Comment l'hémophilie est-elle traitée?

Le principal élément du traitement de l'hémophilie est une substitution adéquate et rapide, permettant de reconstituer le taux plasmatique du facteur déficient. Il existe actuellement trois méthodes de traitement des patients hémophiles:

• prophylactique;
• traitement à domicile;
• traitement en cas de saignement.

Méthode de traitement préventif de l'hémophilie

Il s'agit de la méthode la plus progressive. Son objectif est de maintenir l'activité du facteur déficitaire à environ 5 % de la normale afin d'éviter les hémorragies articulaires. Le traitement préventif débute à l'âge de 1 à 2 ans, avant ou immédiatement après la première hémarthrose. Il utilise des concentrés de facteurs de coagulation (CFC) hautement purifiés. Les médicaments sont administrés 3 fois par semaine pour l'hémophilie A et 2 fois par semaine pour l'hémophilie B (la demi-vie du facteur IX étant plus longue), à raison de 25 à 40 UI/kg. La durée du traitement préventif peut varier de quelques mois à toute la vie. Les patients ne présentent aucun trouble musculo-squelettique, sont parfaitement adaptés socialement et peuvent pratiquer un sport.

Concentrés de facteur VIII de coagulation

Préparation	Méthode d'obtention	Inactivation du virus	Application
Hémophilus M	Chromatographie d'immunoaffinité avec des anticorps monoclonaux dirigés contre le facteur VIII	Chromatographie solvant-détergent + immunoaffinité	Hémophilie A, hémophilie A inhibitrice
Immunisé	Chromatographie par échange d'ions	Double: solvant-détergent + thermique	Hémophilie A, hémophilie A inhibitrice, maladie de von Willebrand
Koeit-DVI	Chromatographie	Double: solvant-détergent + thermique	Hémophilie A, hémophilie A inhibitrice
Emoklot DI	Chromatographie	Double: solvant-détergent + thermique	Hémophilie A, hémophilie A inhibitrice

Concentrés de facteur IX de coagulation

Préparation	Méthode d'obtention	Inactivation du virus	Application
Immunine	Chromatographie par échange d'ions	Double: solvant-détergent + thermique	Hémophilie B, hémophilie B inhibitrice
Aimafix	Chromatographie	Double: solvant-détergent + thermique	Hémophilie B
Octane F	Chromatographie	Double: solvant-détergent + thermique	Hémophilie B, hémophilie B inhibitrice

Les approches de prescription de ces médicaments sont les mêmes que pour l’hémophilie A.

Traitement de l'hémophilie à domicile

Il est recommandé aux patients présentant un syndrome hémorragique peu prononcé ou une réserve limitée de médicaments. Le médicament est administré immédiatement après une blessure ou au moindre signe d'hémorragie naissante. Son administration immédiate permet d'arrêter le saignement à un stade précoce, de prévenir les lésions tissulaires ou la formation d'hémarthrose massive, avec une consommation réduite de médicaments. Le KFS est également utilisé en traitement à domicile.

Traitement de l'hémophilie après un saignement

Ce traitement nécessite une faible quantité de médicaments, mais ne prévient pas les hématomes intermusculaires et rétropéritonéaux massifs ni les hémorragies du système nerveux central. Les patients souffrent d'arthropathie progressive et sont socialement inadaptés. On leur prescrit des médicaments non purifiés n'ayant pas subi d'inactivation virale: facteur VIII de coagulation sanguine (cryoprécipité), PFC, concentré de plasma natif (CPN).

Le choix de la méthode de traitement dépend de la forme et de la gravité de l’hémophilie, ainsi que de la localisation de l’hémorragie ou du saignement.

Pour le traitement de l'hémophilie légère avec un taux de facteur supérieur à 10 % et des femmes porteuses d'hémophilie A avec un taux de facteur VIII inférieur à 50 %, la desmopressine est utilisée. Elle assure la libération du facteur VIII et du facteur von Willebrand du dépôt de cellules endothéliales. La desmopressine est administrée par voie intraveineuse en perfusion à la dose de 0,3 µg/kg dans 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium pendant 15 à 30 minutes. La desmopressine est indiquée pour les interventions chirurgicales mineures et les interventions chirurgicales chez les femmes porteuses. L'hémophilie sévère nécessite un traitement par concentrés de facteurs VIII/IX.

