Déficit sélectif en immunoglobuline A: symptômes, diagnostic, traitement

Parmi les déficits immunitaires connus, le déficit sélectif en immunoglobulines A (IgA) est le plus fréquent. En Europe, sa fréquence est de 1/400 à 1/600 personnes, tandis qu'elle est légèrement inférieure dans les pays d'Asie et d'Afrique.

Le déficit sélectif est considéré comme une condition dans laquelle le niveau d'IgA sérique est inférieur à 0,05 g/l avec des indicateurs quantitatifs normaux d'autres parties du système immunitaire.

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Pathogénèse du déficit sélectif en immunoglobuline A

Les bases génétiques moléculaires du déficit en IgA demeurent inconnues. On suppose que la pathogenèse de ce déficit est due à un défaut fonctionnel des lymphocytes B, comme en témoigne notamment la diminution du nombre de lymphocytes B exprimant les IgA chez les patients atteints de ce syndrome. Il a été démontré que chez ces patients, de nombreux lymphocytes B IgA-positifs présentent un phénotype immature, exprimant à la fois les IgA et les IgD. Ceci est probablement dû à un défaut de facteurs affectant les aspects fonctionnels de la commutation de l'expression et de la synthèse des IgA par les lymphocytes B. Des défauts de production de cytokines et des perturbations de la réponse des lymphocytes B à divers médiateurs du système immunitaire peuvent y contribuer. Le rôle de cytokines telles que TGF-β1, IL-5, IL-10, ainsi que du système ligand CD40-CD40 est étudié.

La plupart des cas de déficit en IgA sont sporadiques, mais des cas familiaux ont été rapportés, où le défaut est retracé sur plusieurs générations. Ainsi, 88 cas familiaux de déficit en IgA ont été décrits dans la littérature. Des formes de transmission autosomique récessive et autosomique dominante, ainsi qu'une forme autosomique dominante avec expression incomplète du trait, ont été observées. Dans 20 familles, un déficit sélectif en IgA et un déficit variable commun (DICV) ont été observés simultanément chez différents membres, ce qui suggère un défaut moléculaire commun à ces deux états d'immunodéficience. Récemment, les chercheurs sont de plus en plus convaincus que le déficit sélectif en IgA et le DICV sont des manifestations phénotypiques d'un même défaut génétique, encore inconnu. Le gène affecté par le déficit en IgA étant inconnu, plusieurs chromosomes potentiellement impliqués dans le processus sont étudiés.

L'attention principale est portée sur le chromosome 6, où se trouvent les gènes du complexe majeur d'histocompatibilité. Certains travaux indiquent l'implication des gènes du CMH de classe III dans la pathogenèse du déficit en IgA.

Des délétions du bras court du chromosome 18 surviennent dans la moitié des cas de déficit en IgA, mais la localisation exacte du défaut n'a pas été décrite chez la plupart des patients. Dans d'autres cas, des études ont montré que la localisation de la délétion du bras court du chromosome 18 n'est pas corrélée à la gravité phénotypique de l'immunodéficience.

Symptômes du déficit sélectif en immunoglobuline A

Malgré la forte prévalence d'un déficit immunitaire tel que le déficit sélectif en IgA, les personnes atteintes ne présentent souvent aucune manifestation clinique. Cela est probablement dû à diverses capacités compensatoires du système immunitaire, bien que cette question reste ouverte aujourd'hui. En cas de déficit sélectif en IgA cliniquement exprimé, les principales manifestations sont des maladies bronchopulmonaires, allergiques, gastro-intestinales et auto-immunes.

Symptômes infectieux

Certaines études ont montré que les infections des voies respiratoires sont plus fréquentes chez les patients présentant un déficit en IgA et une sécrétion réduite ou absente d'IgM. Il est possible que seule la combinaison d'un déficit en IgA et d'une ou plusieurs sous-classes d'IgG, observée dans 25 % des cas chez les patients présentant un déficit en IgA, entraîne des maladies bronchopulmonaires graves.

Les maladies les plus courantes associées à un déficit en IgA sont les infections des voies respiratoires supérieures et inférieures. Dans ces cas, les agents responsables des infections sont principalement des bactéries faiblement pathogènes: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae et Hemophilus influenzae, qui provoquent souvent des otites, des sinusites, des conjonctivites, des bronchites et des pneumonies chez ces patients. Il a été rapporté que la manifestation clinique d'un déficit en IgA est liée à un déficit d'une ou plusieurs sous-classes d'IgG, ce qui se produit dans 25 % des cas. Un tel déficit entraîne de graves maladies bronchopulmonaires, telles que des pneumonies fréquentes, des bronchopneumopathies chroniques obstructives, des bronchites chroniques et des bronchectasies. Le déficit combiné des sous-classes d'IgA et d'IgG2, malheureusement le plus fréquent, est considéré comme le plus défavorable.

Les patients présentant un déficit sélectif en IgA souffrent souvent de diverses maladies gastro-intestinales, d'origine infectieuse ou non. Ainsi, l'infection à Gardia Lamblia (giardiase) est fréquente chez ces patients. D'autres infections intestinales sont également fréquentes. Une diminution des IgA sécrétoires, qui participent à l'immunité locale, entraîne probablement une augmentation de la fréquence des infections et de la prolifération des micro-organismes dans l'épithélium intestinal, ainsi que de fréquentes réinfections après un traitement adéquat. Une infection intestinale chronique se traduit souvent par une hyperplasie lymphoïde, accompagnée d'un syndrome de malabsorption.

