Correction des troubles cognitifs chez les patients atteints de troubles vasculaires cérébraux

Les principes de correction des troubles cognitifs chez les patients atteints de troubles cérébrovasculaires sont abordés. L'efficacité du chlorhydrate de mémantine sur les fonctions cognitives, l'activité quotidienne, l'état émotionnel et somatique a été démontrée; son administration aux patients atteints de cette pathologie est donc recommandée.

Mots clés: troubles cérébraux, chlorhydrate de mémantine.

Des troubles cognitifs (TC) sont observés chez 20 à 50 % des patients victimes d'un AVC et ont un impact négatif sur leur activité sociale et leur qualité de vie. Une étroite corrélation a été démontrée entre la qualité de vie et le pronostic du degré d'invalidité des patients.

Selon les données épidémiologiques, 4 à 6 % des patients victimes d'un AVC développent une démence dans les six mois qui suivent. Après cinq ans, ce chiffre atteint 20 à 25 %. Les troubles cognitifs modérés ou la démence légère sont encore plus fréquents.

On entend par déficit cognitif post-AVC (TCPA) tout déficit cognitif ayant un lien temporel avec l'AVC, c'est-à-dire détecté dans les trois premiers mois suivant l'AVC (TCPA précoce) ou plus tard, mais généralement au plus tard un an après l'AVC (TCPA tardive). L'intervalle de trois mois a été introduit dans les critères NINDS-AIREN pour la démence vasculaire comme l'un des éléments de preuve d'un lien de causalité entre maladie cérébrovasculaire et démence.

En 1993, V. Hachinski a proposé le terme « troubles cognitifs vasculaires » (TCV) pour désigner les déficiences cognitives résultant d'une maladie cérébrovasculaire. La structure des TVC proposait de considérer la démence vasculaire proprement dite, les déficiences cognitives dues à une combinaison de pathologies vasculaires et neurodégénératives du cerveau (démence mixte avec composante vasculaire) et les déficiences cognitives vasculaires n'atteignant pas le stade de la démence.

En fonction du degré et de la prévalence du déficit cognitif, on peut distinguer trois types de troubles cognitifs qui surviennent après un AVC:

• troubles cognitifs focaux (monofonctionnels), généralement associés à des lésions cérébrales focales et affectant une seule fonction cognitive (aphasie, amnésie, apraxie, agnosie); dans de tels cas, au fil du temps, un certain degré de compensation du déficit cognitif est possible en raison de la plasticité cérébrale et des fonctions cognitives préservées;
• troubles cognitifs multiples n’atteignant pas le stade de la démence (troubles cognitifs légers post-AVC);
• troubles cognitifs multiples qui entraînent une perturbation de l'adaptation sociale (indépendamment du déficit moteur ou autre déficit neurologique focal existant) et, par conséquent, permettent le diagnostic de démence (démence post-AVC).

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Symptômes de troubles cognitifs vasculaires

Le tableau clinique des troubles cognitifs vasculaires, reflétant un dysfonctionnement des lobes frontaux du cerveau dû à la formation d'un syndrome de déconnexion du cortex des lobes frontaux et des ganglions sous-corticaux, comprend souvent une lenteur de la pensée, des difficultés de concentration, une altération de l'attention volontaire et du passage d'une tâche à une autre, une distractibilité accrue, une persévération et une impulsivité accrues, une diminution de l'activité de parole, des capacités d'analyse, de planification, d'organisation et de contrôle des activités.

Les troubles de la mémoire primaire (troubles de la mémorisation de nouvelles informations, difficultés à se souvenir d'informations précédemment apprises) ne sont pas typiques des troubles cognitifs vasculaires, mais des troubles de la mémoire de travail peuvent être observés: les patients ont du mal à retenir une grande quantité d'informations et à passer d'une perception à une autre. Cela complique l'apprentissage et l'acquisition de nouvelles compétences, mais ne s'étend pas à la mémorisation et à la reproduction des événements de la vie. Les patients souffrant d'hypertension artérielle (HA) présentent des résultats inférieurs à tous les tests neuropsychologiques (temps de réaction, mémoire spatiale, auditive et visuelle, reproduction immédiate et différée des mots mémorisés, rapidité de réaction, analyse de l'information, résolution de problèmes, identification des similitudes et des différences, généralisation, activité, motivation, construction de programmes, inférence, attention volontaire).

La base morphologique du développement des troubles cognitifs peut être:

• accident vasculaire cérébral dans des zones stratégiques du cerveau qui assurent la mémoire et d’autres fonctions mentales importantes; lorsqu’elles sont endommagées, un défaut cognitif important se produit;
• lésions vasculaires multiples (lacunes), lorsque des lésions cérébrales étendues entraînent une rupture des connexions entre le cortex frontal et d’autres centres importants, ce qui provoque des déficits cognitifs;
• leucoaraïose - raréfaction de la substance blanche, qui est à l'origine de troubles cognitifs chez les patients hypertendus, lors de la formation d'une insuffisance cérébrovasculaire.

