Comment l'insuffisance rénale chronique est-elle traitée?

Avant le traitement d'un patient souffrant d'insuffisance rénale chronique, il est nécessaire de déterminer la maladie qui a conduit au développement de l'insuffisance rénale, le stade et les principaux symptômes cliniques et de laboratoire de la fonction rénale altérée. Une interprétation non ambiguë de ces indicateurs importants, et donc l'utilisation d'approches terminologiques et diagnostiques identiques, est considérée comme importante pour les tactiques de conduite.

Les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique ont besoin d'une correction du régime alimentaire et du syndrome.

Un régime hypercalorique à faible teneur en protéines est recommandé, ce qui aide à prévenir les carences protéino-énergétiques.

Régime pauvre en protéines. Les produits du métabolisme des protéines jouent un rôle important dans les mécanismes immunitaires et non-immuns de la progression de l'insuffisance rénale chronique (augmentation du plasmotok rénal entraînant des troubles hémodynamiques). L'observation d'un régime pauvre en protéines aux stades précoces de l'insuffisance rénale permet de réduire la concentration excessive en phosphore et de ralentir le développement de l'hyperparathyroïdie secondaire et de l'ostéodystrophie rénale. Cependant, il n'est pas recommandé de réduire fortement la teneur en protéines dans le régime alimentaire des enfants (par opposition aux adultes). Chez les enfants, selon l'âge, le sexe et le degré de gravité de l'insuffisance rénale chronique, il devrait être de 0,6 à 1,7 g / kg de poids corporel par jour (70% - protéines animales).

Afin de prévenir la malnutrition protéino-énergétique (PEM), que le risque de développer une maladie rénale chronique des enfants est plus élevé que chez les adultes, et l'exclusion forcée de l'alimentation d'un certain nombre de produits, ils doivent être un remplacement complet par un autre, soit l'équivalent de la nourriture et la valeur biologique. Il est recommandé d'utiliser des cétoanalogues d'acides aminés, ainsi que l'inclusion de produits à base de soja dans l'alimentation.

Régime hypophosphate. L'alimentation Gipofosfatnuyu doit être observée lorsque GFR inférieure à 50 ml / min, et la teneur en phosphore dans l'alimentation quotidienne ne doit pas dépasser 800-1000 mg. Les aliments riches en phosphates, notamment le lait et les produits laitiers, les haricots, le soja, les haricots, les pois, les lentilles, les aliments riches en protéines (œufs, agneau, volaille, abats, le foie, le saumon, les sardines, fromage), du pain et des céréales (pain de maïs , orge, son, gaufrettes), chocolat, noix.

Comme il est difficile pour les enfants d'observer un régime hypophosphate, à commencer par les premiers stades de l'insuffisance rénale chronique, avec une teneur journalière en aliments de plus de 1 g de phosphate, les substances qui les fixent sont prescrites.

Médicament pour l'insuffisance rénale chronique

• Le traitement conservateur de l'insuffisance rénale commence déjà aux premiers stades de son développement et est déterminé par la sévérité de la maladie sous-jacente et l'insuffisance rénale chronique, la présence de complications provenant d'autres organes et systèmes.
• Les enfants atteints de maladies rénales à long terme et une diminution de la clairance de la créatinine endogène inférieure à 70 ml / min sont éligibles pour un suivi chez le néphrologue.
• Pour une faible diminution de la teneur en laitiers azotés dans le sérum, on peut utiliser des entérosorbants qui lient la créatinine, l'urée et d'autres produits toxiques sécrétés dans le tube digestif. Contre-indication absolue à la nomination des sorbants - processus ulcéreux et / ou saignement dans le tractus gastro-intestinal.
• Les traitements doivent inclure des mesures de prévention de l' ostéodystrophie: une surveillance régulière de la concentration de Ca ² paratagormona, les phosphates de métaux alcalins fosfatazynachinaya les premiers stades de la maladie rénale chronique chez les enfants (DFG <60 ml / min), en vue de la supplémentation en calcium en combinaison avec les métabolites actifs de la vitamine D ₃.
• Les principales mesures pour la prévention et le traitement de l'ostéodystrophie chez les patients recevant une thérapie de substitution rénale:
  • le maintien de la concentration normale de calcium dans le sang;
  • assurer une teneur adéquate en calcium dans le liquide de dialyse;
  • réduction de l'apport en phosphates avec de la nourriture;
  • l'utilisation de substances qui lient les phosphates;
  • la nomination de formes actives de métabolites de la vitamine D ₃;
  • correction de l'acidose;
  • purification complète de l'eau utilisée pour préparer une solution pour hémodialyse.
• But de la préparation de la vitamine D avant les signes évidents de hyperparathyroïdie (hypocalcémie, augmenter la concentration de paratagormona de la phosphatase alcaline dans le sang), ostéodystrophie favorise la prévention et le développement satisfaisant de l'enfant. Pour la réussite du traitement et de la prévention de la teneur en paratagormona de ostéodystrophie rénale devrait être dans les paramètres normaux inhérents au stade de pré-dialyse et être 150-250 pg / mL chez les enfants qui sont sous dialyse.

