Cryptococcose: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Cryptococcose- Maladie causée par un champignon levurien du genre Cryptoccocus, apparentée aux infections opportunistes. Chez les personnes immunocompétentes, l'agent pathogène est localisé dans les poumons; chez les personnes immunodéficientes, le processus se généralise et touche les méninges, les reins, la peau et l'appareil osseux. La cryptococcose est apparentée aux maladies associées au SIDA.

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Épidémiologie de la cryptococcose

Les champignons du genre Cryptoccocus sont omniprésents et présents en permanence dans l'environnement. Le variant neoformans est principalement présent en Amérique du Nord, en Europe et au Japon. Le variant gatti est courant en Australie, au Vietnam, en Thaïlande, au Cambodge, au Népal et en Amérique centrale. Des champignons ont été isolés dans le lait, le beurre, divers légumes et fruits, ainsi que dans l'air intérieur. On pense que la principale source d'infection humaine est la fiente de pigeon et le sol fortement contaminé par leurs fientes. L'infection se produit par voie aérienne par inhalation de petites cellules de levure contenant des particules de poussière, mais dans certaines conditions, l'infection est également possible par voie cutanée, muqueuse et par voie alimentaire. La transmission intra-utérine, ainsi que la transmission interhumaine, n'ont pas été décrites. Compte tenu de la large répartition du cryptocoque, il est généralement admis que presque toutes les personnes sont susceptibles d'être infectées, mais le risque de développer des formes cliniques manifestes est très faible. Les groupes à risque de développer des formes cliniques de la maladie comprennent les personnes présentant divers déficits immunitaires.

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Quelles sont les causes de la cryptococcose?

La cryptococcose est causée par des champignons de type levure du genre Cryptoccocus, qui comprend un grand nombre d'espèces, dont seule C. neoformans est considérée comme pathogène pour l'homme. Elle se développe bien sur la plupart des milieux nutritifs, dans une large plage de températures allant de -20 °C à +37 °C. L'agent pathogène présente une résistance significative aux facteurs environnementaux et persiste longtemps dans le sol.

Il existe deux variétés de C. neoformans. En Europe et en Amérique du Nord, C. neoformans var. neoformans est fréquent, tandis que dans les zones tropicales et subtropicales, C. neoformans var. gatti est fréquent. Les deux variétés sont pathogènes pour l'homme. Chez les patients atteints du SIDA, C. neoformans var. neoformans prédomine (même dans les régions tropicales, où auparavant seul C. neoformans var. gatti était fréquent, C. neoformans var. neoformans est désormais majoritairement présent chez les patients infectés par le VIH). La phase levure de C. neoformans est sphérique, ronde ou ovale, avec une taille cellulaire moyenne de 8 à 40 µm, et des variétés petites et grandes peuvent être isolées chez un même patient. Le pathogène se reproduit par bourgeonnement. La paroi épaisse du champignon est entourée d'une capsule mucopolysaccharidique réfractant la lumière, dont la taille varie de pratiquement indétectable à une épaisseur égale à deux diamètres de la cellule fongique elle-même. Le phénomène de filamentation de C. neoformans dans des coupes de tissus cérébraux et pulmonaires est décrit. Du mycélium et du pseudomycélium peuvent se former en culture. Les formes parfaites possèdent des hyphes sur lesquels se forment un grand nombre de basides latérales et terminales, à partir desquelles se forment des basidiospores haploïdes.

La forme la plus courante dans les tissus est celle des cellules rondes et encapsulées. Bien que l'agent causal de la cryptococcose puisse affecter tous les tissus de l'organisme, sa reproduction se produit principalement dans le système nerveux central. Plusieurs hypothèses expliquent le neurotropisme de ce parasite. On pense que le sérum sanguin humain contient un facteur anticryptococcique (selon d'autres sources, un facteur fongistatique plus universel), absent du liquide céphalo-rachidien. La croissance de l'agent pathogène est également facilitée par la présence d'une forte concentration de thiamine, d'acide glutamique et de glucides, présents en excès dans le liquide céphalo-rachidien. Le système nerveux central ne possède pas les facteurs d'immunité cellulaire jouant un rôle majeur dans la limitation de la croissance de la flore fongique. Cependant, le principal facteur pathogène du cryptocoque est la capsule polysaccharidique, qui favorise son introduction, sa reproduction et sa généralisation dans l'organisme infecté. Outre les antigènes capsulaires, l'agent pathogène possède des antigènes somatiques possédant les propriétés d'endotoxines des bactéries Gram-négatives. Il convient de noter que tous les antigènes cryptococciques, malgré leur effet pathogène prononcé, ont une faible immunogénicité.

