Affections atopiques et allergiques: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les réactions d'hypersensibilité de type I incluent les troubles atopiques et de nombreuses affections allergiques. Les termes « atopie » et « allergie » sont souvent utilisés comme synonymes, mais il s'agit en réalité de concepts différents. L'atopie est une réponse immunitaire excessive médiée par les IgE; tous les troubles atopiques sont des réactions d'hypersensibilité de type I. L'allergie est une réponse immunitaire excessive à un antigène externe, quel qu'en soit le mécanisme. Ainsi, toute atopie est basée sur une réaction allergique, mais de nombreuses réactions allergiques (par exemple, la pneumopathie d'hypersensibilité) ne sont pas des troubles atopiques. Les maladies allergiques sont les maladies les plus courantes chez l'homme.

L'atopie touche le plus souvent le nez, les yeux, la peau et les poumons. Ces affections comprennent la dermatite atopique, la dermatite de contact, l'urticaire et l'œdème de Quincke (qui peuvent se manifester principalement par des lésions cutanées ou des symptômes de maladie systémique), l'allergie au latex, les pneumopathies allergiques (par exemple, l'asthme, l'aspergillose bronchopulmonaire allergique, la pneumopathie d'hypersensibilité) et les réactions allergiques aux insectes piqueurs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Causes des affections atopiques

Le développement de l'allergie est dû à un ensemble de facteurs génétiques, environnementaux et locaux. Le rôle des facteurs génétiques réside dans la présence d'une prédisposition héréditaire aux maladies associées à l'atopie et à des locus HLA spécifiques, ainsi que dans le polymorphisme des gènes responsables de la haute affinité de la chaîne TNF du récepteur des IgE, l'IL-4nCD14.

Les facteurs environnementaux interagissent avec les facteurs génétiques pour maintenir la réponse immunitaire Th2, qui active la production d'éosinophiles et d'IgE et est proallergique. Normalement, l'exposition initiale aux infections bactériennes et virales et aux endotoxines (lipopolysaccharides) pendant la petite enfance modifie la réponse du Th2 naturel vers le TM, qui supprime le Th2 et induit une tolérance aux antigènes étrangers; ce mécanisme pourrait être médié par le récepteur Toll-like 4 et se réalise par le développement d'une population de lymphocytes T régulateurs (CD4+, CD25+), qui suppriment la réponse Th2. Actuellement, dans les pays développés, on observe une tendance aux familles peu nombreuses avec un petit nombre d'enfants, un environnement familial plus propre, une vaccination et une antibiothérapie précoces, ce qui prive les enfants de cette exposition aux antigènes et supprime la suppression du Th2; ces changements comportementaux pourraient expliquer la prévalence généralisée de certaines affections allergiques. D'autres facteurs contribuent à la propagation des affections allergiques, notamment le contact chronique avec l'allergène et la sensibilisation, l'alimentation et l'activité physique.

Les facteurs locaux comprennent les molécules d’adhésion de l’épithélium des bronches, de la peau et du tractus gastro-intestinal, qui dirigent Th2 vers les tissus cibles.

Ainsi, l'allergène induit une réponse immunitaire médiée par les IgE et les cellules Th2. Les allergènes sont presque toujours des protéines de faible poids moléculaire, dont beaucoup sont présentes dans les particules atmosphériques. Les allergènes, notamment la poussière domestique, les excréments d'acariens, les excréments d'animaux, le pollen des plantes (arbres, graminées, mauvaises herbes) et les moisissures, sont souvent responsables du développement de réactions allergiques aiguës et chroniques.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Physiologie pathologique des états atopiques et allergiques

Après la combinaison de l'allergène et des IgE, l'histamine est libérée par les granules intracellulaires des mastocytes; ces cellules sont présentes dans tout l'organisme, mais leur concentration la plus élevée se situe dans la peau, les poumons et la muqueuse gastro-intestinale. L'histamine renforce l'activation des cellules immunitaires et est le principal médiateur des manifestations cliniques de l'atopie. Des lésions tissulaires et divers agents chimiques (p. ex., irritants, opioïdes, tensioactifs) peuvent provoquer une libération directe d'histamine, sans intervention des IgE.

