Comment l'insuffisance rénale aiguë est-elle traitée?

Les mesures thérapeutiques en oligurie devraient commencer par l'introduction d'un cathéter pour détecter l'obstruction des voies urinaires inférieures, le diagnostic de reflux, la collecte d'urine pour l'analyse et la surveillance de l'urine. En l'absence d'obstruction intrarénale et de cardiopathie congénitale comme cause de l'oligurie, il est nécessaire de suspecter une insuffisance rénale aiguë prérénale et de commencer l'introduction de liquide.

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Échantillon avec une charge d'eau

Si vous soupçonnez une insuffisance rénale aiguë prérénale chez les enfants, le traitement doit commencer le plus tôt possible, sans attendre les résultats de laboratoire. Pour récupérer le BCC a recommandé une solution de chlorure de sodium isotonique pour perfusion de charge ou de solution à 5% de glucose dans un volume de 20 ml / kg pendant 2 h. Le solvant sert de charge d'une procédure diagnostique ou thérapeutique. Lorsque hypovolémie - la seule raison pour les oligoanurie observées, diurèse normalisée, généralement en quelques heures. En l'absence de diurèse et le maintien de l'hypovolémie [pression veineuse centrale (CVP) de moins de 10 à 20 cm de colonne d'eau, hypotension, tachycardie] thérapie par perfusion doit continuer à utiliser FFP ou une solution d'amidon dans un volume de 20 ml / kg pendant 2 h. L'augmentation de la la diurèse indique une oligurie prérénale. L'absence de la diurèse lors de l'normovolémie (pendant 18-24 heures) indique l'insuffisance rénale aiguë organique. Réalisation d'un traitement par perfusion sans un contrôle et dans un volume insuffisant pour une insuffisance rénale de fond Oostroy organique peut causer corps de surcharge liquidienne (œdème pulmonaire, le cerveau, l'hypertension, l'insuffisance cardiaque congestive).

Une correction rapide des troubles prérénaux dans les conditions aiguës et des tactiques chirurgicales adéquates pour les causes post-rénales, le maintien des paramètres d'homéostasie normale pour l'achèvement des processus de réparation dans le rein sont nécessaires.

Plus tard, l'admission du patient à l'hôpital (avec la préservation de l'oligurie et de l'azotémie plus de 24-48 heures) avec un plus grand degré de probabilité indique un courant chez l'enfant, surtout chez les personnes âgées, insuffisance rénale aiguë rénale.

Thérapie de remplacement rénal

La base du traitement de patients souffrant d'insuffisance rénale aiguë organique - thérapie de remplacement rénal, y compris hémodialyse intermittente, l'hémofiltration, l'hémodiafiltration, les techniques extracorporels continu à faible débit et la dialyse péritonéale. Les facteurs les plus importants influençant le choix du type de dialyse sont les indications de dialyse et l'état général du patient.

Les indications absolues pour le début du traitement de dialyse sont l'insuffisance rénale organique (rénale), dont le signe clinique est l'anurie.

Indications pour la dialyse d'urgence

• Anuria est de plus de 1 jour.
• Oligurie, compliqué:
  • hyperhydratation avec œdème pulmonaire et / ou insuffisance respiratoire, hypertension artérielle incontrôlée;
  • les troubles du système nerveux central;
  • insuffisance cardiaque;
  • hyperkaliémie supérieure à 7,5 mmol / l;
  • acidose métabolique décompensée (BE <12 mmol / l);
  • augmentation de la créatinine supérieure à 120 μmol / jour.
• Le besoin d'une nutrition adéquate avec une longue oligurie.

La dialyse est nécessaire lorsque le traitement conservateur n'est pas capable de fournir une correction pour ces troubles.

Par conséquent, la décision de commencer la dialyse ne dépend pas tellement de critères tels que l'urée ou la créatinine plasmatique, mais repose principalement sur l'état général des patients, en tenant compte de l'évolution clinique de l'insuffisance rénale aiguë. Ces symptômes indiquent non seulement la nécessité d'un traitement de remplacement rénal, mais servent également de signal pour arrêter la perfusion intensive et la stimulation de la diurèse, car sa continuation peut être mortelle.