Pathogénèse de la cryptococcose

La porte d'entrée de l'infection est les voies respiratoires. La pénétration d'aérosols contenant l'agent pathogène (poussières, sécrétions muqueuses du patient ou du porteur) dans les voies respiratoires entraîne la formation d'une lésion primaire dans les poumons, qui, chez les personnes immunodéprimées, peut être à l'origine d'une dissémination hématogène ultérieure vers les organes et les tissus. On pense que les cellules infectantes sont de petites cellules non capsulaires, de type levure, d'un diamètre inférieur à 2 μm, capables d'atteindre les alvéoles avec le flux d'air. On suppose que les basidiospores, en raison de leur petite taille, peuvent également être considérées comme pathogènes. Les cryptocoques peuvent également pénétrer dans l'organisme humain par des lésions cutanées, des muqueuses et le tube digestif. Chez les personnes immunocompétentes, la maladie est latente, locale et disparaît spontanément avec l'assainissement de l'organisme. Un facteur contribuant au développement de l'infection cryptococcique est l'immunodéficience congénitale ou acquise, principalement de son lien cellulaire. Chez les personnes dont le système immunitaire est préservé, le cryptocoque pathogène, après avoir pénétré dans les poumons, y persiste pendant des mois, voire des années, et ce n'est que dans des conditions modifiées (immunosuppression) qu'il commence à se multiplier et à se disséminer dans l'organisme, affectant divers tissus et organes. La forte incidence de cryptococcose chez les patients atteints du sida en est une preuve indirecte.

Symptômes de la cryptococcose

Les symptômes de la cryptococcose dépendent de l'état du système immunitaire de la personne infectée. Parmi les formes les plus fréquentes, on distingue une évolution chronique de l'infection chez des individus pratiquement sains (méningo-encéphalite chronique récurrente) et une évolution aiguë, souvent fulminante, chez des individus présentant divers déficits du système immunitaire.

Chez les personnes immunocompétentes, l'infection évolue généralement de façon latente. Les symptômes de la cryptococcose sont non spécifiques: maux de tête, d'abord intermittents puis persistants, vertiges, nausées, vomissements, irritabilité, fatigue, pertes de mémoire et troubles mentaux. L'augmentation de la pression intracrânienne entraîne une congestion du disque optique et des symptômes de méningisme. En raison de lésions des nerfs crâniens, l'acuité visuelle peut diminuer, et une diplopie, une neurorétinite, un nystagmus, une anisocarie, un ptosis, une atrophie du nerf optique et une paralysie faciale peuvent apparaître. La température peut être légèrement élevée, mais un état subfébrile persistant est parfois observé; des sueurs nocturnes et des douleurs thoraciques sont observées. Chez les personnes en bonne santé, des manifestations respiratoires sont parfois possibles: une légère toux, parfois accompagnée d'expectorations. Dans de nombreux cas, la maladie guérit spontanément, principalement détectée lors d'un examen radiologique préventif, comme des séquelles pulmonaires. Chez les personnes non immunodéprimées, des lésions cutanées peuvent apparaître si elles sont endommagées. En général, l’infection cryptococcique chez les personnes ayant un statut immunitaire normal est bénigne, se termine par une guérison et laisse des modifications résiduelles, en particulier après une méningo-encéphalite.

