. Cependant, des douleurs localisées dans les mêmes zones peuvent survenir lors de maladies touchant différents organes.
Ainsi, le diagnostic et le diagnostic différentiel du syndrome de douleur abdominale sont une tâche très difficile.
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