Comment traiter l'insuffisance rénale aiguë?

Le traitement de l'oligurie doit débuter par la pose d'une sonde urinaire afin d'identifier une obstruction des voies urinaires basses, de diagnostiquer un reflux, de recueillir les urines pour analyse et de surveiller leur évolution. En l'absence d'obstruction intrarénale et de cardiopathie congénitale comme cause de l'oligurie, une insuffisance rénale aiguë prérénale doit être suspectée et une perfusion doit être instaurée.

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Test de stress hydrique

En cas de suspicion d'insuffisance rénale aiguë prérénale chez l'enfant, le traitement doit être instauré dès que possible, sans attendre les résultats des analyses de laboratoire. Pour rétablir la volémie, une perfusion de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 % à raison de 20 ml/kg pendant 2 heures est recommandée. La perfusion de liquide est à la fois diagnostique et thérapeutique. Lorsque l'hypovolémie est la seule cause de l'oligurie observée, la diurèse se normalise généralement en quelques heures. En l'absence de diurèse et si l'hypovolémie persiste [pression veineuse centrale (PVC) inférieure à 10-20 cm H2O, hypotension artérielle, tachycardie], le traitement par perfusion doit être poursuivi avec du PFC ou une solution d'amidon à raison de 20 ml/kg pendant 2 heures. Une augmentation de la diurèse indique une oligurie prérénale. L'absence de diurèse après normalisation du volémie (dans les 18 à 24 heures) indique une insuffisance rénale aiguë organique. La thérapie par perfusion sans contrôle approprié et dans un volume insuffisant dans le contexte d'une insuffisance rénale aiguë organique peut entraîner une surcharge hydrique du corps (œdème pulmonaire, œdème cérébral, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque).

Une correction rapide des troubles prérénaux dans les conditions aiguës et des tactiques chirurgicales adéquates dans les causes post-rénales, le maintien des paramètres d'homéostasie normaux pour achever les processus réparateurs dans le rein sont nécessaires.

L'admission tardive d'un patient à l'hôpital (avec persistance de l'oligurie et de l'azotémie pendant plus de 24 à 48 heures) est plus susceptible d'indiquer le développement d'une insuffisance rénale aiguë chez un enfant, en particulier un enfant plus âgé.

Thérapie de remplacement rénal

Le traitement des patients atteints d'insuffisance rénale aiguë organique repose sur un traitement de suppléance rénale, comprenant l'hémodialyse intermittente, l'hémofiltration, l'hémodiafiltration, les méthodes extracorporelles continues à bas débit et la dialyse péritonéale. Les principaux facteurs influençant le choix du type de dialyse sont les indications de la dialyse et l'état général du patient.

Une indication absolue pour le début du traitement par dialyse est l'insuffisance rénale organique (rénale), dont le signe clinique est l'anurie.

Indications de la dialyse d'urgence

• Anurie depuis plus d'un jour.
• Oligurie compliquée par:
  • hyperhydratation avec œdème pulmonaire et/ou insuffisance respiratoire, hypertension artérielle non contrôlée;
  • troubles du système nerveux central;
  • insuffisance cardiaque;
  • hyperkaliémie supérieure à 7,5 mmol/l;
  • acidose métabolique décompensée (BE < 12 mmol/l);
  • une augmentation de la créatinine de plus de 120 μmol/jour.
• La nécessité d’assurer une nutrition adéquate en cas d’oligurie à long terme.

La dialyse est nécessaire lorsque le traitement conservateur ne parvient pas à corriger les troubles indiqués.

Par conséquent, la décision d'instaurer une dialyse ne dépend pas tant de critères tels que l'urée ou la créatinine plasmatique, mais principalement de l'état général du patient, compte tenu de l'évolution clinique de l'insuffisance rénale aiguë. Ces symptômes indiquent non seulement la nécessité d'un traitement de suppléance rénale, mais constituent surtout un signal d'arrêt du traitement par perfusion intensive et de la stimulation de la diurèse, car leur poursuite peut mettre en jeu le pronostic vital.

