Comment l'insuffisance rénale chronique est-elle traitée?

Avant de débuter le traitement d'un patient atteint d'insuffisance rénale chronique, il est nécessaire de déterminer la maladie à l'origine de l'insuffisance rénale, le stade et les principaux symptômes cliniques et biologiques du dysfonctionnement rénal. Une interprétation claire de ces indicateurs importants est essentielle pour la prise en charge, et donc l'utilisation d'une terminologie et d'une approche diagnostique uniformes.

Les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique nécessitent une correction diététique et un traitement du syndrome.

Un régime riche en calories et pauvre en protéines est recommandé pour aider à prévenir la malnutrition protéino-énergétique.

Régime pauvre en protéines. Les produits du métabolisme protéique jouent un rôle important dans les mécanismes immunitaires et non immunitaires de la progression de l'insuffisance rénale chronique (augmentation du débit plasmatique rénal, entraînant des troubles hémodynamiques). Suivre un régime pauvre en protéines aux premiers stades de l'insuffisance rénale permet de réduire l'excès de phosphore et de ralentir le développement de l'hyperparathyroïdie secondaire et de l'ostéodystrophie rénale. Cependant, il n'est pas recommandé de réduire fortement l'apport en protéines dans l'alimentation des enfants (contrairement aux adultes). Chez l'enfant, selon l'âge, le sexe et la gravité de l'insuffisance rénale chronique, l'apport doit être compris entre 0,6 et 1,7 g/kg de poids corporel par jour (dont 70 % de protéines animales).

Afin de prévenir la malnutrition protéino-énergétique (MPE), dont le risque est plus élevé chez les enfants atteints d'insuffisance rénale chronique que chez les adultes, et lorsque plusieurs produits doivent être exclus de l'alimentation, il est nécessaire de les remplacer intégralement par d'autres de valeur nutritionnelle et biologique équivalente. L'utilisation de cétoanalogues d'acides aminés est recommandée, ainsi que l'inclusion de produits à base de soja dans l'alimentation.

Régime hypophosphaté. Ce régime doit être suivi avec un apport journalier en phosphore inférieur à 50 ml/min, et une teneur en phosphore ne dépassant pas 800 à 1 000 mg. Les aliments riches en phosphates comprennent le lait et les produits laitiers, les haricots, le soja, les haricots, les pois, les lentilles, les produits protéiques (œufs, agneau, volaille, foie, saumon, sardines, fromages), le pain et les produits céréaliers (pain de maïs, orge, son, gaufrettes), le chocolat et les noix.

Comme il est difficile pour les enfants d'adhérer à un régime hypophosphaté, dès les premiers stades de l'insuffisance rénale chronique, avec une teneur quotidienne de plus de 1 g de phosphates dans les aliments, des substances qui les lient sont prescrites.

Traitement médicamenteux de l'insuffisance rénale chronique

• Le traitement conservateur de l'insuffisance rénale commence dès les premiers stades de son développement et est déterminé par la gravité de la maladie sous-jacente et de l'insuffisance rénale chronique, la présence de complications provenant d'autres organes et systèmes.
• Les enfants atteints de maladies rénales chroniques et présentant une diminution de la clairance de la créatinine endogène inférieure à 70 ml/min sont soumis à une observation ambulatoire par un néphrologue.
• Pour réduire légèrement la teneur en déchets azotés du sérum sanguin, on peut utiliser des entérosorbants qui lient la créatinine, l'urée et d'autres produits toxiques sécrétés dans le tube digestif. Une contre-indication absolue à l'utilisation de ces sorbants est un processus ulcéreux et/ou un saignement gastro-intestinal.
• Le traitement doit inclure des mesures de prévention de l'ostéodystrophie: surveillance régulière de la concentration de l'hormone parathyroïdienne Ca ², des phosphates, de l'activité de la phosphatase alcaline dès les premiers stades de l'insuffisance rénale chronique chez l'enfant (avec un ECR < 60 ml/min), administration de préparations de calcium en association avec des métabolites actifs de la vitamine D ₃.
• Les principales mesures de prévention et de traitement de l'ostéodystrophie chez les patients recevant une thérapie de suppléance rénale:
  • maintenir des concentrations normales de calcium dans le sang;
  • assurer une teneur adéquate en calcium dans le liquide de dialyse;
  • réduire l’apport en phosphate alimentaire;
  • utilisation de liants phosphatés;
  • administration de formes actives de _métabolites de la vitamine D3;
  • correction de l'acidose;
  • purification complète de l'eau utilisée pour préparer la solution d'hémodialyse.
• La prescription de préparations à base de vitamine D avant l'apparition de signes évidents d'hyperparathyroïdie (hypocalcémie, augmentation de la concentration de parathormone, activité de la phosphatase alcaline dans le sang) contribue à prévenir l'ostéodystrophie et à assurer un développement satisfaisant de l'enfant. Pour un traitement et une prévention efficaces de l'ostéodystrophie rénale, le taux de parathormone doit se situer dans la plage normale avant la dialyse et se situer entre 150 et 250 pg/ml chez les enfants dialysés.