Les lésions vasculaires cérébrales s'accompagnent d'une perturbation du fonctionnement des systèmes de neurotransmetteurs impliqués dans la régulation des fonctions cognitives. Parmi ces derniers, le système glutamatergique revêt une importance particulière.

Il est connu que les récepteurs du glutamate jouent un rôle majeur dans le développement du système nerveux central, modulant les processus de migration neuronale, assurant leur survie et la formation des réseaux neuronaux. Ces récepteurs sont classés en récepteurs ionotropes, associés aux canaux ioniques, et en récepteurs métabolotropes, induisant des modifications des processus métaboliques. Les récepteurs ionotropes de la classe NMDA se caractérisent par leur fonction intrinsèque de régulation de la conductivité des canaux ioniques pour le CA2+. De ce fait, les récepteurs NMDA jouent un rôle important dans la régulation de la durée du potentiel excitateur, participant ainsi à la mise en œuvre des fonctions cognitives et à la médiation de processus cérébraux tels que l'apprentissage, la coordination et la mémoire.

Traitement des troubles cognitifs vasculaires

Le spectre des interventions thérapeutiques visant à traiter et à prévenir les troubles cognitifs progressifs est très large et comprend les traitements suivants: antiplaquettaires, antihypertenseurs, ainsi que ceux visant à stimuler la neuroplasticité et à corriger les troubles des neurotransmetteurs. Ces derniers incluent la thérapie cholinergique, l'utilisation de médicaments neurotrophiques et la correction des troubles de la neurotransmission glutamatergique. Le chlorhydrate de mémantine est l'un des médicaments qui corrige l'état du système glutamatergique.

Le chlorhydrate de mémantine est un antagoniste potentiel-dépendant et non compétitif du récepteur NMDA, d'affinité moyenne. Il bloque les courants calciques, améliore l'utilisation du glucose dans le cerveau et la libération de dopamine, possède des propriétés neuroprotectrices, augmente la résistance mitochondriale à l'hypoxie et ralentit les processus de neurodégénérescence. En bloquant l'activité des canaux ioniques à faibles concentrations de glutamate et en interagissant avec le récepteur lorsqu'il est à l'état « ouvert », le chlorhydrate de mémantine ne perturbe pas l'activation physiologique du récepteur NMDA, nécessaire à l'effet de potentialisation à long terme et à la consolidation de la mémoire. L'efficacité clinique du médicament a été constatée chez de nombreux patients présentant divers degrés de troubles cognitifs.

Ainsi, le chlorhydrate de mémantine, possédant des propriétés neuroprotectrices, est entré dans la pratique clinique en tant que médicament capable d’améliorer l’état des patients souffrant de troubles cognitifs.

L'objectif du travail est d'étudier l'efficacité du médicament chlorhydrate de mémantine chez les patients présentant des troubles cognitifs développés après un accident vasculaire cérébral aigu (2 à 3 mois après un AVC) et après un AVC ischémique ou hémorragique (1 à 2 ans après un AVC).

La tolérance, l'efficacité et la sécurité d'un traitement par chlorhydrate de mémantine (Mema, Actavis) ont été étudiées selon le schéma suivant: 5 mg seulement le matin pendant 5 jours, puis 5 mg 2 fois par jour pendant 3 mois chez des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral aigu et chez des patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique avec troubles cognitifs.

L'étude a porté sur 60 personnes âgées de 47 à 78 ans ayant subi un accident cérébral aigu, entraînant divers troubles cognitifs. Les patients ont été répartis en deux groupes: le groupe principal (n = 30) a reçu du chlorhydrate de mémantine selon le schéma thérapeutique habituel, en complément d'un traitement de fond; le groupe témoin (n = 30) a reçu un traitement de fond (métabolique, anti-œdémateux).

Les tests neuropsychologiques visaient à identifier les troubles cognitifs tels que la mémoire, l'attention, la concentration, les performances mentales et les troubles des fonctions psychomotrices. Une évaluation objective des troubles cognitifs a été réalisée à l'aide d'une batterie de tests neuropsychologiques. L'état mental a été évalué à l'aide du MMSE (Mini Mental State Exam), du test des 10 mots, du test d'Isaac et du test 3A33O-ZCT au début du traitement, après un mois et après trois mois. Les effets secondaires du médicament ont été enregistrés tout au long de la période d'observation.

Une IRM du cerveau a été réalisée sur des patients hospitalisés pour confirmer la présence d’antécédents d’accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique.

Chez les patients des deux groupes, les événements vasculaires se sont développés dans un contexte d'hypertension, d'arythmies cardiaques, de diabète sucré et d'athérosclérose. Aucune différence statistiquement significative n'a été constatée entre les groupes pour les indicateurs ci-dessus.

Dans le groupe principal, une déficience cognitive a été observée dans le contexte d'un accident vasculaire cérébral hémorragique dans 4,5% des cas, d'un accident vasculaire cérébral ischémique - dans 22,7% des cas, d'états lacunaires - dans 18,2% des cas, en présence de conséquences d'un accident vasculaire cérébral hémorragique - dans 9,1% des cas, de conséquences d'un accident vasculaire cérébral ischémique - dans 31,8% des cas, dans le contexte d'un accident vasculaire cérébral chronique du 2e-3e degré - dans 13,6% des cas.