Principes de base du traitement et de la prévention de l'insuffisance rénale aiguë

• Identification des enfants présentant un risque accru de développer une insuffisance rénale aiguë et leur apportant un apport hydrique, cardiovasculaire et respiratoire adéquat, créant un microclimat optimal autour de l'enfant (confort thermique et oxygénation).
• L'élimination des causes de la réduction de la perfusion rénale - la normalisation de la CBC, l'hémodynamique et l'insuffisance cardiaque congestive - la conduite de l'ultrafiltration.
• Dans le cas d'un échantillon positif avec une charge liquide (c'est-à-dire avec une augmentation de la diurèse), la poursuite des mesures pour compenser un fluide déficient tout en réduisant le débit de perfusion sous le contrôle de CVP.
• Lors du traitement des prématurés, il est nécessaire de considérer qu'ils ont des «intérêts» hémodynamiques des reins et que le cerveau est opposé. Les mesures thérapeutiques visant à améliorer la perfusion rénale (administration de la dopamine, une augmentation rapide du Cci, des solutions colloïdales transfusion), peuvent conduire à la rupture des vaisseaux sanguins dans la matrice germenativnogo et une hémorragie dans la cavité ventriculaire du cerveau.
• Aucune augmentation de la diurèse après la charge liquide dans le nouveau-né avec le débit cardiaque normale, et par conséquent, la perfusion rénale normale indique la présence de lésions rénales parenchymateuse nécessite donc l'hémodialyse.
• Le maintien d'un équilibre hydrique est la base du traitement d'un patient dans la période précédant la dialyse et lorsqu'il est impossible de le conduire. Le poids du patient doit être réduit de 0,5 à 1% par jour (résultat d'une perte calorique, d'une perfusion insuffisante).
• Lors de l'évaluation des besoins d'un enfant en fluide, il est nécessaire de prendre en compte les pertes physiologiques, les besoins métaboliques et le bilan liquidien précédent. La thérapie de perfusion est strictement contrôlée pour obtenir normovolémie, critères - CVP normalisation de la pression artérielle, la fréquence cardiaque, l'élimination de la sécheresse de la peau et les muqueuses, les tissus et normalisant la récupération turgescence diurèse. À l'avenir, le débit de liquide dans la somme devrait être égal aux pertes non comptabilisées plus les pertes mesurées (avec l'urine, les selles, le drainage, etc.). Les pertes non enregistrées sont normalement 1/3 de la demande liquidienne estimée, elles peuvent être déterminées en fonction des besoins énergétiques, par exemple, 30-35 ml pour 100 calories par jour. Cependant, les patients qui reçoivent de l'air humidifié à travers le tube d'intubation ou des inhalations à la vapeur ont un besoin réduit de pertes non comptabilisées. Si le patient a une température élevée ou est situé sous un appareil de chauffage ou dans une cuvette, les pertes non comptabilisées seront beaucoup plus importantes que les pertes calculées.
• Lorsque la condition est grave, ces facteurs changent rapidement pour les nouveau-nés, ce qui nécessite une approche dynamique de la thérapie par perfusion. Après introduction du volume de base liquide pendant 4-8 heures selon la nature de la pathologie évaluer l'efficacité de traitement basé sur les indicateurs de la diurèse, la concentration de l'urine et les paramètres biochimiques d'urine et de sang, l'équilibre des fluides et d'évaluer la réponse au traitement, en outre charge liquide est calculée pour le prochain 4- 8 heures Avec une bonne administration du volume de liquide injecté, le taux de sodium plasmatique doit rester stable (130-145 mmol / l). Une perte de poids rapide, une augmentation du plasma sodique indiquent une perfusion inadéquate. L'ajout de poids en combinaison avec une diminution du taux de plasma de sodium indique une augmentation de l'hyperhydratation.
• Correction du déficit du volume anurie nécessaire d'effectuer très soigneusement et les composants qui sont le plus prononcé déficit (globules rouges emballés dans une anémie sévère - hémoglobine <70 g / l, à DIC, etc. FFP).
• En raison de la fréquence observée dans l'insuffisance rénale aiguë, hyperkaliémie faut se rappeler que le niveau de potassium dans le plasma n'est pas une mesure précise de potassium dans le corps, l'interprétation de cet indicateur est possible que la prise en compte CBS du patient. Ainsi, la concentration plasmatique de potassium, 7,5 mmol / l est moins dangereux et une acidose métabolique (par exemple, à un pH de 7,15 et le niveau de bicarbonate 8 mmol / l) de l'alcalose (par exemple, à un pH de 7,4 et de bicarbonate à 25 mmol / l).
• Dans l'insuffisance rénale aiguë peut développer une hyponatrémie et une acidose métabolique. La réduction de la quantité de sodium sérique inférieur à 130 mmol / L est généralement le résultat d'une perte excessive d'augmentation sodium ou hyperhydratation, de sorte que l'introduction de la solution de sodium concentrée n'apparaît pas en raison de la possibilité d'augmenter le volume intravasculaire, le développement de l'hypertension et l'insuffisance cardiaque congestive. L'acidose métabolique est une conséquence inévitable de l'insuffisance rénale due au retard des ions hydrogène, sulfates, phosphates. Habituellement, les mécanismes respiratoires peuvent compenser un degré facile d'acidose. Si la capacité de compensation respiratoire est altérée, un traitement spécial pour insuffisance respiratoire est nécessaire.
• L'insuffisance cardiaque avec insuffisance rénale aiguë se développe en raison d'une surcharge ou d'une myocardite toxique et provoque une réduction importante du débit cardiaque, comme l'exige le soutien inotrope pendant la dialyse et de la période interdialytique (dopamine, la dobutamine, le chlorhydrate d'épinéphrine). Le rendez-vous traditionnel des diurétiques ne peut pas être utilisé pour traiter l'insuffisance cardiaque, même avec l'hyperhydratation et l'hypervolémie due à l'anurie. Les glycosides cardiaques peuvent être prescrits en tenant compte de la gravité de l'altération de la fonction rénale, mais leur efficacité est généralement faible.
• L'hypertension artérielle se produit souvent avec une insuffisance rénale aiguë, en particulier dans le contexte de la glomérulonéphrite aiguë et du syndrome hémolytique et urémique. Les principaux médicaments pour le traitement de l'hypertension sont les inhibiteurs de l'ECA et les vasodilatateurs périphériques (hydralazine). Si nécessaire, des bloqueurs de canaux calciques lents leur sont ajoutés, et si la pression artérielle diastolique (> 100 mm Hg) est principalement augmentée, il est rationnel d'ajouter des bloqueurs bêta-adrénergiques. Habituellement, une combinaison de ces médicaments peut réduire la tension artérielle en l'absence d'œdème. L'impossibilité d'atteindre l'effet est une indication pour effectuer l'ultrafiltration.

