Complications après une opération de la cataracte

Les complications peropératoires après une chirurgie de la cataracte sont les suivantes:

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Rupture de la capsule postérieure

Il s'agit d'une complication assez grave, car elle peut s'accompagner d'une perte du corps vitré, d'une migration postérieure des masses cristalliniennes et, plus rarement, d'une hémorragie expulsive. En l'absence de traitement approprié, les conséquences à long terme d'une perte du corps vitré comprennent une rétraction pupillaire vers le haut, une uvéite, des opacités vitréennes, un syndrome de Wick, un glaucome secondaire, une luxation postérieure du cristallin artificiel, un décollement de rétine et un œdème maculaire kystique chronique.

Signes de rupture de la capsule postérieure

• Approfondissement soudain de la chambre antérieure et dilatation instantanée de la pupille.
• Défaillance du noyau, impossibilité de le tirer jusqu'à la pointe de la sonde.
• Possibilité d'aspiration du vitré.
• La capsule ou le corps vitré rompu est clairement visible.

La tactique dépend du stade de l'intervention auquel la rupture s'est produite, de sa taille et de la présence ou non d'un prolapsus du vitré. Les règles de base sont les suivantes:

• introduction de viscoélastique derrière les masses nucléaires afin de les évacuer dans la chambre antérieure et prévenir une hernie vitréenne;
• insertion d'une glande spéciale derrière les masses cristalliniennes pour fermer le défaut de la capsule;
• élimination des fragments de cristallin par introduction de viscoélastique ou par phacoélastique;
• ablation complète du corps vitré de la chambre antérieure et de la zone d'incision avec un vitréotome;
• La décision d’implanter un cristallin artificiel doit être prise en tenant compte des critères suivants:

Si de grandes quantités de cristallin ont pénétré dans la cavité vitréenne, il est déconseillé d'implanter une lentille artificielle, car cela pourrait gêner la visualisation du fond d'œil et la réussite de la vitrectomie par la pars plana. L'implantation d'une lentille artificielle peut être associée à une vitrectomie.

En cas de petite rupture de la capsule postérieure, une implantation prudente du ZK-IOL dans le sac capsulaire est possible.

En cas de rupture importante et surtout avec un capsulorhexis antérieur intact, il est possible de fixer le ZK-IOL dans le sulcus ciliaire avec mise en place de la partie optique dans le sac capsulaire.

Un soutien capsulaire insuffisant peut nécessiter la suture d'une lentille intraoculaire dans le sulcus ou l'implantation d'une lentille intraoculaire en PC avec un dispositif de glissement. Cependant, les lentilles intraoculaires en PC sont associées à davantage de complications, notamment une kératopathie bulleuse, un hyphéma, des plis iriens et des irrégularités pupillaires.

Luxation de fragments de cristallin

La luxation de fragments de cristallin dans le vitré après rupture des fibres zonulaires ou de la capsule postérieure est rare mais dangereuse, car elle peut entraîner un glaucome, une uvéite chronique, un décollement de rétine et un œdème maculaire chronique. Ces complications sont plus souvent associées à la phacoémulsification qu'à l'EEC. L'uvéite et le glaucome doivent être traités en priorité, et le patient doit être adressé à un chirurgien vitréo-rétinien pour une vitrectomie et l'ablation des fragments de cristallin.

NB: Il peut arriver qu'il soit impossible d'obtenir la position correcte, même avec une lentille intraoculaire en PC. Dans ce cas, il est plus prudent de refuser l'implantation et de décider ultérieurement de corriger l'aphakie par une lentille de contact ou une implantation secondaire d'une lentille intraoculaire.

Le moment de l'opération est controversé. Certains suggèrent de retirer les résidus dans la semaine, car un retrait tardif compromet la restauration des fonctions visuelles. D'autres recommandent de reporter l'opération de deux à trois semaines et d'instaurer un traitement contre l'uvéite et l'hypertension intraoculaire. L'hydratation et le ramollissement des masses cristalliniennes pendant le traitement facilitent leur retrait à l'aide d'un vitréotome.

La technique chirurgicale consiste en une vitrectomie par la pars plana et l'ablation des fragments mous à l'aide d'un vitréotome. Les fragments nucléaires plus denses sont reliés par injection de fluides visqueux (par exemple, du perfluorocarbone) puis émulsifiés au moyen d'un fragmatome au centre de la cavité vitréenne, ou retirés par une incision cornéenne ou une poche sclérale. Une autre méthode d'ablation des masses nucléaires denses consiste à les broyer puis à les aspirer.

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Luxation du ZK-IOL dans la cavité vitréenne

La luxation de la lentille intraoculaire ZK dans la cavité vitréenne est un phénomène rare et complexe, témoignant d'une implantation incorrecte. Laisser la lentille intraoculaire en place peut entraîner une hémorragie vitréenne, un décollement de la rétine, une uvéite et un œdème maculaire cystoïde chronique. Le traitement repose sur une vitrectomie avec retrait, repositionnement ou remplacement de la lentille intraoculaire.

Avec un support capsulaire adéquat, le repositionnement de la même lentille intraoculaire dans le sillon ciliaire est possible. En cas de support capsulaire insuffisant, les options suivantes sont possibles: ablation de la lentille intraoculaire et aphakie, ablation de la lentille intraoculaire et son remplacement par une lentille intraoculaire en PC, fixation sclérale de la même lentille intraoculaire par un fil non résorbable, implantation d'une lentille à clip irienne.