On sait qu'une UI de facteur, administrée pour 1 kg de poids du patient, augmente l'activité du facteur VIII dans le plasma sanguin de 2 % dans l'hémophilie A et du facteur IX de 1 % dans l'hémophilie B. La dose de facteurs VIII/IX est déterminée par les formules:

• Dose pour un enfant de moins d'un an = poids corporel x taux de facteur souhaité (%);
• Dose pour un enfant après un an = poids corporel x niveau de facteur souhaité (%) x 0,5.

Les doses recommandées de facteurs VIII/IX varient selon les cas. Tous les FSC sont administrés par voie intraveineuse, par jet-stream.

Au stade initial de l'hémarthrose aiguë, le KFS est administré à raison de 10 UI/kg, et au stade avancé, à raison de 20 UI/kg, avec des administrations répétées toutes les 12 heures. Le taux de facteur souhaité est de 30 à 40 %.

Ponction articulaire

Indications de la ponction articulaire: hémarthrose primaire; syndrome douloureux dû à une hémarthrose massive; hémarthrose récidivante; exacerbation d'une synovite chronique.

Après aspiration sanguine, de l'hydrocortisone (hémisuccinate d'hydrocortisone) 50 à 100 mg est injectée dans la cavité articulaire tous les deux jours et, pour un traitement prolongé, de la bétaméthasone (diprospan).

En présence de signes de synovite chronique au stade aigu et d'hémarthrose récurrente, une série de ponctions 1 à 3 fois par semaine est recommandée jusqu'à ce que l'inflammation soit complètement soulagée dans le cadre d'un traitement hémostatique quotidien (4 à 6 ponctions au total).

En l'absence d'effet suffisant ou d'impossibilité de traitement adéquat, une synovectomie (radio-isotopique, arthroscopique ou ouverte) est indiquée. 1 à 2 jours après la chirurgie, les patients se voient prescrire une physiothérapie et un traitement hémostatique préventif pendant 3 à 6 mois.

Traitement des hémorragies du muscle ilio-psoas

Le KFS est administré à une dose de 30 à 40 UI/kg toutes les 8 à 12 heures pendant 2 à 3 jours, sous réserve de repos au lit et d'une activité physique limitée.

Traitement des saignements de nez

Pour les saignements de nez, le KFS est administré à raison de 10 à 20 UI/kg toutes les 8 à 12 heures avec irrigation simultanée de la muqueuse nasale avec du carbazochrome (adroxone), de la transamine, de l'étamsylate (dicinone), de l'acide aminocaproïque à 5 % et de la thrombine.

Traitement des saignements de la muqueuse buccale

Ces saignements sont prolongés. Un caillot se forme souvent au site de la blessure, empêchant les bords de la plaie de se joindre. Après l'administration du CFS, à raison de 20 à 40 UI/kg toutes les 8 à 12 heures, le caillot doit être retiré et les bords de la plaie doivent être joints. Agents antifibrinolytiques: acide aminocaproïque, transamine. La colle de fibrine et les aliments écrasés refroidis favorisent l'hémostase locale.

Assainissement de la cavité buccale

Avant de traiter une dent cariée, une seule injection intraveineuse de concentrés de facteurs ou, en cas d'hémophilie A, de facteur VIII de coagulation sanguine (cryoprécipité) suffit. L'acide aminocaproïque est prescrit 72 à 96 heures avant et après l'intervention: chez l'enfant, 5 % d'acide aminocaproïque par voie intraveineuse en perfusion à la dose de 100 mg/kg par perfusion; chez l'adulte, jusqu'à 4 à 6 g/jour d'acide aminocaproïque par voie orale en 4 doses. Le traitement hémostatique commence avant l'intervention et se poursuit pendant 2 à 3 jours après. Le médicament est administré à raison de 10 à 15 UI/kg pour l'extraction des incisives et de 20 UI/kg pour l'extraction des grosses molaires. Des antifibrinolytiques locaux et systémiques et de la colle de fibrine sont également utilisés. Une alimentation équilibrée et la consommation de boissons fraîches sont recommandées.

Traitement des saignements rénaux

L'action hémostatique est exercée jusqu'à la disparition de la macrohématurie à la dose de 40 UI/kg par administration. Le taux de facteur souhaité est de 40 %. De plus, un court traitement par prednisolone est prescrit par voie orale à la dose de 1 mg/kg par jour, suivi d'un sevrage rapide.