• L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA aide à prévenir la progression des changements sclérosés dans les reins en raison d'une diminution de l'hyperperfusion rénale et d'une diminution de la pression artérielle. Par conséquent, les inhibiteurs de l'ECA en association avec les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, les bêta-adrénobloquants et les inhibiteurs lents des canaux calciques peuvent être attribués à la thérapie basique de l'hypertension. Par exemple, captopril par voie orale dans 0,3-0,5 mg / kg en 2-3 doses ou enalapril par voie orale 0,1-0,5 mg / kg 1 fois par jour pendant une longue période (sous le contrôle de la pression artérielle).
• Correction précoce de l'anémie, permettant de diminuer l'indice de masse ventriculaire gauche chez les patients en pré-dialyse et en dialyse d'insuffisance rénale chronique. Le traitement par l'érythroletine bêta est initié si la concentration d'hémoglobine n'excède pas 110 g / l lors d'un nouvel examen. L'absence d'effet ou l'absence de réponse au traitement par l'érythropoïétine bêta est généralement due à une carence en fer absolue ou fonctionnelle. Ses médicaments sont recommandés pour nommer tous les patients souffrant d'anémie.
• Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique chez la prédialyse et période dialyse lorsque la teneur en hémoglobine inférieure à 110 g / l est possible d'affecter le régime de traitement suivant: érythropoïétine bêta sous-cutanée 2-3 fois par semaine à une dose hebdomadaire de 50-150 IU / kg, sous le contrôle de la concentration en hémoglobine, hématocrite déterminé une fois en 2-4 semaines. Si nécessaire, une seule dose est augmentée toutes les 4 semaines à 25 UI / kg pour obtenir la concentration en hémoglobine optimale. Désignez ensuite la dose d'entretien: pour les enfants pesant moins de 10 kg - 75-150 U / kg (environ 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 unités / kg (environ 75 unités / kg); plus de 30 kg - 30-100 unités / kg (environ 33 unités / kg). En même temps, des préparations de fer (trivalent) sont prescrites.

Le but du traitement est d'augmenter la concentration d'hémoglobine de 10-20 g / l par mois. Si après le début du traitement par l'érythropoïétine bêta ou après l'augmentation de la dose suivante, la teneur en hémoglobine augmente de moins de 7 g / l pendant 2 à 4 semaines, la dose du médicament est augmentée de 50%. Si l'augmentation absolue de la concentration en hémoglobine après le début du traitement dépasse 25 g / l par mois ou si sa teneur dépasse la cible, la dose hebdomadaire d'érythropoïétine bêta est réduite de 25 à 50%.

Thérapie de remplacement rénal pour l'insuffisance rénale chronique

Le problème du remplacement des fonctions rénales perdues chez les enfants est complexe et n'a pas été résolu à ce jour dans le monde. Ceci est dû à la difficulté technique d'effectuer une transplantation rénale pour un petit enfant et de créer un accès vasculaire fonctionnel à long terme pour l'hémodialyse, ainsi que la difficulté de substitution de médicaments des fonctions humérales perdues des reins. La prise de décision sur la thérapie de remplacement rénal doit être rapide afin de prévenir les effets irréversibles de l'urémie sur le système musculo-squelettique, le retard de développement de l'enfant et les dommages aux organes internes.

Indications pour le début de la thérapie de remplacement rénal chez les enfants atteints d'insuffisance rénale chronique:

• DFG inférieur à 10,5 ml / min;
• symptômes apparition urémie et de ses complications: péricardite, nausées, vomissements, œdème résistant au traitement de l'acidose sévère, troubles de la coagulation, la neuropathie, la malnutrition sévère et DFG inférieur à 15-20 ml / min.

Le service de néphrologie devrait être en mesure d'utiliser les trois méthodes de traitement de remplacement rénal (dialyse péritonéale, hémodialyse et transplantation rénale), ce qui permettra de choisir la méthode optimale pour le patient.

Pour l'hémodialyse de haute qualité, des séances de 4 à 5 heures 3 fois par semaine sont nécessaires, à condition que le processus soit soigneusement contrôlé, en particulier chez les enfants et les patients présentant une hémodynamique instable.

Il n'y a pas de contre-indications absolues à l'hémodialyse, mais il y a des cas où la séance est impossible pour des raisons techniques.

Contre-indications à l'hémodialyse:

• faible poids du corps de l'enfant et l'impossibilité à cet égard d'exercer un accès vasculaire pour assurer un débit sanguin adéquat;
• échec cardiovasculaire;
• syndrome hémorragique (risque de saignement sévère sur fond d'héparinisation).

Dans ces situations, la dialyse péritonéale est indiquée. L'accès péritonéal chez les enfants est facile à réaliser. Les complications associées à un cathéter ne mettent généralement pas la vie en danger. La dialyse péritonéale ambulatoire permanente réalisée à domicile par les parents, la procédure est indolore et prend peu de temps. Périodiquement (une fois toutes les 2 semaines) effectuer un test sanguin, ainsi qu'un examen du patient à la clinique.