Principes de base du traitement et de la prévention de l'insuffisance rénale aiguë

• Identification des enfants présentant un risque accru de développer une insuffisance rénale aiguë et leur fournir un apport hydrique adéquat, un soutien cardiovasculaire et respiratoire, en créant un microclimat optimal autour de l'enfant (confort thermique et oxygénation).
• Élimination des causes de la perfusion rénale réduite - normalisation du BCC, de l'hémodynamique et en cas d'insuffisance cardiaque congestive - ultrafiltration.
• En cas de test de charge liquidienne positif (c'est-à-dire avec augmentation de la diurèse), poursuite des mesures de compensation du déficit hydrique existant par une diminution du débit de perfusion sous contrôle de la pression veineuse centrale.
• Lors du traitement des prématurés, il est nécessaire de prendre en compte les intérêts hémodynamiques opposés des reins et du cerveau. Les mesures thérapeutiques visant à améliorer la perfusion rénale (administration de dopamine, augmentation rapide du BCC, transfusion de solutions colloïdales) peuvent entraîner une rupture vasculaire au niveau de la matrice germinale et une hémorragie dans les cavités des ventricules cérébraux.
• L'absence d'augmentation du débit urinaire après une charge liquidienne chez un nouveau-né ayant un débit cardiaque normal et, par conséquent, une perfusion rénale normale indique la présence d'une maladie du parenchyme rénal et, par conséquent, une hémodialyse est nécessaire.
• Le maintien de l'équilibre hydrique est la base du traitement du patient pendant la période pré-dialyse et lorsqu'il est impossible de la réaliser. Le poids du patient doit diminuer de 0,5 à 1 % par jour (résultat des pertes caloriques et non d'une perfusion inadéquate).
• Lors de l'évaluation des besoins hydriques de l'enfant, il est nécessaire de prendre en compte les pertes physiologiques, les besoins métaboliques et l'équilibre hydrique antérieur. Le traitement par perfusion est strictement contrôlé afin d'obtenir une normovolémie, dont les critères sont la normalisation de la PVC, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, l'élimination de la sécheresse cutanée et des muqueuses, la normalisation de la turgescence tissulaire et le rétablissement de la diurèse. Par la suite, l'apport hydrique total doit être égal aux pertes non comptabilisées plus les pertes mesurées (urines, selles, drainage, etc.). Les pertes non comptabilisées représentent généralement un tiers des besoins hydriques calculés; elles peuvent être déterminées en fonction des besoins énergétiques, par exemple 30 à 35 ml pour 100 kcal par jour. Cependant, les patients recevant de l'air humidifié par sonde endotrachéale ou par inhalation de vapeur ont un besoin réduit de pertes non comptabilisées. Si le patient a une température élevée ou est placé sous un radiateur ou dans une couveuse, les pertes non comptabilisées seront nettement supérieures aux valeurs calculées.
• Dans les affections sévères, ces facteurs évoluent rapidement chez le nouveau-né, ce qui nécessite une approche dynamique du traitement par perfusion. Après l'administration du volume de base de liquide pendant 4 à 8 heures, selon la nature de la pathologie, l'efficacité du traitement est évaluée en fonction des indicateurs de diurèse, de la concentration urinaire et des paramètres biochimiques urinaires et sanguins. L'équilibre hydrique et la réponse au traitement sont également évalués, puis la charge hydrique est calculée pour les 4 à 8 heures suivantes. Avec un volume de liquide administré correctement, la natrémie doit rester stable (130-145 mmol/l). Une perte de poids rapide et une augmentation de la natrémie indiquent un traitement par perfusion inadéquat. Une prise de poids associée à une diminution de la natrémie indique une augmentation de l'hyperhydratation.
• La correction du déficit volumique en cas d'anurie doit être effectuée avec beaucoup de soin et avec les composants dont le déficit est le plus prononcé (masse érythrocytaire en cas d'anémie sévère - hémoglobine < 70 g/l, FFP en cas de syndrome DIC, etc.).
• En raison de l'hyperkaliémie souvent observée en cas d'insuffisance rénale aiguë, il est important de rappeler que la kaliémie n'est pas un critère précis de la teneur en potassium de l'organisme; son interprétation ne peut se faire qu'en tenant compte de l'équilibre acido-basique du patient. Ainsi, une kaliémie de 7,5 mmol/l est moins dangereuse en cas d'acidose métabolique (par exemple, à un pH de 7,15 et un taux de bicarbonate de 8 mmol/l) qu'en cas d'alcalose (par exemple, à un pH de 7,4 et un taux de bicarbonate de 25 mmol/l).
• En cas d'insuffisance rénale aiguë, une hyponatrémie et une acidose métabolique peuvent se développer. Une diminution de la natrémie en dessous de 130 mmol/l résulte généralement d'une perte excessive de sodium ou d'une hyperhydratation croissante. L'administration de solutions sodées concentrées n'est donc pas indiquée en raison du risque d'augmentation du volume intravasculaire, d'hypertension artérielle et d'insuffisance cardiaque congestive. L'acidose métabolique est une conséquence inévitable du dysfonctionnement rénal due à la rétention d'ions hydrogène, de sulfates et de phosphates. Habituellement, les mécanismes respiratoires peuvent compenser une acidose légère. Si la capacité de compensation respiratoire est altérée, un traitement spécifique de l'insuffisance respiratoire est nécessaire.
• L'insuffisance cardiaque dans l'insuffisance rénale aiguë se développe en raison d'une surcharge ou d'une myocardite toxique et entraîne une diminution significative du débit cardiaque. Un soutien inotrope est donc indispensable pendant la dialyse et pendant la période interdialytique (dopamine, dobutamine, chlorhydrate d'adrénaline). L'administration traditionnelle de diurétiques ne peut être utilisée pour traiter l'insuffisance cardiaque, même en cas d'hyperhydratation et d'hypervolémie dues à une anurie. Des glycosides cardiaques peuvent être prescrits en fonction de la gravité de l'insuffisance rénale, mais leur efficacité est généralement faible.
• L'hypertension artérielle survient souvent en cas d'insuffisance rénale aiguë, notamment dans le contexte d'une glomérulonéphrite aiguë et d'un syndrome hémolytique et urémique. Les principaux médicaments utilisés pour le traitement de l'hypertension artérielle sont les inhibiteurs de l'ECA et les vasodilatateurs périphériques (hydralazine). Si nécessaire, des inhibiteurs calciques leur sont ajoutés. En cas d'augmentation prédominante de la pression artérielle diastolique (> 100 mm Hg), il est judicieux d'ajouter des bêta- ou des alpha-bloquants. Généralement, l'association de ces médicaments permet de réduire la pression artérielle en l'absence d'œdème. L'absence d'effet est une indication pour l'ultrafiltration.