L'histamine provoque une vasodilatation locale (érythème), qui augmente la perméabilité capillaire et provoque un œdème (papules). La vasodilatation artériolaire périphérique est médiée par un mécanisme réflexe neuronal (hyperémie) et une stimulation des terminaisons sensorielles (démangeaisons). L'histamine provoque une contraction des cellules musculaires lisses des voies respiratoires (bronchoconstriction) et du tube digestif (augmentation de la motilité gastro-intestinale), et augmente la sécrétion des glandes salivaires et bronchiques. Libérée par voie systémique, l'histamine devient un dilatateur artériolaire efficace et peut provoquer une stase sanguine périphérique généralisée et une hypotension. La vasodilatation cérébrale peut être un facteur de développement de céphalées d'origine vasculaire. L'histamine augmente la perméabilité capillaire; la perte de plasma et de protéines plasmatiques du lit vasculaire qui en résulte peut provoquer un choc circulatoire. Cela entraîne une augmentation compensatoire du taux de catécholamines, dont les cellules chromaffines sont la source.

Symptômes des affections atopiques et allergiques

Les symptômes les plus courants comprennent la rhinorrhée, les éternuements, la congestion nasale (atteinte des voies respiratoires supérieures), la dyspnée (atteinte des voies respiratoires inférieures) et les démangeaisons (yeux, peau). Les symptômes incluent un gonflement des cornets nasaux, une douleur à la palpation des sinus accessoires, une dyspnée, une hyperémie et un œdème conjonctivaux, ainsi qu'une lichénification cutanée. Le stridor, la dyspnée et parfois l'hypotension sont des signes d'anaphylaxie potentiellement mortels. Chez certains enfants, les lésions allergiques chroniques se manifestent par un palais étroit et fortement arqué, un menton étroit, une mâchoire supérieure allongée avec une morsure profonde (visage allergique).

Diagnostic des affections atopiques et allergiques

Une anamnèse complète est généralement plus fiable que les tests et le dépistage. Elle comprend la fréquence et la durée des crises, leur évolution dans le temps, les facteurs déclenchants (si connus), le lien avec les saisons ou une situation particulière (par exemple, apparition prévisible pendant la saison pollinique; après une exposition aux animaux, au foin, à la poussière; pendant l'exercice; dans des lieux précis), les antécédents familiaux de symptômes similaires ou de troubles atopiques; et la réponse au traitement. L'âge d'apparition peut être important pour le diagnostic de l'asthme, car l'asthme infantile est atonique, contrairement à l'asthme qui débute après 30 ans.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tests non spécifiques

Certains tests peuvent confirmer ou infirmer que les symptômes sont de nature allergique.

Une numération formule sanguine complète est réalisée pour détecter une éosinophilie chez tous les patients, sauf ceux traités par glucocorticoïdes; ces médicaments diminuent le taux d'éosinophiles. Une numération leucocytaire de 5 à 15 % suggère une atopie, mais ne permet pas d'en identifier la spécificité; une numération de 16 à 40 % peut refléter à la fois une atopie et d'autres affections (par exemple, hypersensibilité médicamenteuse, cancer, maladies auto-immunes, infections parasitaires); une numération de 50 à 90 % n'est pas un signe de troubles atopiques, mais plutôt un syndrome hyperéosinophilique ou la présence de larves d'helminthes migrateurs dans les organes internes. La numération leucocytaire totale est généralement normale.

Les sécrétions conjonctivales, nasales ou la salive peuvent être examinées à la recherche de leucocytes; la détection d'un nombre quelconque d'éosinophiles suggère une inflammation allergique médiée par Th2.

Les taux sériques d'IgE sont élevés en cas d'atopie, mais il ne s'agit pas d'un signe diagnostique grave, car ils peuvent être augmentés en cas d'infections parasitaires, de mononucléose infectieuse, de maladies auto-immunes, d'allergies médicamenteuses, d'états d'immunodéficience (syndrome d'hyper-IgE, syndrome de Wiskott-Aldrich) et de certaines formes de myélome multiple. Le dosage des IgE est utile pour orienter le traitement ultérieur en cas d'aspergillose bronchopulmonaire allergique.