• L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA contribue à prévenir la progression des lésions sclérotiques rénales, due à une diminution de l'hyperperfusion rénale et de la pression artérielle. Par conséquent, les IEC, associés aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques lents, peuvent être considérés comme le traitement de base de l'hypertension artérielle. Par exemple, le captopril par voie orale à 0,3-0,5 mg/kg en 2-3 prises ou l'énalapril par voie orale à 0,1-0,5 mg/kg une fois par jour pendant une longue période (sous contrôle de la pression artérielle).
• Correction précoce de l'anémie, permettant de réduire l'indice de masse ventriculaire gauche chez les patients en phase pré-dialyse et dialyse d'insuffisance rénale chronique. Le traitement par érythropoïétine bêta est instauré si la concentration d'hémoglobine ne dépasse pas 110 g/l lors de tests répétés. L'absence d'effet ou la réponse insuffisante au traitement par érythropoïétine bêta est généralement due à une carence en fer absolue ou fonctionnelle. Il est recommandé de prescrire ce médicament à tous les patients anémiques.
• Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique en période de prédialyse et de dialyse, dont le taux d'hémoglobine est inférieur à 110 g/l, le schéma thérapeutique suivant peut être prescrit: érythropoïétine bêta par voie sous-cutanée 2 à 3 fois par semaine à une dose hebdomadaire de 50 à 150 UI/kg, sous contrôle du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite, mesurés toutes les 2 à 4 semaines. Si nécessaire, une dose unique est augmentée de 25 U/kg toutes les 4 semaines jusqu'à l'obtention du taux d'hémoglobine optimal. Une dose d'entretien est ensuite prescrite: pour les enfants de moins de 10 kg: 75 à 150 U/kg (environ 100 U/kg); pour les enfants de 10 à 30 kg: 60 à 150 U/kg (environ 75 U/kg); pour les enfants de plus de 30 kg: 30 à 100 U/kg (environ 33 U/kg). Des préparations à base de fer (trivalent) sont également prescrites.

L'objectif du traitement est d'augmenter le taux d'hémoglobine de 10 à 20 g/l par mois. Si, après le début du traitement par érythropoïétine bêta ou après une nouvelle augmentation de dose, le taux d'hémoglobine augmente de moins de 7 g/l en 2 à 4 semaines, la dose est augmentée de 50 %. Si, après le début du traitement, l'augmentation absolue du taux d'hémoglobine dépasse 25 g/l par mois ou si son taux dépasse la cible, la dose hebdomadaire d'érythropoïétine bêta est réduite de 25 à 50 %.

Thérapie de remplacement rénal pour l'insuffisance rénale chronique

Le problème du remplacement des fonctions rénales perdues chez l'enfant est complexe et n'a pas encore été résolu à l'échelle mondiale. Cela s'explique par la complexité technique de la transplantation rénale chez un jeune enfant et de la création d'un accès vasculaire fonctionnel à long terme pour l'hémodialyse, ainsi que par la difficulté de remplacer médicamentement les fonctions humorales perdues des reins. La décision d'un traitement de remplacement rénal doit être prise rapidement afin de prévenir les conséquences irréversibles de l'urémie sur le système musculo-squelettique, les retards de développement de l'enfant et les lésions des organes internes.

Indications pour l'initiation d'un traitement de suppléance rénale chez les enfants atteints d'insuffisance rénale chronique:

• SCF inférieur à 10,5 ml/min;
• l'apparition de symptômes d'urémie et de ses complications: péricardite, nausées, vomissements, œdème résistant au traitement, acidose sévère, troubles de la coagulation sanguine, neuropathie, BEN sévère avec SCF inférieur à 15-20 ml/min.

Le service de néphrologie doit avoir la capacité d’utiliser les trois méthodes de thérapie de remplacement rénal (dialyse péritonéale, hémodialyse et transplantation rénale), ce qui permettra de choisir la méthode optimale pour le patient.

Pour une hémodialyse complète, il est nécessaire d'effectuer des séances d'une durée de 4 à 5 heures 3 fois par semaine, sous réserve d'une surveillance attentive du processus, en particulier chez les enfants et les patients présentant une hémodynamique instable.

Il n’existe pas de contre-indications absolues à l’hémodialyse, mais il peut y avoir des cas où une séance ne peut pas être réalisée pour des raisons techniques.

Contre-indications à l’hémodialyse:

• le faible poids corporel de l’enfant et l’incapacité qui en résulte à établir un accès vasculaire pour assurer un flux sanguin adéquat;
• insuffisance cardiovasculaire;
• syndrome hémorragique (risque de saignement sévère lors de l'héparinisation).