L'utilisation d'acide aminocaproïque chez les patients présentant des saignements rénaux est contre-indiquée en raison du risque de thrombose glomérulaire rénale.

Saignements gastro-intestinaux

En cas d'hémorragie gastro-intestinale, un examen endoscopique est indiqué pour en déterminer la cause et l'origine. Le taux de facteur souhaité est de 60 à 80 %. L'utilisation active d'inhibiteurs de la fibrinolyse est nécessaire, ainsi que le traitement généralement admis des maladies érosives et ulcéreuses de l'estomac et des intestins.

Les saignements potentiellement mortels, y compris les hémorragies cérébrales, et les interventions chirurgicales lourdes nécessitent l'administration de CFS à raison de 50 à 100 UI/kg 1 à 2 fois par jour jusqu'à l'arrêt des signes hémorragiques, puis un traitement d'entretien à doses plus faibles jusqu'à la cicatrisation. Une perfusion continue de CFS à raison de 2 UI/kg par heure assure un taux constant d'au moins 50 % de la normale. De plus, l'utilisation d'inhibiteurs de la fibrinolyse est indiquée. Par la suite, une action hémostatique est réalisée selon le schéma thérapeutique préventif pendant 6 mois.

En l'absence de SFC, le facteur VIII de coagulation sanguine (cryoprécipité), le FFP et le KNP (contenant le facteur IX) sont utilisés.

L'activité moyenne d'une dose de facteur VIII de coagulation sanguine (cryoprécipité) est de 75 UI. Le médicament maintient le taux de facteur VIII entre 20 et 40 %, ce qui est suffisant pour les interventions chirurgicales. Il est administré lentement, par voie intraveineuse, par jet-stream, à une dose de 30 à 40 unités/kg après 8, 12 ou 24 heures, selon le taux souhaité et le type de saignement. 1 unité/kg de médicament augmente le taux de facteur de 1 %.

S'il est impossible de traiter les patients atteints d'hémophilie B avec un concentré de facteur IX, le KNP est utilisé à raison de 20 à 30 ml/kg par jour en 2 doses jusqu'à stabilisation de l'état, et si cela n'est pas possible, le FFP est utilisé. 1 dose de FFP/KNP contient, en moyenne, 50 à 100 UI de facteur IX. Le FFP/KNP est administré à raison de 1 dose pour 10 kg de poids du patient.

Limites objectives de l’utilisation du facteur VIII de coagulation sanguine (cryoprécipité), du FFP et du KNP:

• non-standardisation et effet hémostatique insignifiant (conduisant à une arthropathie avec limitation des mouvements dès l'enfance, et plus tard à un handicap précoce);
• faible purification des médicaments et manque d'inactivation antivirale (par conséquent, 50 à 60 % des patients atteints d'hémophilie ont des marqueurs positifs pour l'hépatite C, 7 % sont porteurs permanents du virus de l'hépatite B;
• fréquence élevée de réactions allergiques et transfusionnelles;
• le risque de surcharge circulatoire dû à l’introduction de volumes importants de ces agents avec une concentration minimale de facteurs de coagulation;
• immunosuppression;
• faible qualité de vie des patients.

Forme inhibitrice de l'hémophilie

La présence d'inhibiteurs circulants des anticoagulants de la classe des immunoglobulines G chez les patients hémophiles complique l'évolution de la maladie. La fréquence de la forme inhibitrice de l'hémophilie varie de 7 à 12 %, et jusqu'à 35 % dans les cas d'hémophilie très sévère. L'inhibiteur apparaît le plus souvent chez les enfants âgés de 7 à 10 ans, mais peut être détecté à tout âge. L'apparition d'un inhibiteur des facteurs VIII/IX aggrave le pronostic de la maladie: les saignements deviennent abondants, combinés, une arthropathie sévère se développe, entraînant une invalidité précoce. La durée de la circulation de l'inhibiteur varie de quelques mois à plusieurs années. La détermination d'un éventuel inhibiteur est obligatoire pour chaque patient, avant et pendant le traitement, surtout en l'absence d'effet de substitution.