Tests spécifiques

Les tests cutanés utilisent une concentration standardisée d'antigène injectée directement dans la peau; des tests spéciaux sont réalisés lorsqu'une anamnèse approfondie et un examen général n'ont pas permis d'identifier la cause des symptômes. Les tests cutanés sont plus instructifs pour diagnostiquer la rhinosinusite et la conjonctivite que pour diagnostiquer l'asthme allergique ou les allergies alimentaires; la réponse négative aux allergies alimentaires est très élevée. Les antigènes les plus couramment utilisés sont le pollen (d'arbre, d'herbe, de mauvaises herbes), les moisissures, les acariens, les excréments et le sérum d'animaux, le venin d'insecte, les aliments et les antibiotiques bêta-lactamines. Le choix de l'antigène à administrer dépend des antécédents et de la localisation géographique. Deux techniques peuvent être utilisées: sous-cutanée (injection) et intradermique. La première méthode permet de détecter un plus grand nombre d'allergènes. Le test intradermique est plus sensible mais moins spécifique; il peut être utilisé pour évaluer la sensibilité à un allergène lorsque les résultats du test sous-cutané sont négatifs ou douteux.

Lors du test sous-cutané, une goutte d'extrait antigénique est appliquée sur la peau. Celle-ci est ensuite étirée et perforée à travers la goutte d'extrait avec la pointe d'une aiguille de calibre 27, inclinée à 20°, ou à l'aide d'un dispositif homologué. Lors de la technique intradermique, l'extrait est injecté par voie intradermique à l'aide d'une seringue de 0,5 ou 1 mm et d'une aiguille de calibre 27 à biseau court afin de créer une papule de 1 ou 2 mm (généralement environ 0,02 ml). Les tests sous-cutanés et intradermiques doivent tous deux inclure l'injection d'une autre solution comme témoin négatif et d'histamine (10 mg/ml pour le test sous-cutané, 0,01 ml dans une solution à 1:1000 pour le test intradermique) comme témoin positif. Pour les patients présentant une réaction généralisée rare (moins d'une fois par an) à l'antigène testé, l'étude commence avec un réactif standard dilué 100 fois, puis 10 fois, et enfin, la concentration standard. Le test est considéré comme positif si une cloque et une hyperémie apparaissent, le diamètre de la cloque étant supérieur de 3 à 5 mm à celui du témoin négatif après 15 à 20 minutes. Une réponse faussement positive se produit en cas de dermographisme (cloques et hyperémie provoquées par des caresses ou des scarifications cutanées). Une réponse faussement négative se produit en cas de mauvaise conservation, de non-respect de la date de péremption de l'extrait allergénique ou d'utilisation de certains médicaments (par exemple, des antihistaminiques) qui inhibent la réactivité.

Le test radioallergosorbant (RAST) détecte la présence d'IgE sériques spécifiques d'un allergène et est utilisé lorsque les tests cutanés sont contre-indiqués, notamment en cas de dermatite généralisée, de dermographisme, d'antécédents de réaction anaphylactique à un allergène ou de prise d'antihistaminiques. Un allergène connu, sous forme de conjugué polymère-allergène insoluble, est mélangé au sérum et détecté à l'aide d'anticorps anti-1gE marqués à l'iode ^125. Toute IgE spécifique d'un allergène présente dans le sérum se lie au conjugué et est détectée par la mesure de la quantité d' anticorps marqués à l'iode ^125.

Les tests de provocation impliquent un contact direct des muqueuses avec l'allergène et sont utilisés chez les patients chez qui une réaction doit être documentée (par exemple, pour établir une exposition professionnelle ou une invalidité) et parfois pour diagnostiquer une allergie alimentaire. Les tests ophtalmologiques ne présentent aucun avantage par rapport aux tests cutanés et sont rarement pratiqués. L'administration nasale ou bronchique de l'agent de provocation est également une méthode de test possible, mais la provocation bronchique n'est utilisée que si la signification clinique d'un test cutané positif est incertaine ou si aucun extrait antigénique n'est disponible (par exemple, asthme professionnel).

Traitement des affections atopiques et allergiques

Contrôle de l'environnement

La suppression ou la prévention du contact avec l’allergène constitue la base du traitement des allergies.