L'évolution de la cryptococcose chez les personnes immunodéprimées est aiguë. Le plus souvent, elle débute par une méningo-encéphalite aiguë accompagnée de fièvre et de signes d'aggravation rapide de dysfonctionnement cérébral: apathie, ataxie, troubles de la conscience, somnolence, coma. Le processus se généralise rapidement. Le patient développe rapidement une hypotension, une acidose avec un déséquilibre croissant des paramètres perfusion-ventilation, associé à une atteinte secondaire de l'interstitium pulmonaire. Parfois, la lésion primaire est localisée dans les poumons, auquel cas le processus débute par l'apparition d'une douleur thoracique sourde et lancinante, d'une toux avec expectorations et de traces de sang. L'atteinte de l'interstitium pulmonaire entraîne une insuffisance respiratoire d'aggravation rapide (tachypnée, suffocation, acrocyanose). Les radiographies de la cryptococcose pulmonaire révèlent des infiltrats parenchymateux isolés. L'aspect d'infiltrats isolés en forme de « pièces » bien délimitées dans les lobes moyens ou inférieurs du poumon (2 à 7 cm de diamètre) est très caractéristique. Cependant, des infiltrats importants et flous peuvent également être observés, ressemblant souvent à une lésion pulmonaire maligne. Les cavités caséeuses sont extrêmement rares et inhabituelles, mais on observe parfois de petites lésions pulmonaires focales et étendues, évoquant une tuberculose miliaire. La calcification n'est pas caractéristique de la cryptococcose et la fibrose est absente. Chez les patients atteints de la forme généralisée, la peau du visage, du cou, du tronc et des membres peut être affectée par de petites papules, des pustules, des foyers ulcératifs-végétatifs ou des lésions ulcéreuses similaires à un basaliome cutané. Les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés. En cas de lésions disséminées, les cryptocoques peuvent s'introduire dans les os du crâne, les côtes et les gros os tubulaires. Un gonflement et une douleur sont détectés au niveau de la lésion; des abcès froids peuvent apparaître, comme dans la tuberculose osseuse. L'examen radiographique révèle généralement des lésions focales destructrices. En cas de cryptococcose disséminée, des lésions des glandes surrénales, du myocarde, du foie, des reins et de la prostate sont possibles.

L'évolution de l'infection chez les patients atteints du VIH est unique. La cryptococcose du SNC représente 60 à 90 % de tous les cas de cryptococcose liée au VIH. Des lésions du SNC se développent chez les patients atteints du VIH au stade du sida, dans le contexte d'une forme généralisée de cryptococcose. La réaction thermique dépasse rarement 39 °C, le principal symptôme étant une céphalée intense et invalidante. Les symptômes de la cryptococcose s'aggravent rapidement: nausées, vomissements, convulsions, hyperesthésie (lumineuse, auditive, tactile). Les signes de méningite peuvent être détectés ou non. Le tableau clinique de la méningite est similaire à celui de la méningite bactérienne. Dans la cryptococcose du SNC, le processus recouvre la membrane méningée, l'espace sous-arachnoïdien et les zones périvasculaires, ce qui est typique de la méningo-encéphalite. Une caractéristique distinctive de la méningo-encéphalite cryptococcique est l'aspect caractéristique du liquide céphalorachidien: il est légèrement trouble ou de couleur crème et n'est pas purulent; En présence d'un grand nombre de cryptocoques, le liquide céphalorachidien peut prendre un aspect gélatineux. Suite à ces modifications du liquide céphalorachidien, son écoulement des ventricules vers l'espace sous-arachnoïdien est perturbé, entraînant le développement d'une hydrocéphalie occlusive et d'une épendymatite. Une atteinte localisée du système nerveux central peut prendre l'aspect d'un granulome bien défini ressemblant à une gomme.

La cryptococcose pulmonaire chez les patients infectés par le VIH se manifeste par une perte de poids, de la fièvre, de la toux, parfois accompagnée d'expectorations peu abondantes, d'une dyspnée et de douleurs thoraciques dues à une atteinte de la plèvre. À la radiographie, on observe des infiltrats interstitiels simples et diffus, avec atteinte des racines pulmonaires et parfois un épanchement pleural. En cas de cryptococcose pulmonaire disséminée, une pneumonie interstitielle aiguë se développe avec accumulation de cryptocoques dans l'interstitium alvéolaire.