Lésions gastro-intestinales

L'intolérance au lactose est également plus fréquente en cas de déficit sélectif en IgA que dans la population générale. Les diarrhées diverses associées au déficit en IgA, l'hyperplasie lymphoïde nodulaire et la malabsorption sont généralement difficiles à traiter.

L'association fréquente entre la maladie cœliaque et le déficit en IgA est remarquable. Environ un patient sur 200 atteint de la maladie cœliaque présente ce déficit immunologique (14,26). Cette association est unique, car aucune association entre l'entéropathie au gluten et un autre déficit immunitaire n'a été identifiée à ce jour. Une association entre le déficit en IgA et des maladies auto-immunes du tractus gastro-intestinal a été décrite. Des affections telles que l'hépatite chronique, la cirrhose biliaire, l'anémie pernicieuse, la rectocolite hémorragique et l'entérite sont fréquentes.

Maladies allergiques

La plupart des cliniciens pensent que le déficit en IgA s'accompagne d'une fréquence accrue de la quasi-totalité des manifestations allergiques, à savoir la rhinite allergique, la conjonctivite, l'urticaire, la dermatite atopique et l'asthme bronchique. De nombreux spécialistes affirment que l'asthme bronchique chez ces patients évolue de manière plus réfractaire, ce qui pourrait être dû au développement fréquent de maladies infectieuses aggravant les symptômes de l'asthme. Cependant, aucune étude contrôlée n'a été menée sur ce sujet.

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Pathologie auto-immune

La pathologie auto-immune n'affecte pas uniquement le tractus gastro-intestinal des patients présentant un déficit en IgA. Ces patients souffrent souvent de polyarthrite rhumatoïde, de lupus érythémateux disséminé et de cytopénies auto-immunes.

Des anticorps anti-IgA sont présents chez les patients présentant un déficit en IgA dans plus de 60 % des cas. L'étiologie de ce processus immunitaire n'est pas entièrement élucidée. La présence de ces anticorps peut provoquer des réactions anaphylactiques lors de la transfusion de produits sanguins contenant des IgA chez ces patients, mais en pratique, la fréquence de ces réactions est relativement faible, environ 1 pour 1 000 000 de produits sanguins administrés.

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Diagnostic du déficit sélectif en immunoglobulines A

Lors de l'étude de l'immunité humorale chez l'enfant, il est fréquent d'observer une diminution du taux d'IgA alors que les IgM et IgG sont normaux. Un déficit transitoire en IgA est possible, avec des taux sériques généralement compris entre 0,05 et 0,3 g/l. Cette affection est le plus souvent observée chez les enfants de moins de 5 ans et est associée à l'immaturité du système de synthèse des immunoglobulines.

En cas de déficit partiel en IgA, le taux sérique d'IgA, bien que inférieur aux fluctuations liées à l'âge (moins de deux sigma d'écart par rapport à la norme), ne descend toujours pas en dessous de 0,05 g/l. De nombreux patients présentant un déficit partiel en IgA présentent des taux normaux d'IgA sécrétoires dans la salive et sont cliniquement sains.

Comme indiqué précédemment, un déficit sélectif en IgA est défini par un taux sérique d'IgA inférieur à 0,05 g/l. Dans ce cas, une diminution des IgA sécrétoires est presque toujours constatée. Les concentrations d'IgM et d'IgG peuvent être normales ou, plus rarement, élevées. Une diminution des sous-classes d'IgG, notamment IgG2 et IgG4, est également fréquente.

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Traitement du déficit sélectif en immunoglobuline A

Il n'existe pas de traitement spécifique du déficit en IgA, car il n'existe aucun médicament activant les lymphocytes B producteurs d'IgA. Théoriquement, la perfusion d'IgA sériques ou de plasma contenant des IgA peut corriger temporairement le déficit en IgA, mais il faut tenir compte du risque élevé de réactions anaphylactiques chez les patients sensibilisés aux anticorps anti-IgA. Les patients présentant une pathologie infectieuse sévère sur fond de déficit en IgA associé à un déficit en sous-classes d'IgG, ou à une diminution de la réponse anticorps spécifique aux antigènes bactériens et vaccinaux, sont indiqués pour l'administration intraveineuse d'immunoglobulines à teneur minimale en IgA, voire à absence totale de celle-ci.

Les maladies non infectieuses chez les patients présentant un déficit en IgA sont traitées de la même manière que chez les patients normaux. Par exemple, les patients atteints de lupus érythémateux disséminé et d'un déficit en IgA répondent bien au traitement immunosuppresseur. Les patients présentant un déficit en IgA et de l'asthme bronchique sont traités selon les schémas thérapeutiques habituels. Cependant, la résistance au traitement est plus fréquente chez ces patients, probablement en raison du développement d'infections concomitantes.

Prévision

En général, le pronostic de la maladie est favorable; les complications potentiellement mortelles se développent rarement.

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