• Le développement de l'insuffisance respiratoire chez les enfants atteints d'encéphalopathie de genèse mixte (forme modérée et sévère) avec des syndromes hydrocéphaliques hypertendus et convulsifs concomitants indique la nécessité d'une ventilation mécanique.
• L'hyperhydratation chez les enfants atteints d'insuffisance rénale aiguë entraîne souvent un œdème interstitiel des poumons - «poumon rigide», la ventilation est nécessaire.
• Chez les enfants atteints du syndrome hémolytique et urémique, la microthrombose des petites branches de l'artère pulmonaire peut entraîner un déséquilibre de la ventilation et de la perfusion, ce qui nécessite une ventilation.
• La nutrition des enfants atteints d'insuffisance rénale aiguë est un problème extrêmement important en raison de la prévalence du catabolisme. Un apport adéquat en calories est nécessaire pour améliorer le métabolisme énergétique. Dans le même temps, la restriction de l'apport hydrique chez les patients atteints d'oligurie sévère réduit la consommation de calories et de nutriments. L'administration intraveineuse d'acides aminés essentiels (Aminosteril, amine, neframina) et du glucose conduit à un bilan azoté positif, l'amélioration de la réparation, l'entretien de la réduction de poids et l'atténuation des symptômes urémiques de l'urée chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë.
• La pharmacocinétique de tous les médicaments éliminés par l'urine varie significativement au stade anurique de l'insuffisance rénale aiguë, ce qui détermine le besoin de changements de dose et la fréquence d'administration du médicament. Lorsque le traitement de dialyse est également nécessaire pour ajuster la dose de ces médicaments qui sont capables de pénétrer à travers la membrane du dialyseur.
• Le traitement antibactérien pour l'insuffisance rénale aiguë est utilisé avec précaution, en tenant compte de la néphrotoxicité de la plupart des antibiotiques. Dans le cas du développement de l'insuffisance rénale aiguë sur fond de conditions septiques ou d'infection bactérienne, la dose d'antibiotiques est choisie en tenant compte de la clairance de la créatinine endogène, en fonction de l'appartenance au groupe du médicament antibactérien. Ces recommandations ne peuvent être qu'indicatives et les doses doivent être choisies individuellement, car l'élimination pendant l'hémodialyse ou l'hémofiltration n'est pas bien comprise pour tous les médicaments et, dans la plupart des cas, les différences de technique de dialyse ne sont pas prises en compte. Prescription préventive d'antibiotiques est acceptable au début de la dialyse péritonéale dans le contexte de l'évolution de l'infection intestinale.