À leur admission, les patients se plaignaient d'une faiblesse des membres avec altération des fonctions motrices, de troubles de la parole (prononciation confuse et incohérente de certaines combinaisons de sons), de vertiges, de maux de tête de nature et de localisation diverses, aggravés par le stress psycho-émotionnel et physique, de pertes de mémoire, de troubles de l'attention, d'humeur, d'incapacité à se concentrer, d'une fatigue rapide, d'une instabilité psycho-émotionnelle avec un contexte dépressif prédominant. Certains patients ont noté des troubles du rythme du sommeil, devenus superficiels, avec des réveils fréquents.

Les symptômes focaux étaient représentés par des troubles moteurs: mono- et hémiparésie de gravité variable, troubles sensoriels (hypoesthésie de la sensibilité à la douleur par mono- ou hémitype), troubles de la parole (éléments d'aphasie motrice, dysarthrie), troubles oculomoteurs, diminution du réflexe pharyngé; des symptômes de troubles cérébelleux (hypotonie musculaire diffuse, ataxie statique-locomotrice), automatisme oral ont été observés.

La dynamique des fonctions cognitives chez les patients présentant des événements vasculaires pendant le traitement par chlorhydrate de mémantine a été évaluée à l'aide du MMSE. Des modifications fiables de la gravité des troubles cognitifs ont été observées pendant le traitement.

La mémoire à long terme, la fatigue et l'activité attentionnelle ont été évaluées à l'aide du test des 10 mots. Un nombre important de mots « en trop » indique une désinhibition ou des troubles de la conscience. Chez l'adulte, à la troisième répétition, un sujet ayant une mémoire normale reproduit généralement correctement jusqu'à 9 ou 10 mots. La courbe de mémorisation peut indiquer un affaiblissement de l'attention et une fatigue intense. Une fatigue accrue est constatée si le sujet reproduit immédiatement 8 à 9 mots, puis de moins en moins à chaque fois. De plus, une réduction progressive du nombre de mots peut indiquer des oublis et une distraction. Dans le groupe principal de patients ayant reçu du chlorhydrate de mémantine avant le début du traitement, les résultats se sont significativement améliorés.

Dans le groupe témoin, l’amélioration n’était pas aussi prononcée.

Le test d'activité vocale Isaac a été utilisé pour évaluer la capacité à reproduire des listes de mots dans quatre catégories sémantiques. Le résultat maximal était de 40 points. Les patients du groupe principal présentaient une diminution de leur activité vocale avant le traitement, qui est revenue à la normale après trois mois. Tous les patients répétaient les mêmes mots et utilisaient des mots d'autres catégories sémantiques.

Dans le test de relecture Zazzo, la vitesse d'achèvement des tâches avant le début du traitement indiquait une diminution de la concentration et de la performance globale; elle a augmenté au 3e mois de traitement.

Les résultats obtenus démontrent l'efficacité du chlorhydrate de mémantine dans le traitement complexe des troubles cognitifs chez les patients présentant des accidents vasculaires cérébraux aigus (2 à 3 mois après un AVC) et leurs conséquences (1 à 2 ans après un AVC). L'utilisation du chlorhydrate de mémantine est sûre et ne s'accompagne pas d'effets secondaires importants. Il agit sur les processus médiateurs centraux, favorise la régression des troubles cognitifs existants, réduit les troubles émotionnels, affectifs et comportementaux concomitants et améliore la qualité de vie des patients.

Après le traitement, l'état cognitif des patients a évolué. Selon l'échelle MMSE, les indices se sont améliorés en moyenne de 4,5 points (jusqu'à 29,45 ± 0,19 points) dans le groupe principal et de 1,8 point (jusqu'à 27,44 ± 0,27 points) dans le groupe témoin. Aucune évolution des symptômes de lésions cérébrales organiques n'a été observée. Certains patients ont noté une augmentation de l'activité motrice générale. Au test Isaac, la répétition des mêmes mots a cessé et la vitesse d'exécution du test a augmenté significativement chez les patients recevant du chlorhydrate de mémantine. De plus, chez les patients de ce groupe, au test de relecture Zazzo, une augmentation significative de la vitesse d'exécution des tâches et une diminution des erreurs ont été enregistrées dans tous les cas, ce qui indique une augmentation de la concentration et une amélioration des performances générales par rapport au groupe témoin. Les résultats obtenus indiquent une grande efficacité, une bonne tolérance et un effet thérapeutique à long terme du chlorhydrate de mémantine.

Ainsi, l'utilisation d'antagonistes des récepteurs NMDA constitue une méthode justifiée et efficace de traitement complexe des troubles cognitifs. Compte tenu de la complexité de l'effet du chlorhydrate de mémantine sur les fonctions cognitives, l'activité quotidienne, l'état émotionnel et somatique, son administration aux patients présentant des accidents vasculaires cérébraux peut être largement recommandée.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaïlian, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - N° 4 - 2012