La présence de l'inhibiteur dans le sang est confirmée par le test Bethesda. La valeur mesurée est l'unité Bethesda (BE). Plus la concentration de l'inhibiteur dans le sang est élevée, plus le nombre d'unités Bethesda (ou le titre Bethesda) est élevé. Un titre d'inhibiteur faible est considéré comme inférieur à 10 U/ml, moyen: entre 10 et 50 U/ml, élevé: supérieur à 50 U/ml.

Traitement des patients atteints de formes inhibitrices de l'hémophilie I

L'efficacité du traitement chez les patients présentant de faibles titres d'inhibiteurs est améliorée par l'utilisation de fortes doses de concentrés de facteurs. La dose est choisie de manière empirique pour neutraliser complètement l'inhibiteur, puis la concentration sanguine de facteur VIII est maintenue à un niveau donné pendant la période requise.

En cas d'hémorragie potentiellement mortelle ou lorsqu'une intervention chirurgicale est nécessaire, on utilise généralement du facteur VIII porcin (Hyate-O), des préparations à base de complexe prothrombique activé: complexe coagulant anti-inhibiteur (Feiba Team 4 Immuno) et (Autoplex), eptacog alpha [activé] (NovoSeven). Le facteur de coagulation porcin est utilisé lorsque le titre sanguin d'inhibiteurs est élevé (de 10 à 50 BE et plus). Chez 40 % des patients, un inhibiteur du facteur VIII porcin apparaît après 1 à 2 semaines de traitement. Le traitement est débuté à la dose de 100 UI/kg (2 à 3 fois par jour pendant 5 à 7 jours), qui est augmentée si nécessaire. Une prémédication par hydrocortisone est obligatoire pour prévenir les réactions allergiques et la thrombopénie.

Les concentrés de complexe prothrombique (PCC) et les concentrés de complexe prothrombique activé (aPCC) assurent l'hémostase en contournant les facteurs VIII/IX. Ils contiennent des facteurs VII et X activés, ce qui augmente significativement l'efficacité du traitement. Le complexe coagulant anti-inhibiteur (Feiba Tim 4 Immuno) est administré à une dose de 40 à 50 UI/kg (dose unique maximale: 100 unités/kg) toutes les 8 à 12 heures.

L'eptacog alfa [activé] (NovoSeven) forme un complexe avec le facteur tissulaire et active les facteurs IX ou X. Le médicament est administré toutes les 2 heures. Les doses varient de 50 µg/kg (pour un titre d'inhibiteur inférieur à 10 VE/ml) et 100 µg/kg (pour un titre de 10-50 VE/ml) à 200 µg/kg (pour un titre supérieur à 100 VE/ml). Des antifibrinolytiques sont prescrits en association avec ce médicament, ainsi qu'avec le complexe coagulant anti-inhibiteur (Feiba Team 4 Immuno). Le dépassement des doses du complexe coagulant anti-inhibiteur (Feiba Team 4 Immuno) et d'eptacog alfa [activé] (NovoSeven) entraîne des effets secondaires thrombotiques.

Dans le traitement complexe des formes inhibitrices de l'hémophilie, la plasmaphérèse peut être utilisée. Après élimination de l'inhibiteur, le patient reçoit 10 000 à 15 000 UI de concentré de facteur VIII de coagulation. Différents types d'immunosuppression sont utilisés: corticoïdes, immunosuppresseurs.

Développement de la tolérance immunologique selon le protocole de Bonn

Dans la première période, le facteur VIII de coagulation sanguine est administré à 100 UI/kg et un complexe coagulant anti-inhibiteur (Feiba Tim 4 Immuno) à 40-60 UI/kg 2 fois par jour jusqu'à ce que l'inhibiteur soit réduit à 1 UI/ml.

Au cours de la deuxième période, le facteur VIII de coagulation sanguine est administré à raison de 150 UI/kg, deux fois par jour, jusqu'à disparition complète de l'inhibiteur. Par la suite, la plupart des patients reprennent un traitement prophylactique.