Les lésions cutanées dues au cryptocoque chez les patients infectés par le VIH se présentent sous forme de papules pigmentées, de pustules et de foyers ulcératifs-nécrotiques. Les lésions cutanées sont à la fois locales et diffuses.

Les patients infectés par le VIH présentent souvent des lésions rénales, asymptomatiques, mais peuvent évoluer vers une pyélonéphrite avec nécrose médullaire des reins. De plus, après un traitement initial, la prostate peut devenir la source d'une infection persistante.

Diagnostic de la cryptococcose

Les symptômes de la cryptococcose sont si polymorphes que le diagnostic différentiel doit être établi en fonction de la localisation de la lésion. Il est important de rappeler que cette maladie peut simplement refléter un état immunosuppresseur causé par la maladie sous-jacente ou des facteurs défavorables conduisant à l'immunosuppression, ou qu'elle peut servir de marqueur d'infection par le VIH. La méningite cryptococcique se distingue de la méningite tuberculeuse, de la méningo-encéphalite virale, du processus métastatique, des méningites d'origine mycosique diverse et de la méningite bactérienne. Les lésions pulmonaires obligent à exclure une tumeur pulmonaire, des métastases de tumeurs malignes, la tuberculose et le sarcome. Les lésions cutanées de la cryptococcose, en raison de leur caractère non pathognomonique, nécessitent d'exclure la syphilis, la tuberculose cutanée et le carcinome basocellulaire. Les lésions osseuses doivent être distinguées de l'ostéomyélite et de la périostite d'origine bactérienne ou tuberculeuse.

Le diagnostic de la cryptococcose repose sur un ensemble de données cliniques et biologiques. Chez les patients infectés par le VIH, en cas de méningo-encéphalite et de méningite, un dépistage de la cryptococcose est systématiquement indiqué, car ce pathogène est l'une des principales causes de lésions du système nerveux central (SNC) chez ces patients. Les méthodes de diagnostic en laboratoire comprennent l'examen microscopique de préparations de liquide céphalorachidien, d'expectorations, de pus, d'autres sécrétions biologiques et de tissus biologiques colorées à l'encre. Il est possible de détecter l' antigène de C. neoformans par réaction d'agglutination au latex dans le même milieu biologique.

Le diagnostic repose sur la détection de cellules de levure bourgeonnantes entourées d'une capsule transparente après coloration à l'encre de Chine. Le diagnostic peut être confirmé par l'obtention d'une culture pure et l'identification de l'agent pathogène, C. neoformans étant facilement isolé du sang des patients atteints du SIDA.

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Traitement de la cryptococcose

Dans le développement de la méningite cryptococcique chez les individus non infectés par le VIH, l'amphotéricine B est recommandée par voie intraveineuse à 0,7-1,0 mg/kg une fois par jour en association avec la flucytosine par voie intraveineuse à 25 mg/kg 4 fois par jour pendant 2 semaines, puis le fluconazole par voie orale à 0,4 g une fois par jour pendant 10 semaines, puis un traitement d'entretien est prescrit avec du fluconazole par voie orale pendant 6 à 12 mois à 0,2-0,4 g une fois par jour ou de l'intraconazole par voie orale à 0,2 g 2 fois par jour ou de l'amphotéricine B par voie intraveineuse à 1 mg/kg 1 à 3 fois par semaine. En cas d'infection par le VIH, prescrire: amphotéricine B par voie intraveineuse à raison de 0,7 à 1,0 mg/kg une fois par jour, en association avec de la flucytosine par voie intraveineuse à raison de 25 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 semaines, puis fluconazole par voie orale à raison de 0,4 g une fois par jour pendant 10 semaines, puis traitement d'entretien de la cryptococcose par fluconazole par voie orale à raison de 0,2 g une fois par jour à vie. La cryptococcose pulmonaire non infectée par le VIH est traitée par fluconazole par voie orale à raison de 0,2 à 0,4 g une fois par jour pendant 3 à 6 mois. En cas de cryptococcose pulmonaire associée à une infection par le VIH, le fluconazole par voie orale à raison de 0,2 à 0,4 g une fois par jour ou l'itraconazole par voie orale à raison de 0,2 g 2 fois par jour à vie sont indiqués.