• Le développement d'une insuffisance respiratoire chez les enfants atteints d'encéphalopathie d'origine mixte (modérée et sévère) avec syndromes hydrocéphaliques-hypertensifs et convulsifs concomitants indique la nécessité d'une ventilation mécanique.
• L'hyperhydratation chez les enfants atteints d'insuffisance rénale aiguë conduit souvent à un œdème pulmonaire interstitiel - « poumon rigide » - nécessitant une ventilation mécanique.
• Chez les enfants atteints du syndrome hémolytique et urémique, la microthrombose des petites branches de l'artère pulmonaire peut entraîner un déséquilibre de la ventilation et de la perfusion, ce qui nécessite une ventilation mécanique.
• La nutrition des enfants atteints d'insuffisance rénale aiguë est un problème crucial en raison de la prévalence des processus cataboliques. Un apport calorique adéquat est nécessaire pour stimuler le métabolisme énergétique. Parallèlement, la restriction hydrique chez les patients atteints d'oligurie sévère réduit l'apport calorique et nutritionnel. L'administration intraveineuse d'acides aminés essentiels (aminosteril, aminoven, néframine) et de glucose permet d'obtenir un bilan azoté positif, d'améliorer la réparation, de maintenir le poids, de diminuer le taux d'urée et d'atténuer les symptômes urémiques chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë.
• La pharmacocinétique de tous les médicaments éliminés dans les urines change significativement au stade anurique de l'insuffisance rénale aiguë, ce qui nécessite une adaptation de la dose et de la fréquence d'administration. En dialyse, il est également nécessaire d'ajuster la dose des médicaments capables de pénétrer la membrane du dialyseur.
• Le traitement antibactérien de l'insuffisance rénale aiguë est utilisé avec prudence, compte tenu de la néphrotoxicité de la plupart des antibiotiques. En cas d'insuffisance rénale aiguë sur fond de septicémie ou d'infection bactérienne, la dose d'antibiotiques est choisie en tenant compte de la clairance de la créatinine endogène selon le groupe d'antibiotique. Ces recommandations ne sont qu'approximatives et les doses doivent être choisies individuellement, car l'élimination par hémodialyse ou hémofiltration n'a pas été suffisamment étudiée pour tous les médicaments et, dans la plupart des cas, les différences de technique de dialyse ne sont pas prises en compte. L'administration préventive d'antibiotiques est autorisée au début de la dialyse péritonéale en cas d'infection intestinale.