Il est donc conseillé de privilégier les oreillers en fibres synthétiques et les matelas bien ajustés; de laver fréquemment le linge de lit à l'eau chaude; d'éviter les tissus d'ameublement, les peluches, les tapis et tout contact avec les animaux; de lutter contre les cafards; d'utiliser des déshumidificateurs dans les toilettes, les caves et autres pièces humides et mal ventilées. D'autres mesures peuvent inclure le traitement des pièces à vivre avec des aspirateurs et des filtres HEPA (filtres à particules à haute efficacité), l'élimination des allergènes alimentaires, la limitation de l'accès des animaux domestiques à certaines pièces et le nettoyage fréquent des meubles et des tapis. Les autres facteurs non allergènes déclencheurs de réactions allergiques (fumée de cigarette, odeurs fortes, fumée irritante, pollution de l'air, basses températures, humidité élevée) doivent être exclus ou strictement contrôlés.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Antihistaminiques

Les antihistaminiques n'affectent pas la production ni le métabolisme de l'histamine, mais bloquent ses récepteurs. Les anti-H2 constituent la base du traitement des maladies allergiques. Ils sont principalement utilisés pour supprimer la sécrétion d'acide gastrique et présentent une efficacité limitée dans le traitement des allergies; ils peuvent être utilisés dans certains troubles atopiques, notamment l'urticaire chronique.

Les anti-H2 oraux permettent le traitement symptomatique de diverses affections atopiques et allergiques (rhume des foins saisonnier, rhinite allergique, conjonctivite, urticaire, autres dermatoses, réactions mineures aux transfusions sanguines et aux produits de contraste incompatibles); ils sont moins efficaces en cas de bronchoconstriction et de vasodilatation allergiques. Leur effet débute généralement en 15 à 30 minutes, avec un pic en 1 heure, et leur durée d'action est généralement de 3 à 6 heures.

Les anti-H2 oraux peuvent être sédatifs ou non (une sédation plus faible étant préférable). Les antihistaminiques sédatifs sont largement disponibles sans ordonnance. Tous ces médicaments ont des effets sédatifs et anticholinergiques importants; cependant, leur utilisation chez les personnes âgées, les patients atteints de glaucome, d'hyperplasie prostatique débutante, de constipation ou de démence est limitée. Les antihistaminiques non sédatifs (non anticholinergiques) sont privilégiés, sauf si une sédation est nécessaire (par exemple, traitement nocturne des allergies, traitement de courte durée de l'insomnie chez l'adulte ou des nausées chez les patients plus jeunes). Les effets anticholinergiques peuvent également justifier en partie l'utilisation d'antihistaminiques sédatifs pour le traitement symptomatique de la rhinorrhée dans les infections respiratoires aiguës.

Les solutions antihistaminiques peuvent être utilisées par voie intranasale (azélastine pour la rhinite) ou sous forme de collyre (azélastine, émédastine, kétotifène, lévocabastine, olopatadine pour la conjonctivite). La diphénhydramine est également disponible en usage topique, mais son utilisation est déconseillée; son efficacité n'a pas été prouvée et elle peut provoquer une allergie médicamenteuse chez les jeunes enfants prenant simultanément des anti-H2 oraux; une intoxication anticholinergique peut se développer.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stabilisateurs de mastocytes

Parmi les exemples de ce groupe de médicaments, on trouve le cromolyne et le nédocromil. Ces médicaments bloquent la libération de médiateurs par les mastocytes; ils sont utilisés lorsque d'autres médicaments (antihistaminiques, glucocorticoïdes topiques) sont inefficaces ou mal tolérés. Des formes ophtalmiques sont également utilisées (par exemple, lodoxamide, olopatadine, pemirolast).

Médicaments anti-inflammatoires.

Les AINS sont inefficaces. Les glucocorticoïdes peuvent être administrés par voie intranasale ou orale. Les glucocorticoïdes oraux sont utilisés dans les affections allergiques systémiques sévères mais spontanément résolutives (par exemple, poussées d'asthme saisonnières, dermatite de contact étendue sévère) et dans le traitement des affections réfractaires aux traitements actuels.

Les médicaments antileucotriènes sont utilisés pour traiter l’asthme persistant léger et la rhinite allergique saisonnière.