Traitement à haute dose selon le protocole de Malmö

Le traitement est prescrit aux patients présentant un titre d'inhibiteur supérieur à 10 VE/kg. L'absorption extracorporelle des anticorps est réalisée avec administration simultanée de cyclophosphamide (12 à 15 mg/kg par voie intraveineuse les deux premiers jours, puis 2 à 3 mg/kg par voie orale du 3e au 10e jour). La dose initiale de facteur VIII de coagulation est calculée de manière à neutraliser complètement l'inhibiteur restant dans la circulation et à augmenter le taux de facteur VIII de coagulation de plus de 40 %. Ensuite, le facteur VIII de coagulation est réadministré 2 à 3 fois par jour afin de maintenir son taux sanguin entre 30 et 80 %. De plus, immédiatement après la première administration de facteur VIII de coagulation, le patient reçoit une administration intraveineuse d'immunoglobuline G humaine normale à une dose de 2,5 à 5 g le premier jour ou de 0,4 g/kg par jour pendant 5 jours.

Le traitement avec des doses intermédiaires de préparations de facteur VIII implique leur administration quotidienne à une dose de 50 UI/kg.

L'utilisation de faibles doses de facteur VIII de coagulation sanguine implique son administration initiale à forte dose pour neutraliser l'inhibiteur. Le facteur est ensuite administré à raison de 25 UI/kg toutes les 12 heures pendant 1 à 2 semaines, quotidiennement, puis tous les deux jours. Ce protocole est utilisé en cas d'hémorragie potentiellement mortelle et d'intervention chirurgicale.

Complications du traitement de substitution

L'apparition d'un inhibiteur des facteurs déficitaires dans le sang, le développement d'une thrombocytopénie, d'une anémie hémolytique et d'un syndrome rhumatoïde secondaire. Les complications incluent également l'infection par les virus de l'hépatite B et C, le VIH, le parvavirus B19 et le cytomégalovirus.

Recommandations pratiques pour les patients atteints d'hémophilie

• Les patients et les membres de leur famille doivent recevoir des soins médicaux spécialisés dans des centres de traitement de l’hémophilie, où ils sont formés aux techniques d’injection intraveineuse et aux bases de la thérapie de remplacement.
• L'éducation des enfants est normale, la seule différence est que dès la petite enfance, il faut éviter les blessures (mettre des oreillers autour du berceau, ne pas donner de jouets avec des coins pointus, etc.).
• Seuls les sports sans contact, comme la natation, sont autorisés.
• L'hygiène dentaire préventive est effectuée régulièrement.
• Les patients sont vaccinés contre les hépatites virales B et A.
• Les interventions chirurgicales, les extractions dentaires, les vaccinations prophylactiques et les éventuelles injections intramusculaires ne sont réalisées qu'après un traitement de remplacement adéquat.
• Les AINS ne peuvent être utilisés que dans des conditions strictes, uniquement en cas d'arthropathie hémophilique et d'exacerbation d'une synovite chronique. Il est nécessaire d'éviter la prise d'antiplaquettaires et d'anticoagulants.
• Avant les interventions chirurgicales et si le traitement est inefficace, les patients sont dépistés pour la présence d’un inhibiteur des facteurs VIII ou IX.
• Deux fois par an, les patients sont testés pour les marqueurs de l’hépatite virale B et C et du VIH, et un test sanguin biochimique avec des tests de la fonction hépatique est effectué.
• Une fois par an, les patients subissent un examen médical.
• Ils enregistrent un handicap infantile.

Les besoins annuels estimés d'un patient hémophile en facteur de coagulation sanguin déficient sont estimés à 30 000 UI. Il est également possible de calculer les besoins en médicaments antihémophiliques en fonction de la taille de la population: 2 UI de facteur par habitant et par an, ou 8 500 doses de facteur VIII de coagulation sanguine (cryoprécipité) pour 1 million d'habitants et par an.

Complications du traitement hémostatique et prévention de l'hémophilie. Chez les patients atteints d'hémophilie sévère, des perfusions répétées de concentrés de facteur VIII peuvent entraîner la production d'anticorps neutralisants (détectés dans 10 à 20 % des cas), ce qui se traduit par une faible activité du facteur VIII dans le sang, malgré son remplacement par des doses importantes. Des facteurs inhibiteurs similaires peuvent être produits contre le facteur IX de coagulation dans l'hémophilie B sévère.

La présence d'inhibiteurs doit être suspectée chez les patients chez qui le traitement substitutif n'a pas d'effet hémostatique et dont le taux sanguin du facteur administré reste bas. Le titre sanguin de l'inhibiteur est déterminé indirectement en calculant qu'une unité/kg d'inhibiteur neutralise 1 % du facteur de coagulation. Le diagnostic de la forme inhibitrice de l'hémophilie est confirmé en l'absence de raccourcissement du temps de recalcification du plasma du patient, auquel a été ajouté du plasma d'une personne saine.