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Évaluation de l'efficacité du traitement de l'arthrite chez les enfants

Le traitement efficace de l'insuffisance rénale aiguë est indiqué par la restauration de la diurèse, la normalisation des niveaux de produits du métabolisme de l'azote, les électrolytes dans le sang et le CBS, l'absence ou l'élimination des complications, l'amélioration de l'état général des patients.

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Les erreurs les plus courantes et les rendez-vous déraisonnables

• Le rendez-vous du furosémide dans le contexte d'un BCC non confiné.
• Augmentation persistante de la dose de furosémide en l'absence d'effet.
• Nomination du mannitol.
• Infusion intensive et non contrôlée contre l'oligoanurie.
• Poursuite du traitement conservateur en présence d'indications pour la dialyse.
• L'utilisation de bloqueurs ganglionnaires (bromure d'azaméthonium (pentamine)) à visée antihypertensive.

Pronostic pour l'insuffisance rénale aiguë chez les enfants

Le résultat de l'insuffisance rénale aiguë dépend de nombreux facteurs. La nature de la maladie sous-jacente est très importante. La mortalité dans l'insuffisance rénale aiguë est plus élevée chez les enfants qui ont subi une chirurgie cardiaque, avec une septicémie, une défaillance multiviscérale et un début de traitement tardif (jusqu'à 50%).

Mortalité élevée chez les nouveau-nés atteints d'insuffisance cardiaque congénitale ou présentant un développement anormal du système urinaire, faible chez les enfants atteints de troubles réversibles, tels que l'hypoxie ou le choc. Parmi les nouveau-nés survivants présentant une insuffisance rénale aiguë, plus de 40% ont une diminution du TFG et un dysfonctionnement tubulaire. Avec des anomalies urologiques, la fréquence de la dysfonction rénale résiduelle augmente à 80%.

Le travail des morphologistes a montré que, après l'insuffisance rénale aiguë, la restauration structurelle complète du rein ne se produit pas et il y a toujours des verrues de changements sclérosés. Prévision à une insuffisance rénale aiguë neoliguricheskoy est généralement meilleure que dans l'insuffisance rénale aiguë avec oligurie: la restauration complète de la fonction rénale se produit dans plus de la moitié des patients, le reste - le développement de néphrite interstitielle. L'insuffisance rénale aiguë néoligurique, apparemment, reflète des dommages modérés aux reins. Un traitement rapide par dialyse améliore significativement le pronostic et réduit la mortalité.