Les anticorps anti-1gE (omalizumab) sont utilisés pour traiter l'asthme modéré à persistant ou sévère réfractaire au traitement standard; ce médicament peut être utilisé pour traiter la rhinite allergique réfractaire.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Immunothérapie

Le contact avec un allergène à doses progressivement croissantes (hypo- ou désensibilisation) par injection ou à fortes doses par voie sublinguale peut induire une tolérance et est utilisé lorsque le contact avec l'allergène est inévitable et que le traitement médicamenteux n'apporte pas les résultats escomptés. Le mécanisme est inconnu, mais il pourrait être associé à l'induction d'IgG, qui entrent en compétition avec les IgE pour l'allergène et bloquent la liaison des IgE à leurs récepteurs sur les mastocytes; ou il pourrait être associé à l'induction d'interféron γ, d'IL-12 et de cytokines sécrétées par les lymphocytes T, ou à l'induction de lymphocytes T régulateurs.

Pour obtenir un effet optimal, les injections doivent être administrées mensuellement. La dose initiale habituelle est de 0,1 à 1,0 unité biologiquement active (BAU), selon la sensibilité initiale, puis augmentée chaque semaine ou toutes les deux semaines, à raison de 2 injections par injection, jusqu'à atteindre la concentration maximale tolérée. Les patients doivent être surveillés pendant 30 minutes lors de chaque augmentation de dose, en raison du risque d'anaphylaxie après injection. La dose maximale doit être administrée toutes les 4 à 6 semaines tout au long de l'année; ce traitement est plus efficace qu'un traitement de pré-saison ou saisonnier, même pour les allergies saisonnières. Les allergènes utilisés dans ce traitement sont ceux avec lesquels le contact ne peut généralement pas être évité: pollen, acariens, moisissures et venin d'insectes piqueurs. Le venin d'insecte est standardisé en fonction du poids, la dose initiale habituelle est de 0,01 µg et la dose d'entretien habituelle est de 100 à 200 µg. La désensibilisation aux squames d'animaux est couramment utilisée chez les patients qui ne peuvent éviter l'exposition à l'allergène (vétérinaires, laborantins), mais les preuves de son efficacité sont insuffisantes. La désensibilisation alimentaire n’est pas indiquée.

Glucocorticoïdes nasaux inhalés et stabilisateurs de la membrane des mastocytes

Préparation	Dosage par injection	Dose initiale	Nombre de doses dans une boîte (par narine)
Glucocorticoïdes nasaux inhalés
Dipropionate de béclométhasone	42 mcg	> 12 ans: 1 pulvérisation 2 à 4 fois par jour. 6-12 ans: 1 pulvérisation 2 fois par jour	200
Budésonide	32 mcg	6 ans: 2 pulvérisations 2 ou 4 fois par jour
Flunisolide	50 mcg	6-14 ans: 1 pulvérisation dans chaque narine 3 fois par jour ou 2 pulvérisations dans chaque narine 2 ou 3 fois par jour	125
Fluticasone	50 mcg	4-12 ans: 1 pulvérisation dans chaque narine une fois par jour. > 12 ans: 2 pulvérisations dans chaque narine une fois par jour.	120
Acétonide de triamcinolone	55 mcg	> 6 ans: 2 pulvérisations 1 fois par jour	100
Glucocorticoïdes systémiques
Dexaméthasone	84 mcg	6-12 ans: 1 à 2 pulvérisations 2 fois par jour. > 12 ans: 2 pulvérisations 2 ou 4 fois par jour	170
Stabilisateurs de mastocytes
Cromolyn	5,2 mg	6 ans: 1 pulvérisation 3 ou 4 fois par jour
Nédocromil	1,3 mg	6 ans: 1 pulvérisation dans chaque narine 2 fois par jour

Une désensibilisation à la pénicilline et au sérum étranger (xénogénique) peut être réalisée.

Les effets secondaires sont généralement associés à un surdosage, parfois à une administration imprudente du médicament par voie intramusculaire ou intraveineuse, et se manifestent par divers symptômes allant d'une toux ou d'éternuements légers à une urticaire généralisée, un asthme sévère, un choc anaphylactique et parfois le décès. Ils peuvent être évités par une très légère augmentation de la dose, sa répétition ou sa réduction en cas de réaction locale excessive à l'injection précédente (2,5 cm de diamètre), ou par une réduction de la dose en cas d'utilisation d'extraits frais. Il est recommandé de réduire la dose des préparations à base de pollen pendant la floraison.