Avantages de la dialyse péritonéale:

• Il y a moins de restrictions sur la sélection des enfants malades par rapport à l'hémodialyse (en particulier l'âge et le poids de l'enfant);
• Chez les patients dialysés péritonéaux, la fonction rénale résiduelle était mieux préservée que chez les patients hémodialysés. C'est pourquoi la dialyse péritonéale est plus appropriée pour les patients avec une fonction résiduelle importante des reins et la possibilité de sa récupération;
• Selon la littérature, les meilleurs résultats de la transplantation rénale ont été notés chez des patients en dialyse péritonéale;
• la dialyse péritonéale offre une meilleure qualité de vie: les enfants peuvent vivre à la maison, fréquenter l'école, mener une vie active.

Comme méthode de traitement de départ, il est préférable d'utiliser la dialyse péritonéale, qui aide à maintenir la fonction rénale résiduelle et qui est plus favorable pour le système cardiovasculaire.

Contre-indications pour la dialyse péritonéale:

• fuite de la cavité abdominale (présence d'iléostome, drainage, périodes précoces après laparotomie);
• Processus adhésif et formations tumorales dans la cavité abdominale, limitant son volume;
• infection purulente de la paroi abdominale ou péritonite.

La dialyse chez les enfants atteints d'insuffisance rénale chronique est habituellement commencée uniquement aux fins d'une transplantation rénale ultérieure, étant donné que la durée du séjour de l'enfant en dialyse est limitée. Il ne faut pas oublier qu'en combinaison avec un traitement médicamenteux, il ne remplit pas les fonctions humérales perdues des reins. C'est pourquoi il est souhaitable que le temps d'attente pour la transplantation ne dépasse pas 1-2 ans, et avec un retard croissant dans le développement physique, l'augmentation des symptômes de l'ostéodystrophie rénale était significativement moins.

La transplantation rénale est la méthode optimale pour corriger le stade terminal de l'insuffisance rénale chronique chez un enfant. Contre-indications absolues à la transplantation chez les enfants n'existent pas. Les contre-indications relatives, temporaires, nécessitant un traitement et une dialyse comprennent les néoplasmes malins et certaines maladies accompagnées d'un risque élevé de récurrence dans la greffe. La principale source d'organes pour les enfants est les donneurs adultes. La taille du rein d'une personne adulte vous permet de transplanter son enfant même à un plus jeune âge. Les indicateurs de seuil de l'enfant, après lesquels le rein peut être transplanté chez un donneur adulte, sont considérés comme étant de 70 cm de hauteur et de 7 kg de poids. Pour la transplantation rénale, des donneurs cadavériques et vivants sont utilisés. Ils doivent être compatibles avec le receveur pour le groupe sanguin, avoir un test lymphocytotoxique croisé négatif (pas de cytolyse lors de la combinaison de lymphocytes donneurs et sérums. Il est souhaitable que les antigènes du complexe d'histocompatibilité principal (HLA) coïncident.

Après la transplantation rénale, l'enfant doit recevoir un traitement immunosuppresseur visant à prévenir le rejet pendant toute la durée du fonctionnement de la greffe. Le principe principal du régime d'immunosuppression est la combinaison de 2-3 médicaments à petites doses. Leur choix dépend de la présence et de la gravité des effets secondaires. Sur la base de ces principes, l'enfant est sélectionné un mode d'immunosuppression, ne s'accompagne pas d'effets secondaires significatifs et n'affecte pas la qualité de vie.

Évaluation de l'efficacité du traitement

Sur le traitement efficace de l'insuffisance rénale chronique ne montrent aucune augmentation progressive de la concentration de créatinine et de l'azote de l'urée dans le sang, l'anémie, l'ostéodystrophie et d'autres complications de l'insuffisance rénale chronique, le développement normal et la santé des patients satisfaisant.

Pronostic pour l'insuffisance rénale chronique

Chacune des méthodes de la thérapie de remplacement rénal est caractérisée par une certaine période de survie, et la transplantation est également considérée comme non définitive, mais seulement comme l'une des étapes du traitement. Après la perte de la fonction de la greffe, il est possible de retourner à la dialyse péritonéale ou si la fonction péritonéale est perdue - transfert à l'hémodialyse suivie d'une seconde transplantation. Le niveau actuel de développement de la thérapie de remplacement rénal nous permet de prédire plusieurs décennies de vie active et épanouissante. Néanmoins, l'insuffisance rénale chronique est considérée comme une maladie progressive et la mortalité parmi les enfants dialysés est 30 à 150 fois plus élevée que dans la population générale. Au stade actuel, l'espérance de vie d'un enfant qui a commencé à recevoir une dialyse avant l'âge de 14 ans est d'environ 20 ans (données américaines). C'est pourquoi l'approche diagnostique et thérapeutique de l'insuffisance rénale chronique doit être orientée vers la prévention primaire, le diagnostic précoce et le traitement actif à tous les stades.

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