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Hémorragie dans l'espace suprachoroïdien

Une hémorragie dans l'espace suprachoroïdien peut résulter d'un saignement expulsif, parfois accompagné d'un prolapsus du contenu du globe oculaire. Il s'agit d'une complication grave mais rare, peu probable lors de la phacoémulsification. L'origine de l'hémorragie est la rupture des artères ciliaires longues ou courtes postérieures. Les facteurs contributifs incluent l'âge, le glaucome, l'hypertrophie du segment antéro-postérieur, les maladies cardiovasculaires et l'issue de vitré, bien que la cause exacte soit inconnue.

Signes d'hémorragie suprachoroïdienne

• Rétrécissement croissant de la chambre antérieure, augmentation de la pression intraoculaire, prolapsus de l'iris.
• Fuite du corps vitré, disparition du réflexe et apparition d'un tubercule foncé dans la région pupillaire.
• Dans les cas graves, la totalité du contenu du globe oculaire peut s’échapper par la zone d’incision.

L'intervention immédiate consiste à refermer l'incision. La sclérotomie postérieure, bien que recommandée, peut augmenter le saignement et entraîner la perte de l'œil. Après l'intervention, le patient reçoit des corticoïdes topiques et systémiques pour contrôler l'inflammation intraoculaire.

Tactiques de suivi

• L’examen échographique est utilisé pour évaluer la gravité des changements survenus;
• L'intervention est indiquée 7 à 14 jours après la liquéfaction des caillots sanguins. Le sang est drainé et une vitrectomie avec réhydratation est réalisée. Malgré un pronostic visuel défavorable, il est parfois possible de préserver la vision résiduelle.

Œdème

L'œdème est généralement réversible et est le plus souvent causé par l'intervention chirurgicale elle-même et par un traumatisme de l'endothélium dû au contact avec les instruments et la lentille intraoculaire. Les patients atteints de dystrophie endothéliale de Fuchs présentent un risque accru. Parmi les autres causes d'œdème figurent l'utilisation d'une puissance excessive lors de la phacoémulsification, une intervention chirurgicale compliquée ou prolongée et l'hypertension postopératoire.

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Prolapsus de l'iris

Le prolapsus de l'iris est une complication rare dans les chirurgies à petite incision, mais peut survenir dans l'EEC.

Causes de la perte de l'iris

• L'incision lors de la phacoémulsification est plus proche de la périphérie.
• Infiltration d'humidité à travers la coupe.
• Mauvais placement des sutures après EEC.
• Facteurs liés au patient (toux ou autre stress).

Symptômes du prolapsus de l'iris

• À la surface du globe oculaire, dans la zone de l'incision, on identifie du tissu d'iris tombé.
• La chambre antérieure dans la zone d’incision peut être peu profonde.

Complications: cicatrisation inégale, astigmatisme sévère, prolifération épithéliale, uvéite antérieure chronique, œdème maculaire et endophtalmie.

Le traitement dépend du délai entre l'intervention chirurgicale et la détection du prolapsus. Si l'iris se prolapsus dans les deux premiers jours et qu'il n'y a pas d'infection, son repositionnement par sutures répétées est indiqué. Si le prolapsus est ancien, une excision de l'iris prolapsus est pratiquée en raison du risque élevé d'infection.

Déplacement de la lentille intraoculaire

Le déplacement de la lentille intraoculaire est rare, mais peut s'accompagner de défauts optiques et de troubles structurels de l'œil. Lorsque le bord de la lentille intraoculaire se déplace dans la zone pupillaire, les patients sont gênés par des aberrations visuelles, un éblouissement et une diplopie monoculaire.

Raisons

• Le déplacement de la lentille intraoculaire survient principalement lors d'une intervention chirurgicale. Il peut être provoqué par une dialyse zonulaire, une rupture capsulaire, ou encore après une phacoémulsification conventionnelle, lorsqu'une partie haptique est placée dans le sac capsulaire et l'autre dans le sillon ciliaire.
• Les causes postopératoires comprennent un traumatisme, une irritation du globe oculaire et une contraction de la capsule.

Le traitement myotique est bénéfique en cas de déplacement mineur. Un déplacement important de la lentille intraoculaire peut nécessiter son remplacement.

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Décollement rhumatogène de la rétine

Le décollement de rétine rhumatogène, bien que rare après CE ou phacoémulsification, peut être associé aux facteurs de risque suivants.

Avant la chirurgie

• La dégénérescence en treillis ou les ruptures rétiniennes nécessitent un prétraitement avant l'extraction de la cataracte ou la capsulotomie au laser si l'ophtalmoscopie est possible (ou dès qu'elle devient possible).
• Forte myopie.

Pendant l'opération

• Perte du corps vitré, surtout si les tactiques ultérieures ont été incorrectes, et le risque de décollement est d'environ 7 %. En présence d'une myopie > 6 D, le risque augmente à 1,5 %.

Après la chirurgie

• Réalisation d'une capsulotomie au laser YAG aux premiers stades (dans l'année suivant la chirurgie).

Œdème rétinien cystoïde

Le plus souvent, elle se développe après une opération compliquée, accompagnée d'une rupture de la capsule postérieure et d'un prolapsus, et parfois d'un étranglement du corps vitré. Elle peut également être observée après une opération réussie. Elle apparaît généralement 2 à 6 mois après l'opération.

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