Dans ces situations, la dialyse péritonéale est indiquée. L'accès péritonéal chez l'enfant est facile à réaliser. Les complications liées au cathéter ne mettent généralement pas le pronostic vital en jeu. La dialyse péritonéale continue en ambulatoire est réalisée à domicile par les parents; l'intervention est indolore et rapide. Des analyses sanguines sont réalisées périodiquement (une fois toutes les deux semaines), ainsi qu'un examen clinique du patient.

Avantages de la dialyse péritonéale:

• moins de restrictions sur la sélection des enfants malades par rapport à l’hémodialyse (notamment en ce qui concerne l’âge et le poids corporel de l’enfant);
• Il a été démontré que la fonction rénale résiduelle des patients sous dialyse péritonéale est mieux préservée que celle des patients sous hémodialyse. C'est pourquoi la dialyse péritonéale est plus adaptée aux patients présentant une fonction rénale résiduelle importante et une possibilité de rétablissement;
• Selon les données de la littérature, les meilleurs résultats de la transplantation rénale ont été observés chez les patients subissant une dialyse péritonéale;
• La dialyse péritonéale offre une meilleure qualité de vie: les enfants peuvent vivre à la maison, aller à l’école et mener une vie active.

La dialyse péritonéale est préférée comme méthode de traitement de départ, car elle aide à préserver la fonction rénale résiduelle et est plus bénéfique pour le système cardiovasculaire.

Contre-indications à la dialyse péritonéale:

• fuite de la cavité abdominale (présence d'iléostomie, de drains, stades précoces après laparotomie);
• adhérences et formations tumorales dans la cavité abdominale, limitant son volume;
• infection purulente de la paroi abdominale ou péritonite.

Chez les enfants atteints d'insuffisance rénale chronique, la dialyse n'est généralement débutée qu'en vue d'une transplantation rénale ultérieure, la durée de la dialyse étant limitée. Il convient de rappeler qu'en association avec un traitement médicamenteux, elle ne restaure pas les fonctions humorales rénales perdues. C'est pourquoi il est souhaitable que le délai d'attente pour une transplantation ne dépasse pas 1 à 2 ans et qu'il soit nettement inférieur en cas de retard de développement physique et d'aggravation des symptômes d'ostéodystrophie rénale.

La transplantation rénale est la méthode optimale pour corriger l'insuffisance rénale chronique terminale chez l'enfant. Il n'existe aucune contre-indication absolue à la transplantation chez l'enfant. Les contre-indications relatives et temporaires nécessitant un traitement et une dialyse incluent les tumeurs malignes et certaines maladies associées à un risque élevé de récidive. Les donneurs adultes constituent la principale source d'organes pour les enfants. La taille d'un rein adulte permet sa transplantation chez un enfant, même en bas âge. Les seuils de tolérance pour une transplantation rénale à partir d'un donneur adulte sont considérés comme une taille de 70 cm et un poids de 7 kg. Les donneurs décédés et les donneurs vivants apparentés sont utilisés pour la transplantation rénale. Ils doivent être compatibles avec le groupe sanguin du receveur et présenter un test de lymphocytotoxicité croisée négatif (absence de cytolyse lors de la combinaison des lymphocytes du donneur et du sérum du receveur). La compatibilité des antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité (HLA) est souhaitable.

Après une transplantation rénale, l'enfant doit recevoir un traitement immunosuppresseur pendant toute la durée de la greffe, afin de prévenir le rejet. Le principe fondamental du traitement immunosuppresseur est l'association de deux ou trois médicaments à faibles doses. Leur choix dépend de la présence et de la gravité des effets secondaires. Sur la base de ces principes, le traitement immunosuppresseur est choisi, sans effets secondaires importants ni impact sur la qualité de vie.

Évaluation de l'efficacité du traitement

L'efficacité du traitement de l'insuffisance rénale chronique est démontrée par l'absence d'augmentation progressive de la concentration de créatinine et d'azote uréique dans le sang, d'anémie, d'ostéodystrophie et d'autres complications de l'insuffisance rénale chronique, le développement normal et le bien-être satisfaisant des patients.

Pronostic de l'insuffisance rénale chronique

Chaque méthode de traitement de suppléance rénale a une durée de survie déterminée, et la transplantation n'est pas considérée comme la dernière étape du traitement, mais seulement comme l'une des étapes. Après la perte de fonction du greffon, il est possible de revenir à la dialyse péritonéale ou, en cas de perte de fonction péritonéale, à l'hémodialyse suivie d'une nouvelle transplantation. Le niveau actuel de développement du traitement de suppléance rénale permet de prédire plusieurs décennies de vie active et épanouissante. Néanmoins, l'insuffisance rénale chronique est considérée comme une maladie évolutive et le taux de mortalité chez les enfants dialysés est 30 à 150 fois supérieur à celui de la population générale. À l'heure actuelle, l'espérance de vie d'un enfant ayant commencé la dialyse avant l'âge de 14 ans est d'environ 20 ans (données américaines). C'est pourquoi l'approche diagnostique et thérapeutique de l'insuffisance rénale chronique doit privilégier la prévention primaire, le diagnostic précoce et le traitement actif à tous les stades.

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