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Évaluation de l'efficacité du traitement de l'insuffisance rénale aiguë chez l'enfant

Le traitement efficace de l'insuffisance rénale aiguë est indiqué par la restauration de la diurèse, la normalisation des niveaux de produits du métabolisme de l'azote, des électrolytes dans le sang et de l'équilibre acido-basique, l'absence ou l'élimination des complications et l'amélioration de l'état général des patients.

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Les erreurs les plus courantes et les nominations injustifiées

• Prescription de furosémide dans le contexte d'un volume sanguin circulant non rempli.
• Augmentation persistante de la dose de furosémide en l'absence d'effet.
• Objectif du mannitol.
• Thérapie par perfusion intensive et non contrôlée sur fond d'oligurie.
• Poursuite du traitement conservateur s'il existe des indications de dialyse.
• Utilisation de bloqueurs ganglionnaires (bromure d'azaméthonium (pentamine)) à des fins hypotensives.

Pronostic de l'insuffisance rénale aiguë chez l'enfant

L'évolution de l'insuffisance rénale aiguë dépend de nombreux facteurs. La nature de la maladie sous-jacente est primordiale. La mortalité liée à l'insuffisance rénale aiguë est plus élevée chez les enfants ayant subi une chirurgie cardiaque, en cas de sepsis, de défaillance multiviscérale et en cas de début tardif du traitement (jusqu'à 50 %).

La mortalité est élevée chez les nouveau-nés atteints d'insuffisance cardiaque congénitale ou d'anomalies du développement du système urinaire, mais faible chez les enfants présentant des pathologies réversibles telles qu'une hypoxie ou un choc. Parmi les nouveau-nés survivants atteints d'insuffisance rénale aiguë, plus de 40 % présentent une diminution du débit urinaire et un dysfonctionnement tubulaire. En cas d'anomalies urologiques, la fréquence du dysfonctionnement rénal résiduel atteint 80 %.

Les morphologues ont montré qu'après une insuffisance rénale aiguë, la restauration structurelle complète du rein ne se produit pas et que des foyers de sclérose sont toujours présents. Le pronostic de l'insuffisance rénale aiguë non oligurique est généralement meilleur que celui de l'insuffisance rénale aiguë avec oligurie: une restauration complète de la fonction rénale est observée chez plus de la moitié des patients, tandis que les autres développent une néphrite interstitielle. L'insuffisance rénale aiguë non oligurique reflète apparemment une atteinte rénale modérée. Un traitement précoce par dialyse améliore significativement le pronostic et réduit la mortalité.