Pour prévenir les formes inhibitrices de l'hémophilie, différents schémas thérapeutiques sont utilisés: thérapie à haute dose avec des concentrés de facteur VIII en association avec une immunosuppression, utilisation de doses moyennes ou faibles.

Risque d'infection du patient par le virus de l'hépatite B ou le VIH. Les concentrés recombinants monoclonaux purifiés de facteur VIII sont les plus sûrs; le plus dangereux est le cryoprécipité, préparé à partir d'un mélange de plasmas de centaines (jusqu'à 2 000) donneurs. Les symptômes suivants sont typiques du SIDA chez l'enfant: hépatosplénomégalie, adénopathies, perte de poids, fièvre; pneumonie interstitielle inexpliquée; infections bactériennes persistantes (otite, méningite, septicémie); pneumocystose, plus rarement infection à cytomégalovirus, toxoplasmose, candidose; symptômes neurologiques progressifs inexpliqués; thrombocytopénie auto-immune, neutropénie, anémie.

Complications auto-immunes et complexes immuns. Un traitement substitutif prolongé par des antihémophiles à fortes doses peut entraîner le développement d'une polyarthrite rhumatoïde, d'une glomérulonéphrite, d'une amylose et d'autres maladies patho-immunes.

Complications iso-immunes. Le risque d'hémolyse survient lorsque des patients atteints d'hémophilie de groupe sanguin A(II), B(III) ou AB(IV) reçoivent un cryoprécipité obtenu à partir du plasma de centaines de donneurs.

Indications d'hospitalisation urgente: saignement de la cavité buccale (morsure de la langue, déchirure du frein, extraction dentaire); hématomes de la tête, du cou, de la cavité buccale; maux de tête associés à un traumatisme et augmentant avec le temps; gros hématomes du genou et d'autres grosses articulations; suspicion d'hématomes rétropéritonéaux; saignements gastro-intestinaux.

Prévention des saignements chez les patients atteints d'hémophilie: administration en temps opportun d'un traitement hémostatique de remplacement adéquat; prévention des blessures tout en assurant une activité physique suffisante; prévention des maladies infectieuses; administration de médicaments par voie orale ou intraveineuse; les injections intramusculaires sont exclues (les injections sous-cutanées jusqu'à 2 ml sont acceptables); administration de gammaglobuline sous la protection de globuline antihémophile; exclusion de l'acide acétylsalicylique; remplacement par du paracétamol; assainissement dentaire et renforcement des gencives.

Le pronostic de l'hémophilie est défavorable en cas d'hémorragie spinale ou rénale avec blocage des voies urinaires et développement d'une insuffisance rénale aiguë, et discutable en cas d'hémorragie cérébrale.

Portée de la rééducation: un régime alimentaire complet, enrichi en vitamines; un régime avec des restrictions raisonnables sur l'activité physique; la prévention des blessures; l'exemption des cours d'éducation physique et de travail; l'assainissement des foyers d'infection chronique et l'assainissement rapide des dents; l'exclusion des vaccinations et la prise d'acide acétylsalicylique; en cas d'hémarthrose - traitement chirurgical et physiothérapeutique; exercices thérapeutiques, massages et tous types de rééducation matérielle; formation des parents à la technique d'administration intraveineuse d'urgence de médicaments hémostatiques en cas de blessures et d'apparition d'un syndrome hémorragique; cure thermale; optimisation de la qualité de vie, psychothérapie familiale et orientation professionnelle.

Observation ambulatoire. Réalisée conjointement par un hématologue d'un centre spécialisé et un pédiatre local. L'enfant est dispensé de vaccinations et de cours d'éducation physique à l'école en raison du risque de blessure. Parallèlement, l'activité physique est indiquée chez un patient hémophile, car elle augmente le taux de facteur VIII. L'alimentation d'un enfant malade ne diffère pas de celle d'un enfant en bonne santé. Parmi les plantes médicinales, les décoctions d'origan et de bec-de-lièvre (lagochilus) sont indiquées. En cas de rhume, l'aspirine ou l'indométacine ne doivent pas être prescrites (préférer le paracétamol). L'utilisation de ventouses est contre-indiquée, car elle peut provoquer des hémorragies pulmonaires.

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